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第6章 呼吸系统疾病(2)

呼吸系统症状有:干咳无痰或少量黏液痰,继发感染时,可有脓性痰;为痰中带血或单纯咯血,呈鲜红色;部位不定的胸痛。疼痛固定,如随呼吸、咳嗽加重者,是胸膜受累的表现;为慢性进行性呼吸困难,甚至出现紫绀。并发气胸及大量胸腔积液时,可出现急性呼吸困难。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①化疗方法:常规化疗,异烟肼、链霉素对氨基水杨酸钠,联用12~18个月。短程化疗,异烟肼、利福平等联用6~9个月。间歇用药,有规律地每周3次用药。两阶段用药,强化阶段每天用药,1~3个月。巩固阶段,即在强化阶段后每周3次用药。

②化疗初治方案:前2个月强化期用乙胺丁醇,每日075~1克,异烟肼每日03克,利福平每天045~06克,吡嗪酰胺每日15~2克,每日1次;后4个月继续用异烟肼和利福平,每日1次。或全程间歇用药:前2个月乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,每周3次用药;后4个月用利福平和异烟肼,每周3次用药。或用常规化疗方法:强化期1个月用异烟肼、链霉素,巩固期11个月,每周用药2次。

化疗复治方案:前2个月乙胺丁醇、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺每日1次,后6个月异烟肼、利福平每日1次,痰菌仍未转阴者,巩固期延长2个月。

初治方案失败,可采用:前2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇每周3次用药,后6个月异烟肼、利福平、乙胺丁醇每周3次用药。

③对症治疗:毒性症状严重或胸腔积液不能很快吸收时,在有效抗结核治疗同时,加用强的松每日30毫克,分3次服用,症状控制后逐渐减量停药。

咯血严重者可行纤维支气管镜下用肾上腺素海绵压迫,填塞于出血部位。

④手术治疗:适用于大于3厘米的结核球与肺癌鉴别困难者,复治的单侧纤维厚壁空洞,长期内科治疗痰菌未转阴,反复咯血或继发感染,单侧的毁损肺伴支气管扩张者。

(2)中医药治疗。

①肺阴亏损:干咳少痰或痰中带血,色鲜红,潮热盗汗,口干咽燥,胸痛,舌边尖红,脉细或细数。治宜滋阴润肺。

②阴虚火旺:呛咳气急,痰少质黏,咯血鲜红,骨蒸潮热,五心烦热,心烦口渴,胸胁掣痛,形体消瘦,舌红绛、苔黄剥落,脉细数。治宜滋阴降火。

③气阴耗伤:咳嗽无力,气怯声低,痰中带血,色淡红,午后潮热,面色苍白,颧红,舌淡红、苔薄或少苔,脉细数无力。治宜益气养阴。

④阴阳两虚:咳嗽喘息,气短乏力,痰中带血,色暗淡,潮热盗汗,形寒自汗,大肉脱形,舌光红少津或淡胖边有齿痕,脉沉细数而无力。治宜滋阴补阳。

肺炎

肺炎是指肺泡腔和间质组织在内的急性肺实质感染性病变。按病因分类可分为病毒、支原体、立克次体、细菌、真菌等。成人最常见的病因是细菌感染,如肺炎链球菌、厌氧菌、金葡球菌等,而肺炎支原体是年龄较大儿童和青年人的常见感染病因。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。

细菌性肺炎发病之前常有上呼吸道感染症状,起病急骤,通常有高热,体温在数小时内可上升至39~40℃。胸部刺痛,随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽,痰铁锈色或少量脓痰。常伴有恶心、呕吐、周身不适合肌肉酸痛等。

病毒性肺炎起病缓慢,有头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量黏痰等症状。流感病毒肺炎开始为典型的流感症状,12~36小时内,呼吸增快,进行性呼吸困难、紫绀,可发生呼吸衰竭及休克,两肺可闻及湿啰音或哮鸣音。

支原体肺炎的最初症状类似于流感,有周身不适、咽喉疼痛和干咳,随着疾病进展,症状加重,可出现阵发性咳嗽,且咳嗽时有黏液脓性或有血丝的痰液。本病发展缓慢。急性症状一般持续1~2周,随即逐渐恢复。但少数病人严重时可引起成人呼吸窘迫综合征。

真菌性肺炎的症状类似急性肺炎,发热畏寒,咳白色黏液痰,有酵母臭味,亦可呈胶冻状,有时出现咯血、气促等症状。

吸入性肺炎为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道所致。多见于久病卧床的病人。如吸入量大,可引起急性肺损伤或阻塞远端的反复感染。出现急性呼吸困难,呼吸急促及心动过速或发热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。

预防肺炎应搞好个人卫生和环境卫生,保持居室清洁,空气新鲜。冬春季节,年老体弱者应避免去公共场所,以防感染各种时行疾病。对老弱体衰和免疫机能减退如糖尿病、慢性肝病、脾切除者,应注射肺炎免疫疫苗。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①抗感染治疗:抗生素种类的选择应根据药敏试验制定。

肺炎球菌性肺炎:用青霉素G40~80万单位,每日2~4次,肌注;重症患者可用大剂量静滴,疗程一般7~10天,或于体温降至正常后3天停药。亦可选用红霉素每日12克,林可霉素每日12克,头孢唑啉每日4克,交沙霉素每日12克,以上药物分次注射或口服。

葡萄球菌性肺炎:使用苯唑青霉素(新青II)每日6~10克。亦可选用头孢类抗生素,常用为头孢噻吩(先锋霉素I)或头孢孟多2克,静脉注射4~6小时1次,氯林可霉素600毫克静注,每6~8小时1次。

链球菌性肺炎:常用青霉素G50~100万单位静脉注射,每4~6小时1次,亦可选用头孢菌素、红霉素及氯林可霉素。大量胸腔渗液可胸腔穿刺或闭式引流治疗。

克雷白杆菌及其他革兰氏阴性杆菌肺炎:一般选用头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素联合用药,如头孢类可选用头孢噻肟2克,静脉注射,每12小时1次;头孢拉定2克,静脉注射,每12小时1次;头孢曲松1~2克,静脉注射,每12小时1次;氨基甙类可选择庆大霉素或妥布霉素17毫克/千克,静脉注射,每8小时1次;或丁胺卡那霉素5毫克/千克,每8小时1次。

病毒性肺炎:金刚烷胺对治疗及预防甲型流感病毒引起的肺炎有一定效果,成人每日200毫克,分2次口服,儿童一般剂量为每日4毫克/千克,每日2次或3次口服。对有单纯疱疹、带状疱疹或水痘的肺部感染者,一般主张用无环鸟苷,成人5毫克/千克,每8小时1次,儿童250毫克/米2体表面积。金刚烷乙胺副作用较少。白细胞干扰素也有一定的疗效。

支原体肺炎:常用药物是红霉素,成人500毫克口服,每6小时1次;8岁以下儿童每日30~50毫克/千克。亦可选用罗红霉素。

真菌性肺炎:可选择二性霉素B、米康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等药物治疗。

(2)对症治疗:高热时给予物理降温,气急或发绀时以鼻导管给氧。患者应卧床休息,增加饮水,进食易消化的食物或半流质饮食。

痰稠不易咳出时,可服氯化铵03~06克或必嗽平8~16毫克,每日3次;干咳无痰者可用复方甘草片3片,或咳必清25毫克,每日3次,口服。

(2)中医药治疗。

①风热犯肺:发热,恶寒,头痛,全身疼痛,咳嗽,无汗或少汗,口干咽痛,舌红苔薄黄,脉浮数。治宜疏风清热、宣肺止咳。

中成药:羚羊清肺丸。

②邪热壅肺:高热,咳嗽,咳痰色黄,气急,胸痛,咽干口渴,汗出,便秘尿赤,舌红苔黄,脉滑数。治宜清热解毒、宣肺止咳。

中成药:双黄连口服液,清开灵口服液。

③热入营血:高热咳嗽,烦躁不安,神昏谵语,面青肢冷,舌红绛、苔黄或少苔,脉细数。治宜清营透热开窍。

中成药:安宫牛黄丸,紫雪散。

④余邪留恋:气阴两伤、余热不退或午后潮热,干咳少痰,口咽干渴,神疲乏力,自汗盗汗,舌干红少苔,脉细微数。治宜甘寒生津,滋养肺胃。

中成药:养阴清肺膏,升脉口服液。

肺栓塞

肺栓塞是由于栓子进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的为栓子血栓;其余少见的栓子为新生物细胞、脂肪滴、气泡等。临床分急性和慢性肺栓塞两种,如受阻部位发生出血性实变称为肺梗塞。大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。形成栓子的病因有血栓形成、心脏病、肿瘤、妊娠和分娩期、长骨骨折、寄生虫及异物栓塞。

肺栓塞患者表现为呼吸困难和胸痛,突然发生者提示肺梗塞,慢性肺梗塞可有咯血,病重者可迅速出现紫绀、心慌、血压下降和晕厥。常见体征为呼吸困难、紫绀、湿啰音或哮鸣音,肺血管杂音,心动过速,P2亢进,休克及急性肺心病体征。

本病应注意与胸膜炎、气胸、急性心肌梗塞等鉴别。

本病的治疗分西医药治疗和中医药治疗。

(1)西医药治疗。

①一般治疗:吸氧、抗休克、解痉平喘,抗感染治疗。心力衰竭时给予快速的洋地黄制剂,心律失常给予抗心律失常药物,呼吸衰竭者气管插管或气管切开连通人工呼吸机。

②抗凝及溶栓治疗:

抗凝:肝素5000单位入5%葡萄糖液100毫升中静滴,4小时1次。东菱克栓酸或速避宁亦可选用。口服药有抵克力得、华法林。

溶栓治疗:链激酶50万单位加入5%葡萄糖液100毫升中,30分钟内静脉滴毕,此后每小时10万单位持续滴注24小时,或尿激酶20万单位24小时内滴毕或每日2万单位,连用10~20日。

③手术治疗:适用于溶栓或血管加压素治疗仍持续休克者。

(2)中医药治疗。

①气滞血淤:胸闷喘促,胸痛,心悸,舌质紫暗,脉涩或结代。治宜活血化淤、开胸理气。

方药:桃仁、红花、当归、柴胡、枳壳、广郁金、桔梗各10克,赤白芍、生地、牛膝各15克,生甘草6克。中成药:血府逐淤口服液。

②痰淤阻肺:咳嗽,咯痰,胸闷,喘息,胸痛,舌淡苔白腻,脉弦。治宜化痰活血、止咳定喘。

方药:陈皮、桔梗、郁金、柴胡、紫菀、款冬花、半夏、茯苓、炙苏子、白芥子各10克,生甘草6克,莱菔子、丹参各30克。中成药:活血通脉片,二毋宁漱丸。

③气阴两虚:胸闷胸痛,咳嗽,痰少带血,心悸气短,自汗乏力,烦热口干,舌淡红少苔,脉细数。治宜益气养阴、润肺止咳。

方药:百合、丹参各30克,花粉、麦冬、生地、熟地、太子参、赤芍、白芍各15克,桔梗、百部、紫菀、杏仁各10克。中成药:生脉饮口服液。

④阳气暴脱:呼吸短促,面灰唇紫,汗多肢冷,心慌心烦,气短乏力,舌淡胖苔滑,脉微欲绝。治宜回阳救逆。

方药:红参、熟附子、五味子各10克,麦冬30克,生黄芪60克。煎服。中成药:参麦注射液。

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