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第4章 一般内科病症(3)

中枢神经性病变包括脑部病变和中毒。脑炎、脑膜炎、脑溢血、脑血栓形成、脑瘤、中暑等引起的顽固性呃逆,常表示病变累及延髓呼吸中枢,预后严重。引起呃逆的中毒有尿毒症、肝性脑病前期、酒精中毒,严重感染伴显著毒血症者,如败血症、伤寒等。

周围神经性病变包括胃肠道、腹膜、胸膜、膈肌等器官的病变,可刺激迷走神经和膈神经而致呃逆。膈下病变如膈下脓肿、急性胃扩张、弥漫性腹膜炎以及各种原因所致的胃肠胀气;膈上病变如纵隔肿瘤、食管肿瘤、食管裂孔疝、食管贲门失驰缓症等。

偶发性呃逆大多不需治疗而能自行停止。持续性呃逆往往使病人感到不适,妨碍休息。除针对病因治疗外,也应加以对症处理。针刺和耳针是解除呃逆的简便而有效的方法。中药丁香柿蒂汤也常能奏效。安定及氯丙嗪肌肉注射,或选用氯仿水、复方碘溶液口服。将纸袋套于病人口鼻部,让病人重复呼吸纸袋中的气体,利用自己呼出的二氧化碳气,刺激呼吸中枢也可控制呃逆。如呃逆由胃肠充气所致者,可限制豆类、奶类等易发酵产气的食物。必要时可插置胃或十二指肠管,吸出积气和胃肠道内容物,进行减压。在由胃肠道麻痹引起的胃肠充气时,可肌注新斯的明,以刺激胃肠蠕动而促进气体的呼吸和排出;但在机械性肠梗阻时,则不宜使用。

呕吐

呕吐是将食物及痰涎等胃内容物经口腔排出体外的一种病症。呕吐是机体的保护性反应,而频繁剧烈的呕吐可引起水、电解质紊乱及营养障碍。呕吐常见于西医学中的神经性呕吐、胆囊炎、胰腺炎、肾炎、幽门痉挛或梗阻以及某些急性传染病等。

中医学认为,呕吐乃胃失和降、气逆于上而致发,并有实证与虚证之分。实证多由外邪、饮食所伤,虚证多为脾胃功能减退所致。而二者又相互夹杂,实中有虚,虚中有实,故临床多运用扶正祛邪的方法以期达到治疗目的。

(1)实证。

①外邪犯胃:突然恶心呕吐,并可伴有恶寒发热、头身疼痛,或兼有脘腹胀闷、肠鸣腹泻、舌苔薄腻或白腻、脉浮滑。

②饮食停滞:呕吐泛酸,脘腹胀满、食后加重、吐后则轻,厌食肠鸣,舌苔厚腻,脉濡滑。

③肝气犯胃:呕吐吞酸,郁怒而发,嗳气频繁,胸胁胀痛,口苦咽干,舌边红苔薄腻,脉弦滑。

④痰浊中阻:呕吐痰涎,脘闷纳呆,眩晕心悸,口干不欲饮,身体困重,大便不爽,苔白滑或白腻,脉濡缓或弦滑。

(2)虚证。

①脾胃虚寒:稍感凉即呕吐,四肢困重,脘腹冷痛,面色苍白,神疲乏力,喜热喜按,大便溏薄,舌质淡苔白,脉濡弱。

②胃阴不足:呕吐反复发作,饥不欲食,口燥咽干,舌红少津或嫩红苔,脉细数。

呕吐病人应安静休息,消除恐惧心理。呕吐时,亲属应轻拍病人的背部,以免把呕吐物咽下,吐后应用温开水漱口。呕吐后病人不能立即进食。

食滞伤胃所致呕吐者,应使其胃中所停滞的宿食全部吐出,不宜单纯止呕。痰饮内阻及脾胃虚寒所致呕吐者,要忌食生冷油腻食品;肝气犯胃及胃阴不足所致呕吐者,应忌食烟、酒、葱、蒜、辣椒等辛辣刺激性食品。

呕吐日久或量多引起脱水时表现为口干舌燥、皮肤干燥弹性差、眼窝下陷等,胃阴虚者尤易发生此种情况,应注意遵医嘱补充体液。

腹泻

腹泻又称泄泻,是指排便次数增多,粪便稀薄或伴有黏液、脓血、未消化食物等。有急性腹泻与慢性腹泻之分。

起病急,病程在2个月以内者称为急性腹泻,常由急性肠道传染病、食物中毒、胃肠功能紊乱及饮食不当所致。起病缓慢,常反复发作,病程超过2个月者称为慢性腹泻,常由胃部疾病如慢性萎缩性胃炎致胃酸缺乏、慢性肠道感染、慢性肠道疾病、肝与胆及胰腺病变、内分泌及代谢性疾病、神经功能紊乱等引起。腹泻严重者可造成胃肠分泌液的大量丢失,产生水与电解质平衡的紊乱以及营养物质的缺乏所带来的各种后果。

中医学认为,腹泻是由于脾胃功能障碍、脾虚湿盛、传导失常而致的一种常见疾患。可根据感受外邪、饮食所伤、脾胃虚弱、肾阳虚等不同病因辨证施治。

腹泻的诊断步骤首先依靠病情、粪便次数、性状、伴发的症状等。粪便显微镜下常规化验是基本的,粪便培养对肠道感染性疾病是必须的。对其他病因的诊断要依靠纤维结肠镜及X线钡剂灌肠。

腹泻的处理,一是针对病因治疗,由细菌性引起的用抗生素,选择革兰阴性抗生素为宜,常用的有氟哌酸。如是炎症性肠病可用免疫抑制剂,但要在医师指导下选用。发现肠道肿瘤应予手术治疗。如脱水明显可适当静脉滴注生理盐水纠正水电解质紊乱。如腹泻次数多可对症处理,少量用收敛剂。肠激惹综合征可用调节肠道微生态的药物如培菲康等,可调整肠道内分泌及功能而改善腹泻症状。慢性痢疾也可肛直肠局部用药,常用中草药灌肠,如蚂蚁草、红藤、马齿苋、地丁草、穿心莲等。

失眠

失眠是临床上常见的症状,是指睡眠时间不足,或入睡困难、睡得不深、不熟、易醒等表现。造成失眠的原因很多,常见的因素有:心理生理因素、抑郁症、感染、中毒及药物因素、酗酒及睡眠环境不良等。本症患者因夜眠不足,造成白天精神萎靡,注意力不集中,胃纳不佳,一些人同时兼有耳鸣、健忘、手颤、头重脚轻、烦躁易怒等症状。经常失眠,又容易引起心理失衡,加重了患者的心理负担。

中医学称失眠为“不寐”、“不得眠”等,认为其成因很多,有“胃不和则卧不安”、“虚劳虚烦不得眠”等说法,本病与心、肝、脾、肾功能失调及阴血不足密切相关。神经衰弱者多见此症。

失眠患者应定时休息,入睡前避免兴奋和紧张的脑力活动,不喝浓茶、咖啡,避免饮酒。尽量改善睡眠环境条件,学会自我入睡和松弛训练。

医生应向患者解释失眠的原因以消除其疑虑,并给其发泄机会。由躯体疾病等伴发者应积极治疗原发病。

水肿

机体组织间隙有过多的液体潴留,称为水肿,可分为全身性水肿和局限性水肿。

全身性水肿,心脏性见于心力衰竭、缩窄性心肌炎;肾脏性见于急、慢性肾炎;肝脏性见于肝硬化、肝坏死;营养性见于高度贫血、癌症晚期;内分泌性见于甲状腺功能减退、皮质醇增多症;药物性见于长期应用皮质激素。

局限性水肿,局部炎症性见于痈、疖、蜂窝组织炎;静脉阻塞性见于血栓性静脉炎或静脉血栓形成、妊娠或癌肿压迫静脉;淋巴回流受阻性见于淋巴管炎、丝虫病;变态反应性见于血管神经性水肿;物理性见于烧伤、冻疮。

诊断与鉴别水肿,首先要注意水肿出现的部位。一侧个肢体或局限性浮肿多为静脉或淋巴管阻塞。低蛋白血症多为全身性水肿。清晨眼睑或颜面浮肿多为肾性。水肿初发于低垂部位者多为心源性水肿。

其次要注意水肿的伴随症状及体征。水肿杂音及颈静脉怒张者多为心源性水肿。水肿伴有血尿、少尿、头晕、高血压者多为肾性水肿。水肿伴有恶心呕吐、腹胀、腹水、脾大或黄疸者多为肝原性水肿。水肿伴有代谢率降低的表现及非凹陷性水肿者,多见于甲状腺功能减退症。局限性水肿伴局部发紫者多为静脉阻塞。为明确诊断,可作尿常规、血浆白蛋白检查。

水肿是一种体征,对症处理可采用利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、呋塞米(速尿)等,但需注意钾离子丢失,中草药中车前子、白茅根、玉米须、冬瓜皮、葫芦瓢、马鞭草、河白草等亦有一定的利尿退水肿功效。饮食宜淡盐,水分较少摄入。全身性水肿大多数由疾病引起,故必须针对病因治疗。

肝肿大

正常肝脏的上缘位于右锁骨中线第五肋间,其下缘隐藏在右肋缘后。肝脏的位置亦可因年龄、性别、体型、劳动方式以及妊娠和肺气肿等因素而异。因此,在右肋缘下扪及肝脏,并不一定表示肝肿大或有肝脏疾病。如在平静呼吸时,于右肋缘下15厘米处扪及肝脏,则表示肝右叶肿大。正常肝脏在剑突下常可扪及。

肝肿大的常见原因有:感染,如病毒性肝炎、阿米巴肝脓肿和细菌性肝脓肿、血吸虫病、华枝睾吸虫病、包虫病、败血症和疟疾等;各种类型的肝硬化(后期常缩小);肿瘤,如原发性或转移性肝癌、淋巴瘤、白血病等;肝淤血,如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等;胆汁淤积,如各种原因所致的胆总管梗阻或肝内胆汁淤积等;中毒性损害,如砷、酒精、氯丙嗪、氯仿、四氯化碳和某些农药中毒,以及长期服用某些避孕药等;其他,如结缔组织病、营养代谢障碍性疾病(如糖尿病、肝豆状核变性)等。

肝肿大的病因诊断较为复杂,必须将下列诸因素综合起来考虑:

病史方面,如有长期大量饮酒史者,有可能得酒精性肝硬化;有输液、输血和输入血制品史者,有可能感染乙型肝炎;在血吸虫病流行地区,感染血吸虫病的机会较多;在牧区则应考虑有无感染包虫病的可能;有食生鱼或鱼粥史者,应考虑有可能感染华枝睾吸虫病。此外,有否与病毒性肝炎病人的接触史、有否服用和接触损伤肝脏的药物和毒物史,均应考虑。发病年龄对肝肿大的病因诊断也甚为重要。因为感染性疾病以青、少年为多见;肝硬化以中年人为多;肝癌则以中年以上者较易发生。

症状方面,肝区疼痛表示具有痛觉的肝包膜因肝脏迅速增大而受夸张,或被肿瘤、炎症累及所致。肝硬化和营养代谢障碍一般无肝痛。肝淤血或病毒性肝炎常有隐痛或胀痛。肝脓肿和原发性肝癌常有较剧烈的肝痛。发热多表示感染。化脓性病变多为持续性高热。短期发热,继而出现黄疸,最可能是急性病毒性肝炎。肝癌病例常无发热,但由原发性肝癌引起的持久的、不规则发热,也不少见。黄疸多出现在急性病毒性肝炎的早期,一般约3周左右消退;肝肿瘤所致者则常在晚期出现,并呈进行性加深。食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力等症状,在严重的病毒性肝炎、肝脓肿、肝癌和肝硬化晚期最为显著。

体征方面,急性感染病例常呈急性病容,而消瘦不明显。癌肿和肝硬化晚期病例,往往明显消瘦或呈恶病质。蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、皮肤黏膜出血倾向等,均可提示为肝硬化。有颈静脉怒张、心脏增大、全身性水肿等充血性心力衰竭体征者,提示为肝淤血。肝脏肿大的程度,在病毒性肝炎轻度肿大,而原发性肝癌则可高度肿大。肝脏的质地,在急性肝炎时柔软;肝硬化时中等坚硬;原发性肝癌则可高度坚硬。肝脏的表面形态,在急性肝炎时平滑;坏死后性肝硬化时可有大小不等的结节;血吸虫病性肝硬化时,肝脏可呈分叶状;原发性肝癌时,肝脏可有结节和大块隆起;在包虫病时,肝脏表面平滑隆起,并可能有波动地震颤。肝硬化通常无压痛;急性肝炎和肝淤血时,肝脏可有轻度压痛,而在肝脓肿时,则有显著压痛。

实验室检查时,血液白细胞计数在肝脓肿时显著增高,而在病毒性肝炎大多正常或偏低;肝硬化伴脾功能亢进时则显著降低。血清胆红素增高或尿胆红素试验阳性,提示有胆汁淤积或肝细胞的炎症和坏死,如急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化活动等。锌浊度增高和球蛋白以及Y球蛋白的增高,多提示为慢性肝病或免疫功能紊乱有关的肝病,如慢性活动性肝炎、肝硬化和结缔组织病等。血清碱性磷酸酶增高,提示胆汁淤积、原发性肝癌或阿米巴肝脓肿可能。甲胎蛋白及Y—谷氨酰胺转肽酶活力的增高,则原发性肝癌和活动性肝病的可能最大。HB2Ag阳性提示肝肿大与乙型病毒肝炎有关。粪便检查如发现血吸虫卵、华枝睾吸虫卵或溶组织阿米巴,分别提示血吸虫病性、华枝睾吸虫病性或阿米巴性肝肿大的可能。胸部X线透视显示右膈面局限性隆起、运动受限制,提示位于肝右叶上部的原发性肝癌、阿米巴肝脓肿、肝包虫病或肝脏血管瘤可能。此外,肝脏的超声波检查、放射性核素扫描、腹腔镜检查、肝穿刺活组织检查和肝动脉造影,对确诊肝肿大的病因,均有重要价值。

对肝炎、肝硬化早期、药物性肝病、酒精性肝病的病人,日常生活中应忌酒,尽量少服对肝脏有刺激性的药物,如镇静药、麻醉药、抗生素、抗结核药等。此外尚应注意休息,多吃营养丰富、易消化的食物。保肝药可选用肌苷、维生素B、C、D、E等药物,千万不能乱服保肝药。

中暑

中暑,俗称发痧,是炎夏易发的疾病。轻者头昏脑涨、心慌、恶心、呕吐,重者突然昏倒、脸色青紫、出冷汗、脉快而弱、呼吸急促甚至停止。

中暑是由于较长时间在日光下曝晒或在高温、闷热的环境下引起的。预防中暑的办法是注意合理安排时间,早出工,晚收工,中午多休息,不要长时间在太阳下曝晒,不要在闷热的环境下工作、学习。野外工作时,最好穿浅色或白色的衣服,戴草帽,劳动一段时间后到树荫或凉棚下适当休息一会儿。注意多喝清凉饮料、凉盐开水、绿豆汤等,或者服些人丹、十滴水,也能起到预防作用。

发现中暑者,应尽快把病人抬到荫凉的地方,解开衣扣和裤带,把上身稍垫高,然后用温水敷头部及擦全身,或用酒精遍擦全身。同时给病人扇凉,按摩四肢及皮肤,促进血液循环,增加散热能力。也可针刺人中、曲池等穴位。重患者应尽快送医院。

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