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第8章 血脂异常的主要检查项目(2)

受检者在有一定斜度和转速的活动平板上行走,运动量可由改变平板转速和坡度而逐渐增加,分为1至7级,每级运动时间3分钟。仪器根据受检者选择的运动方案,自动分级依次递增平板速度及速度以调节负荷量,直到受检者心率达到预期亚极量负荷。根据运动前、运动中及运动后多次进行的心电图记录,逐次分析作出判断。

2踏车运动试验

踏车运动试验是在可调节运动量的固定自行车上,用脚蹬车。踏车运动试验让患者在装有功率计的踏车上作踏车运动,以速度和阻力调节负荷大小,负荷量分级依次递增,也分为1至7级,每级运动3分钟。可以根据运动前、运动中及运动后多次进行的心电图记录,逐次分析作出判断。

这两种方法的主要优点是根据受检者个人情况,达到各自的目标心率,符合运动试验的原理和要求,结果比较可靠。

做运动心电图前应记录受检者卧位和立位同步12导联心电图并测量血压作为对照。运动中通过监视器对心率、心律及ST-T改变进行监测,并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后,使预期最大心率保持1~2分钟再终止运动。运动终止后,每2分钟记录1次心电图,一般至少观察6分钟。如果6分钟后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形,应继续观察至恢复。

此外,做运动心电图前必须了解一些指标(图像及数据变化情况)。ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm,且至少持续2分钟以上。这种情况出现越早,ST段(是指由QRS波群结束到T波开始的平线,反映心室各部均在兴奋而各部处于去极化状态,故无电位差。)压低越重,则冠状动脉病变越重。如ST段明显抬高,是心肌缺血的表现;R波振幅增高,多认为与冠状动脉病变有关。U波倒置是冠脉病变的诊断标准,其特异性较ST段压低更高。当血压下降为强阳性指标。运动时出现心绞痛及(或)心电图ST-T异常,而收缩压下降≥1.3千帕(10毫米汞柱)者,提示有多支冠状动脉病变。除运动员、病窦综合征或服β-阻滞剂者,运动后心率<120次/分为阳性,常提示为多支血管病变及左室功能低下,患者发生猝死的危险性增加。

应当注意的是,患有急性心肌梗死,急性心绞痛、心力衰竭、先天性心脏病、严重高血压、急性心包炎或心肌炎、严重残疾不能运动的患者,都不宜进行运动心电图检查。可检测的患者在进行运动心电图时,应坚持运动达到适宜的试验终点,即患者心率达到目标心率=190-年龄。但在运动过程中,如出现典型的心绞痛、心电图出现缺血型ST段下降≥0.2V或呼吸困难等情况时,应立即停止做运动。

经颅多普勒

颅多普勒超声仪(TCD),能穿透颅骨较薄处及自然孔道,获取颅底主要动脉的多普勒回声信号。它可探测到颅内脑底动脉环上及颅外各血管及其分支,并测定各支血管的各个节段,对每支血管可进行跟踪检测,进而提供较为广泛的动态血流动力学资料,并及时发现脑血管上因血脂异常造成的细微的病变。

到目前为止,经颅多普勒用于血脂异常检查主要体现在以下几个方面:

(1)脑动脉硬化,明确判断脑动脉硬化的部位及严重程度。

(2)脑供血不足,判断脑供血不足的部位(血管)及其程度。

(3)脑动脉狭窄,判断脑动脉狭窄的部位(血管、节段)及其程度。

(4)脑血管痉挛,判断其部位(血管)及其程度。

(5)脑血管意外的诊断与鉴别诊断,确定脑血管意外的部位(血管)及其程度。对缺血性脑卒中可了解侧支循环开放情况,以便判断预后。

(6)头痛,诊断头痛病因包括神经血管性头痛及其类型引起的症状性头痛。

(7)头晕、眩晕,确定头晕、眩晕的病因包括功能性眩晕、椎基底动脉缺血性眩晕等。

(8)对脑血管功能状态进行评价,包括病理状态下选择脑血管手术时机等。

腹部彩超

腹部彩超是针对腹部进行的彩色超声显影技术。主要对腹部各器官的形态进行查看,早期发现器官病变。

对于血脂异常来说,腹部彩超检查的器官主要有肝、胆、胰、脾、双肾,看其结构及形态是否正常,是否出现脂肪肝现象。

进行腹部彩超时,应当注意:有的项目需要憋尿(膀胱充分充盈),有的项目需要空腹,请与医生沟通后确定需要检查的项目。

(1)一般来说,做肝、胆、胰、脾、双肾的彩超检查时需要空腹,检查前一天饮食要清淡,不要饮酒。

(2)女性做下腹彩超检查前,腔外彩超检查需保留膀胱尿液,可在检查前2小时饮开水1000毫升左右,检查前2~4小时不要小便;腔内彩超检查需要把膀胱尿液排空。男性检查只需要膀胱内有一点尿液即可。

眼底检查、眼底血管荧光造影

高脂血症会发生特征性眼底改变,通过观察眼底的细微变化,可从中发现脑动脉硬化的迹象,从而为全身疾病提供诊断和治疗的重要依据。

1眼底检查

(1)视网膜动脉痉挛期:见于高血脂的初期,表现为视网膜动脉普遍性或局限性狭窄弯曲,动静脉比例失常,由正常的2:3变为1:2或1:3,动脉变直,分支角度变锐;动静脉交叉后之小静脉曲张,尤以黄斑部周围小血管可呈典型的螺旋形弯曲。

(2)视网膜动脉硬化期:主要表现动脉变细,反光增强。

(3)视网膜病变期:包括出血、软性渗出物、硬性渗出物、黄斑部星状图谱,并可能伴有视网膜病变加视乳头水肿、静脉怒张、动脉显着变细。

2眼底血管荧光造影

在高血脂性视网膜病变早期,可见视网膜动脉及毛细血管狭窄,严重时视网膜出现棉絮状白斑围绕毛细血管缺血区,可见扩张纡曲的毛细血管及微血管瘤,毛细血管渗漏及硬性渗出,视乳头水肿和视乳头周围毛细血管扩张,荧光渗漏,也可有微血管瘤;脉络膜血管显影不规则、血管充盈延缓,有许多大小不等的玻璃疣。

在进行眼底检查前,如果患者患高脂血症还兼有糖尿病,并已经诊断或者怀疑患有青光眼,散瞳前一定要告诉医生,在医生指导下做散瞳检查。如果经常出现不明原因的头痛、恶心、呕吐、视力下降时,最好先检查眼压,排除青光眼,再进行散瞳检查。

心肌酶检查

心肌酶检查主要是针对冠心病等心脑血管疾病,下面对心肌酶检查化验单项目进行分析。

检查项目正常值临床意义

天冬氨酸氨基

转移酶(AST)

0~40U/L

AST在心肌细胞内含量较多,心肌梗死时血清中AST活力增高,在发病后6~12小时内显着增高,在48小时达到高峰,约在3~5天

恢复正常

血清中AST也可来源于肝细胞,各种肝病可引起血清中AST的升高,有时可达到1200单位,中毒性肝炎还可更高此外,肌炎、肾炎、胸膜炎、肺炎等也可引起

血清AST的轻度增高

乳酸脱氢酶

(LDH或LD)

211~423U/L

在急性心肌梗死发作后12~24小时开始增高,48~72小时达高峰,升高持续6~10天,常在发病后8~14天才恢复至正常水平心肌酶检验项目分析

α-羟丁酸脱氢

酶(α-HBD)

72~82U/L

心肌梗死患者血清α-HBD增高,LD/α-HBD之比值减低。活动性风湿性心肌炎、急性病毒性心肌炎、溶血性贫血等亦增高

肌酸激酶同工酶

(CK-MB)

16~25U/L

CK-MB在心肌梗死后4~6小时开始增高,12~24小时内达高峰,比AST升高为早,是诊断心肌梗死的灵敏指标之一心肌梗死以外可使CK-MB升高的疾病包括:肌营养不良、多发性肌炎、混合型结缔组织病、洛杉矶疹热和少数心绞痛病例

乳酸脱氢酶同工

LD1(18%~33%),LD2(28%~44%),LD3(18%~30%),LD4(6%~16%),LD5(2%~13%)急性心肌梗死患者LDH1明显增高

肌酸激酶(CK或CKP)

25~200U/L

CK主要存在于骨骼肌与心肌,在脑组织也有存在。各种类型进行性肌萎缩时,血清CK活性均增高。急性心肌梗死后2~4小时就开始增高,可高达正常上限的10~12倍

检查项目正常值临床意义

温馨提示:

心肌酶谱正常参考值多为成人标准,小儿的正常参考值要高于成人,绝大多数儿童的心肌酶谱是正常参考值的2~3倍;由于影响心肌酶谱的因素较多,采用测定心肌肌钙蛋白来辅助诊断心肌炎。

(续表)

空腹血糖检查

空腹血糖(GLU)是指在隔夜空腹(至少8~10小时未进任何食物,饮水除外)后,早餐前所检测的血糖值,为糖尿病最常用的检测指标,也是筛选高脂血症患者有无糖尿病的测定。

测空腹血糖最好在清晨6:00~8:00取血,采血前不用降糖药、不吃早餐、不运动。空腹血糖的参考值为:

(1)具有典型症状,空腹血糖7.0毫摩尔/升或餐后血糖≥11.1毫摩尔/升。

(2)没有典型症状,仅空腹血糖7.0毫摩尔/升或餐后血糖11.1毫摩尔/升应再重复一次,仍达以上值者,可以确诊为糖尿病。

(3)没有典型症状,仅空腹血糖7.0毫摩尔/升或餐后血糖11.1毫摩尔/升,糖耐量实验2小时血糖11.1毫摩尔/升者可以确诊为糖尿病。

(4)如糖耐量2小时血糖7.8~11.1毫摩尔/升之间,为糖耐量低减;如空腹血糖6.1~7.0毫摩尔/升为空腹血糖受损,均不诊断为糖尿病。

如果出现空腹高血糖情况,有可能是以下三种因素引起的:

(1)晚间口服降糖药、胰岛素用量不足或进食过多,造成睡前血糖高于空腹或和空腹血糖数值相近。

(2)正常人在夜间12:00以后,生长激素和皮质醇的生成增加,这种激素能够升高血糖。不过由于每个人在不同阶段产生的生长激素多少不同,故黎明现象不是每个人都会发生。可在夜间12:00和早7:00各测1次血糖,早7:00血糖高于夜间12:00达1.0毫摩尔/升以上者可诊断。

(3)苏木杰反应:常发生在夜间,是由于用胰岛素过量后引起低血糖,机体为了调整血糖,便产生了大量升糖激素,使血糖升高。苏木杰反应的特点是凌晨3:00左右血糖低于3.9毫摩尔/升。

餐后血脂检查

一直以来,临床及科研多集中观察空腹血脂水平的变化,而忽略人体在24小时中的绝大多数时间处于餐后血脂动态变化之中。据研究表明,餐后高血脂代谢紊乱是动脉粥样硬化发生、发展的重要因素,应纳入血脂异常检查的范围内。

首先要介绍的是餐后状态及餐后高血脂。餐后状态是指从进食到血中葡萄糖、氨基酸和甘油三酯等营养物质恢复到餐前水平这一段时间的生理、病理变化。正常情况下,餐后代谢状态仅持续餐后1小时左右。如果高脂肪餐后4小时血清甘油三酯>2毫摩尔/升,就可以确定为增高。

在这里,要特别提出一个概念——高脂肪餐,据最新研究显示,总热量为800千卡(kcal),脂肪、蛋白质、碳水化合物提供的能量分别为56%,14%,30%,就可以称之为高脂肪餐。高脂肪餐负荷试验的总热量和脂肪含量越高,餐后高TG血症(血中脂肪物质如胆固醇、甘油三酯及脂蛋白代谢异常的疾病群)就越显着,持续时间越长。

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