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第2章 一般内科病症(1)

发热

正常人的体温是比较恒定的,保持在37℃上下的范围内(口温362~372℃),不因外界温度的差异而有所改变。由于进食、活动等所致的代谢变化影响,一日内的体温有一定幅度的波动,一般不超过1~12℃。

当口温高于373℃或肛温高于376℃,或一日间的体温变动超出12℃时,即可认为有发热可能,此时应重复测量体温,以明确是否有发热。低热(38℃以下的发热)的诊断更不能根据一次体温测量的结果,需作长期观察。

测体温的操作方法必须正确。测温前应休息10分钟,至少半小时内未作剧烈运动。测口温时,半小时内不能进食或饮水,口唇应紧闭,测温时间为3分钟。测腋温时先擦干腋窝,时间不得少于6~7分钟。测肛温时采取屈膝卧位,测温时间3分钟。肛温较口温高03~05℃,口温比腋温高02~04℃。

汞温度计为常规使用的体温计,电子和化学药品温度计价格较贵,两者适用于不能合作的病人和儿童。应用液晶测量前额皮肤温度的结果不可靠。

发热性疾病一般可分为两大类:感染性疾病和非感染性疾病。细菌、立克次体、支原体、衣原体、病毒、真菌(霉菌)、螺旋体、原虫(如疟原虫)、蠕虫(如血吸虫)等病原体侵入人体后,由于病原体本身、病原体的毒素或代谢产物,以及病原体与人体的相互作用所产生的病变皆可引起发热。感染所致的发热最为常见,也可见于非感染性疾病,包括血液疾病(如白血病)、恶性肿瘤(如肝癌)等。甲状腺功能亢进、抽筋、癫痫等疾病持续发作,可使身体产生热量增加而导致发热。广泛的皮肤病或皮肤疤痕以及心脏病伴有心力衰竭时,可使身体散热发生障碍,体温上升。脑部的体温调节中枢直接受到损害时,也可出现发热,而且一般多为高热。此种情况可见于中暑、中风(脑溢血)、颅骨骨折和体温调节中枢附近的肿瘤等疾病。由植物神经功能紊乱所致的低热也属于非感染性发热。

发热有高热(39℃以上)和低热(38℃以下)之分。高热主要见于各种急性传染病,如肺炎、败血症等。引起低热的原因很多,如慢性肝炎、结核病、风湿病或其他结缔组织病、慢性肾盂肾炎、慢性盆腔炎、副鼻窦炎等。由植物神经紊乱所致的功能性低热是长期低热常见的病因,多发生于女性,除低热外尚伴有乏力、头晕、心跳、气短、多梦、失眠等神经衰弱症状。低热可于每年夏季出现,也可终年持续,而于夏季加剧。热度一般在下午较高,劳累后更为明显,休息后则可降低或消失。低热连续数年,但病人一般情况较好也是功能性低热的特征之一。

发热的类型有以下几种:稽留热。体温常在39℃以上,每日波动范围不超过l℃。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等;弛张热。体温在39℃以上,但每日波动甚大,体温可降至常温以下,亦称消耗热或败血症热。见于败血症、脓毒血症、脓肿等;间歇热。发热期与无热期交替出现。见于疟疾、淋巴瘤等;回归热。高热骤起,持续数日后骤然退去,间隔无热数日,高热又出现,可反复数次。见于回归热、波状热,热度逐渐上升,达高峰后又逐渐下降,以后再度上升和下降,呈波浪状,见于布氏杆菌病、双峰热。一日间热度上升、下降、上升又下降,每次升降相差1℃左右。见于革兰阴性杆菌败血症、黑热病、急性血吸虫病;不规则热。每日热度高低不等,呈不规则波动。见于阿米巴肝脓肿等。

根据发热热程的长短可分为短期发热和长期发热。短期发热多见于各种急性感染性疾病,如麻疹、水痘、风疹、猩红热等出疹性急性传染病,以及上呼吸道感染、流行性感冒、肝炎、痢疾、某些细菌性食物中毒、尿路感染等。中暑、药物热、异性蛋白性发热等非感染性发热皆属短期发热。短期发热多为一周左右,也有短至1~2天者。长期发热持续在2周以上者,见于伤寒、结核病、败血症、感染性心内膜炎、白血病、恶性肿瘤、结缔组织病等。

发热常伴有其他症状、若伴有头痛、呕吐、昏迷等神志改变时,应考虑中枢神经系统的感染,如流行性乙型脑炎、各种细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等;若伴有咳嗽、咯痰、胸痛或气急时,应想到肺、胸膜等疾病;若伴有腹泻,有菌痢、细菌性食物中毒等肠道感染的可能性;若伴腹痛时,要考虑肝胆系统的感染;若伴有腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状时,提示有尿路感染的存在。

发热伴有黄疸时,指示肝胆系统感染或全身性感染。皮肤或黏膜的出血点多见于败血症、感染性心内膜炎或血液病。发热伴淋巴结肿大多见于某些急慢性感染、肿瘤和血液疾病。应注意它们的大小、部位、坚硬度和出现日期,是局限性还是全身性淋巴结肿大,淋巴结和周围有无压痛、肿胀、发红、化脓或窦道形成以及与周围组织有无黏连等,皆有助于鉴别诊断。当遇有原因不明的发热时,应对全身各器官和组织,如口腔、中耳、乳突、副鼻窦、胆囊、前列腺、盆腔器官等加以详细检查,以发现局部病灶和炎症。

实验室检查对发热病人来说是必需的。发热病因诊断的确立常依赖实验室检查结果。血常规检查简而易行,且具有重要诊断价值。白细胞增多和中性粒细胞百分比增高,见于化脓球菌感染、败血症、流行性乙型脑炎等;白细胞正常或减少,多见于病毒性或革兰氏阴性杆菌感染,以及某些原虫感染,如上呼吸道感染、流感、病毒性肝炎、麻疹、伤寒、布氏杆菌病、疟疾、黑热病等;白细胞计数高度增高者,见于各种白血病;淋巴细胞增多见于百日咳、结核病和某些病毒感染;嗜酸粒细胞增多见于寄生虫病和过敏情况,如急性血吸虫病、丝虫病、结节性多动脉炎、过敏性肺炎、药物热等。何杰金病病人的嗜酸粒细胞亦见增多。嗜酸粒细胞在急性细菌感染中大多显著减少或消失,其出现或计数若正常一般可以排除严重细菌性感染如各种败血症、伤寒、细菌性肺炎、化脓性脑膜炎等。

疟疾和回归热的诊断,需依靠血涂片中找到疟原虫或螺旋体。尿和粪便检查要注意红、白细胞,同时在粪便中要仔细寻找阿米巴原虫和各种虫卵。血、骨髓、尿、粪便、脑脊液等其他体液和咽拭培养(包括细菌、真菌、病毒等)皆可酌情选用。以明确病原学诊断、免疫学检查、X线、超声波、电子计算机体层摄影、放射核素扫描等皆为辅助诊断的方法。

由于造成发热的原因甚多,因此对发热病人不可贸然应用退热剂、肾上腺皮质激素或抗菌药物治疗,避免改变原有热型或其他症状,使诊断困难,延误必要的治疗。

发热病人应及时就医,进行必要的检查,明确诊断,然后按病因作相应治疗。高热病人,疑为感染性发热,而且病情严重时,可在必要的实验室检查和各种培养标本采集后,根据临床拟诊,使用相应的抗菌药物治疗。发热原因不明、热度不高、病人一般情况尚好时,不一定要用退热剂,更不要滥用抗生素。在重症中暑、婴幼儿高热、手术后高热或高热伴有谵妄等情况,降温应列为紧急措施。降温有物理和药物两种方法。常用的物理降温法为冷敷,以冰袋、冷水袋或冷水毛巾置于前额、腋窝或腹股沟部。酒精或盐水擦浴也有较好效果,在处理重症中暑时,可将病人浸入冷水或冰水浴盆中,擦洗皮肤,以加速散热,同时可加用电风扇吹风、冰水灌肠等。药物降温应谨慎,退热剂可使体温突然下降,大量出汗而导致虚脱。退热剂宜多次小剂量用服,并多饮水或静脉补液。小剂量退热剂作穴位注射既可降温,又可避免体温突然下降和大量出汗,值得应用。对长期低热病人除结核病或局灶性感染(如慢性尿路感染)外,不能无指征地滥用各种抗感染药物,应先进行检查,寻出原因,再作相应治疗。属功能性低热不伴感染者,也无需应用抗感染药物。

头痛

头痛是老年人最常见的症状,一般是颅底部以上头颅内部疼痛的感觉。但常与颜面和颈部疼痛相互联系和影响。诱发的原因各种各样,虽然头痛可以是严重器质性疾病的早期症状,但大多数头痛并非器质性疾病,一般预后良好,在发作早期应用镇痛剂可使头痛缓解。只有很少数突然发作的剧烈头痛,伴有危险信号者,应当及时找神经专科医师处理,避免可能发生的严重后果。

头痛发生的原因是多样的:诸凡引起颅内外血管扩张、牵引等刺激因素均可引起头痛;颅内脑组织炎症、受压、牵拉可引起头痛;头颅、颈部的神经、肌肉组织受压、牵拉、挛缩等可引起头痛;神经和精神活动障碍可引起头痛;颜面部五官(眼、耳、鼻、喉)疾病扩散和放射也可引起头痛。

从发病情况来看,头痛又有下列区别:

(1)急性发作性头痛,一般指初次出现的剧烈头痛,多数由器质性病变引起。如蛛网膜下腔出血、脑溢血、高血压脑病等颅内血管疾病;脑炎、脑脊髓膜炎等颅内炎症;也可由急性青光眼、副鼻窦炎、三叉神经痛引致。

(2)恶急性头痛,病程经过数日、数周甚至数月,逐渐加重,多由器质性疾病引起。病因与急性发作性头痛大致类同,表现和演变过程迁延时日。

(3)慢性持续性头痛,可持续数月或数年,多由病情较平稳的慢性疾患引起,如肌紧张、高血压、颈椎病、脑动脉硬化、慢性肺疾患。有时则为心理因素引起的心源性头痛。

(4)慢性反复发作性头痛,三叉神经痛、血管紧张性头痛、偏头痛在老年较少见。

(5)一过性头痛往往由全身急性病诱发,如发热、醉酒、一氧化碳中毒等。

头痛发作的部位往往能反映出其病因所在:颜面部的青光眼、副鼻窦炎表现为脸面部头痛;后头部头痛可见于肌紧张、颈椎病、高血压、颅内出血或肿瘤;偏侧性头痛可见于患侧三叉神经痛、中耳炎、颞动脉炎;两侧弥漫性头痛多为心源性、肌紧张性头痛;头痛呈跳动性,往往是血管性头痛的特征;束缚样持续头痛可见于心源性和肌紧张性头痛;剧烈头痛可见于三叉神经痛或颅内出血。

头痛有时是一种危险信号。下述症状应引起重视,及时就诊。

(1)突然发作的剧烈头痛,尤其是初发。

(2)进行性加重头痛。

(3)伴随意识障碍和神经系统体征,如复视、抽搐、癫痫样发作、全身发热等。

(4)早晨或夜间头痛引起易醒或醒后头痛,伴有高血压者。

(5)1~2月前有头部外伤(轻度摔倒等)出现头痛,伴精神症状或半身不遂等。

(6)眼部、耳朵或单侧颞部到颜面部剧痛,应注意青光眼、耳部疾病或颞动脉炎、三叉神经痛的可能。

引起头痛的病因众多,治疗可分为对症治疗和对病因治疗。器质性疾病引起的头痛,应根据病因治疗其原发疾病。对日常多数的功能性障碍头痛,可采取对症措施,解除痛苦。

①一般治疗:轻度头痛可用阿司匹林1~2片或百服宁1~2片口服,也可加上一杯咖啡。其他止痛剂,如扑热息痛、去痛片、安乃近等均可用。剧痛时口服可待因30毫克,或在医生指导下应用曲马多、强痛定等。

②肌肉紧张性疼痛或心源性头痛:针对病人顾虑,解说本病的性质,取得病人配合,建立信心。对枕部、颈部肌肉可按摩、热敷、理疗和针灸(取风池、风府、肩井、天柱、太阳、合谷、外关、足三里等穴)。必要时加用镇痛剂。

③偏头痛:可服用阿司匹林、百服宁等止痛剂,或可待因30毫克口服。也可用麦角胺咖啡因制剂,每次1/2片至1片口服,需要时隔半小时后重复一次。麦角胺类药物如果剂量过大时会引起心脏冠状血管的收缩,故老人服用此药时应注意心脏情况。

流行性感冒

流行性感冒(简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。

流感有流行性,可以散发或流行。其流行特点是突然发生,发病率高,迅速蔓延,流行过程短并能多次反复。流感病人是本病的主要传染源,带有流感病毒的涕、痰液通过咳嗽、打喷嚏等排出体外,在易感人群中传播。当带有病毒颗粒的飞沫吸入呼吸道后,可破坏呼吸道表面的纤毛上皮细胞,使之变性、坏死和脱落,产生炎症反应和全身毒血症样反应。

流感可以发生在任何年龄组的人群,男女发病无差异。一般情况下预后良好。

流行性感冒的常见症状为:起病急、病程短,有接触史。常有发热,体温有时高达39~40℃,一般持续2~3天后渐退,发热常伴畏寒、乏力、头痛、全身酸痛。不同程度的鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、干咳等上呼吸道感染症状也可与高热畏寒同时出现,部分轻型流感可仅有上感症状。胃肠型流感以恶心、腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道症状为主要表现。

本病的治疗分中成药疗法和饮食疗法。

(1)中成药疗法。

①风寒型。恶寒发热、头痛、肢体酸痛、无汗或少汗、鼻塞打喷嚏、流清涕、咳痰稀白苔薄白,脉浮紧或浮数。治宜辛温解表,宣肺散寒。可服用风寒表实感冒冲剂、川芎茶调口服液、柴胡饮冲剂、杏苏二陈丸、杏苏止咳冲剂等。

②风热型。发热、微恶风寒、汗出、头痛咽痛、口干欲饮、鼻塞涕浊、咳痰黄稠、舌尖红、苔薄黄、脉浮数或滑数。治宜清热解表,化痰止咳。可服用风热感冒冲剂、感冒退热冲剂、银翘解毒丸、桑菊感冒片、银黄口服液、清金止嗽丸、羚羊清肺丸、板蓝根冲剂、菊蓝抗流感片等。

③湿困脾胃型。多发生于夏秋之季。症见恶寒发热、头痛身重、口淡无味、胸闷纳呆、或恶心呕吐、腹泻或大便干,苔腻,脉濡数。治宜解表清暑退热。可服用暑湿感冒冲剂、藿香正气丸、藿香正气水、暑热感冒冲剂、清凉冲剂、千金茶、甘和茶、万应甘和茶等。

④虚证感冒。发热但热势不甚、阵阵恶寒、甚至蜷缩寒战、四肢不温、全身乏力、语音低怯、自汗,苔白,脉浮无力或沉细无力。治宜扶正解表。可服用防感片、参苏防感片、参苏理肺丸、屏凤丸、荆防败毒丸、复芪五汗冲剂等。

(2)饮食疗法。

①姜糖饮。生姜10克,切细丝,沸水冲泡并加盖5分钟,小火熬3分钟,加红糖,频服。或生姜5片与紫苏叶9克,水煎服。

②葱豉姜汤。鲜葱白5节,淡豆豉、生姜各9克,水煎服。

③葱豉粥。淡豆豉10克,粳米50克,葱白若干。先煎豆豉,去渣留汁,加米煮粥,临熟下葱白,空腹食。

④神仙粥。糯米50克,生姜5片,加水同煮,沸后加带须葱头7个、醋少许,再煮至熟烂后服食。

⑤葱豉豆腐汤。豆腐250克,淡豆豉12克,葱白15克,豆腐先略煎,与淡豆豉同煮汤,葱白最后放,调味后饮服。

⑥桑叶、菊花各5克,苦竹叶、白茅根各30克,薄荷3克。文火略熬2分钟,加白糖适量,频服。

⑦银花、桑叶、淡豆豉各9克,芦根15克,用布包煎后去渣,加粳米60克煮粥,服食。

⑧薄荷粥:粳米50克先煮粥,临熟加入薄荷5克,空腹食。

⑨大白菜根3个,切片,与菊花15克共煮为汤,加白糖适量,频服。

⑩扁豆花、藿香、佩兰、银花各9克,水煎片刻,加白糖适量,频服。

粳米30克,先煮至将熟,入鲜藿香30克,略煮,空腹食。

防风10克,葱白2根,先煎去渣取汁。将粳米100克如常法煮粥,将熟时加药汁,熟后服食。

荔枝肉厚者5枚,煮酒一盅,服之。

上方①~④适用于风寒型感冒,⑤~⑧适用于风热型感冒,⑨~适用于湿困脾胃型感冒,、适用于虚证感冒。

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