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第18章 少儿常见病的预防与治疗(4)

(一)脑膜脑炎为儿童期最常见的并发症,男性较女性多3~5倍。其发病机制为:①神经元为原发感染,表现腮腺炎与脑炎同时发生;②感染后脑炎伴有脱髓鞘病变,此型脑炎常在腮腺肿大后10天左右发生。腮腺炎脑炎与其他原因引起的脑膜脑炎不易鉴别,以淡漠、颈项强直、呕吐等为常见症状;脑脊液蛋白正常或稍增高,细胞数大多<500×106/L,亦有>1000×106/L者,以淋巴细胞为主。在疾病早期脑脊液中可分离出病毒。腮腺炎脑膜炎一般预后良好;脑炎则可能留有永久后遗症甚至死亡。有报道腮腺炎感染后引起大脑导水管阻塞和脑积水。

(二)睾丸炎是男孩最常见的合并症,最小年龄3岁,青春发育期后的男性发病率高达14%~35%。早期症状为发热、寒战、头痛、恶心、下腹疼痛,患侧睾丸有明显疼痛、肿胀、触痛,邻近皮肤水肿、发红,30%~40%受累睾丸发生萎缩,13%患者生育力受损,但不育者少见。常伴有附睾炎,后者也可单独出现。

(三)卵巢炎7%青春期后女性患者可并发卵巢炎,有发热、呕吐、下腹疼痛及压痛,但不影响日后生育功能。

(四)胰腺炎轻度或亚临床型胰腺炎较常见,如不伴有腮腺肿大可误诊为胃肠炎,表现为上腹疼痛及压痛,伴发热、寒战、呕吐和虚脱。血清淀粉酶活力增高有助于诊断,但此酶活力在无胰腺炎并发的腮腺炎病例亦可增高,故应同时测定血清脂肪酶以资鉴别。偶见腮腺炎后几周内出现糖尿病。

(五)其他心肌炎表现为心前区疼痛、心动过缓及疲乏,肾炎常在腮腺炎后10~14天出现症状。此外尚可发生乳腺炎、甲状腺炎、关节炎、血小板减少性紫癜、听力丧失、泪腺炎、视神经乳头炎、角膜炎等,一般在20天内恢复。少数患儿听力丧失为不可逆性。

治疗

本病是一种自限性疾病,抗病毒药物无效,主要为对症治疗。患者应卧床休息,适当补充水分和营养,饮食须根据病人咀嚼能力决定,不给酸性食品。严重头痛和并发睾丸炎者,可给解热止痛药、睾丸局部冰敷并用睾丸托支持。糖皮质激素疗效不肯定。严重呕吐者应补充水分及电解质。

预防

(一)被动免疫可给予腮腺炎免疫r球蛋白,效果较好。

(二)主动免疫儿童可在生后14个月常规给予减毒腮腺炎活疫苗或麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗,99%可产生抗体,少数在接种后7~10天发生腮腺炎。除皮下接种外还可采用气雾喷鼻法。有报道在使用三联疫苗后,出现接种后脑膜脑炎,故此疫苗的推广仍需慎重。

(三)隔离患儿隔离至腮腺肿胀完全消退,有接触史的易感儿应检疫3周。

流行性乙型脑炎

流行病学

流行性乙型脑炎简称乙脑,是病毒性脑炎中病情最重而且预后较差的一种急性传染病,病死率较高,后遗症多。自应用乙脑预防疫苗以来,发病率已明显降低。

乙脑是动物源性传染病,人畜都可以患病。

乙脑病毒是虫媒病毒,需要蚊虫作为媒介将病毒传人人体,所以,乙脑有明显的发病季节,在南方为6~8月,北方为7~9月。每年5、6月份,乙脑病毒的感染先在猪群中流行,蚊吸猪血后病毒在故体内繁殖,可使猪群中发生第二次流行;带有乙脑病毒的蚊虫叮咬人时,病毒即经皮肤进入人体。

临床表现

乙脑的潜伏期多为10~14天,少数病例可<1周,或>3周。乙脑临床表现的轻重与发病的先后有关:在乙脑流行的三个月中,初期和末期的病例临床表现较轻,预后也较好;在流行高峰期发生的病例则临床症状较重,预后也差。根据乙脑的病程及病情,临床通常按以下分期和分型。

(一)病程分期典型病例可按病程分期。

1、初期为起病的最初3~4天,相当于病毒血症或。发热和神志改变是本期的主要临床表现:高热、寒战、精神不振、嗜睡、头痛和呕吐;部分病例可呈现颈强直,Kernig征、Barbinski征及Brudzinski征阳性,婴儿可有前卤饱满;少数病例在发病后2天内即可出现惊厥、甚至昏迷。

2极期大多数乙脑患儿在发病3~4天后进人极期,病情突然加重,体温进一步增高,神志改变加重,转人昏迷或半昏迷;反复、频繁抽搐,多为四肢、全身的强直性抽搐或四肢的强直扭曲性抽搐。由于频繁抽搐和上呼吸道阻塞导致缺氧和脑部本身病变等原因,脑水肿不断加重,引致中枢性呼吸衰竭,可见呼吸表浅、暂停、节律不整、潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气、下颌呼吸等;严重时发生脑疝,出现两侧瞳孔大小不一或散大,呼吸突然停止而死亡。

3恢复期在发病后10天左右大多数患儿病情不再加重而进人恢复期。体温在3~5天内逐渐下降至正常,抽搐由减轻至停止,神志逐渐清楚,病理反射消失。少数病例仍可持续发热,也可仍有神志不清、吞咽障碍、四肢僵硬、失语、失明、耳聋等。

4后遗症期若乙脑发病后1年仍有神经系统症状、体征或精神异常,应视为后遗症。其发生率约为30%左右,多为智力发育障碍、多动、癫痫发作等。

(二)病情分型病情的分型通常以极期中的一些主要临床症状为依据,如发热的高度,神志的改变,抽搐的性质和频繁程度以及有无呼吸衰竭等。

1轻型体温不高过39℃,可有轻度嗜睡、头痛、、呕吐,神志始终清楚,无抽搐及呼吸困难,无颅内压增高及脑膜刺激症状。病程在一周左右,无后遗症。

2普通型多数乙脑患儿发热39℃~4O℃,有头痛、呕吐等颅内压增高的表现,有明显嗜睡或半昏迷,可有抽搐,脑膜刺激征明显,病理反射阳性。病程多在10天左右,一般无后遗症,部分病例在恢复期仍有轻度精神神经症状。

3重型持续40℃以上高热,昏迷、反复抽搐伴持续性肢体强直。颅内压增高和脑膜刺激征明显,有明显的呼吸困难和缺氧表现。病程多在两周以上多数病例有后遗症。

4极重型持续发热40℃~41℃,持续或反复惊厥,深度昏迷,四肢强直,中枢性呼吸衰竭,多痰导致上呼吸道阻塞,死亡率达50%以上,存活者均留有后遗症。

治疗

迄今尚无特效药物,以对症治疗和防治并发症为主。

1降温退热剂对乙脑患儿持续性高热的效果往往不大,可采用药物和物理降温相结合的方法;最好能将体温控制在39℃以下,以减少氧的消耗,减少惊厥的发生。

2抗惊厥反复发生的、或持续性抽搐会进一步加重脑缺氧和脑损伤,所以控制惊厥非常重要,常以慢作用的抗惊厥药物为基础定时用药,在全身世抽搐时加用速效止惊药。用药效果要达到能控制全身性惊厥发作,而不使四肢完全松弛为适宜。

3解除呼吸道梗阻定时雾化吸人、稀化痰液和随时吸痰相结合;必要时作气管切开以利吸痰。

4防治中枢性呼吸衰竭缺氧、脑水肿、颅内高压等是导致中枢性呼吸衰竭多种因素,应以鼻导管持续吸氧、20%甘露醇静脉注射、酚妥拉明静注等方法降低颅压、减轻脑水肿、改善微循环和减轻脑血流障碍。

5其他可适当应用干扰素、转移因子和胸腺素等药物。也可用中药辨证施治。恢复期应采取物理疗法和功能锻炼。

预防

目前应用的乙脑灭活疫苗,其效果已肯定。

脊髓灰质炎

流行病学

脊髓灰质炎又称小儿麻痹症,是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性传染病,多发生在<5岁小儿,尤其是婴幼儿。病毒侵犯脊髓前角运动神经元,造成弛缓性肌肉麻痹,病情轻重不一,轻者无瘫痪出现,严重者累及生命中枢而死亡;大部分病例可治愈,仅小部分留下瘫痪后遗症。自从口服的脊髓灰质炎减毒活疫苗投入使用后,发病率明显降低。

人是脊髓灰质炎病毒的惟一自然宿主,隐性感染(占99%以上)和轻症瘫痪型病人是本病的主要传染源,瘫痪型因症状明显而在传播上意义不大。本病以粪-口感染为主要传播方式,发病前3~5天至发病后1周患者鼻咽部分泌物及粪便内排出病毒,少数病倒粪便带毒时间可长达3~4月;密切生活接触,不良卫生习惯均可使之播散。人群具有普遍易感性,感染后获持久兔疫力并具有型的特异性。<4个月婴儿有来自母体的抗体,故很少发病,以后发病率逐渐增高,至5岁以后又降低。

临床表现

本病潜伏期为5~14天,临床上可表现多种类型:①隐性感染;②顿挫型;③无瘫痪型;④瘫痪型。

(一)前驱期主要症状为发热、食欲不振、多汗、烦躁和全身感觉过敏;亦可见恶心。呕吐、头痛、咽喉痛、便秘、弥漫性腹痛、鼻炎、咳嗽、咽渗出物、腹泻等,持续1~4天。若病情不发展,即为顿挫型。

(二)瘫痪前期前驱期症状消失后1~6天,体温再次上升,头痛、恶心、呕吐严重,皮肤发红、有短暂膀胱括约肌障碍,颈后肌群、躯干及肢体强直灼痛,常有便秘。体检可见:①三角架征:即患者坐起时需用两手后撑在床上如三角架,以支持体位;②吻膝试验阳性,即患者坐起、弯颈时唇不能接触膝部;③出现头下垂征,即将手置患者肩下,抬起其躯干时,正常者头与躯干平行。如病情到此为止,3~5天后热退,即为无瘫痪型,如病情继续发展,则常在瘫痪前12~24小时出现键反射改变,最初是浅反射、以后是深腱反射抑制、因此早期发现反射改变有重要临床诊断价值。

(三)瘫痪期自瘫痪前期的第3、4天开始,大多在体温开始下降时出现瘫痪,并逐渐加重,当体温退至正常后,瘫痪停止发展,无感觉障碍。

(四)恢复期瘫痪从肢体远端开始恢复,持续数周至数月,一般病例8个月内可完全恢复,严重者需6~18月或更长时间。

(五)后遗症期严重者受累肌肉出现萎缩,神经功能不能恢复,造成受累肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后数十年,发生进行性神经肌肉软弱、疼痛,受累肢体瘫痪加重,称为“脊髓灰质炎后肌肉萎缩综合征”。病因不明。

治疗

处理原则是减轻恐惧,减少骨骼畸形,预防及处理合并症,康复治疗。

(一)前驱期及瘫痪前期

1卧床休息病人卧床持续至热退1周,以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有一正确角度,以利于功能恢复。

2对症治疗可使用退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛;每2~4小时湿热敷一次,每次15~30分钟;热水浴亦有良效,特别对年幼儿童,与镇痛药合用有协同作用;轻微被动运动可避免畸形发生。

(二)瘫痪期

1正确的姿势患者卧床时身体应成一直线,膝部稍弯曲,髋部及脊柱可用板或沙袋使之挺直,踝关节成90°。疼痛消失后立即作主动和被动锻炼,以避免骨骼畸形。

2适当的营养应给予营养丰富的饮食和大量水分,如因环境温度过高或热敷引起出汗,则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水分摄入。

3药物治疗促进神经传导功能药物如地巴唑,剂量为1岁1mg,2~3岁2mg,4~7岁3mg,8~12岁4mg,12岁以上5mg,每日或隔日一次口服;增进肌肉张力药物,如加兰他敏,每日005~01mg/kg,肌肉注射,一般在急性期后使用。

4延髓型瘫痪①保持呼吸道通畅:采用低头位(床脚抬高成20°~25°)以免唾液、食物、呕吐物等吸人,最初数日避免胃管喂养,使用静脉途径补充营养;②每日测血压2次,如有高血压脑病,应及时处理;③声带麻痹、呼吸肌瘫痪者,需行气管切开术,通气受损者,则需机械辅助呼吸。

(三)恢复期及后遗症期体温退至正常,肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极的功能恢复治疗,如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。

预防

必须普遍接种疫苗,常用的有以下几种。

(一)灭活疫苗(IPV)优点是安全,一般用于免疫功能缺陷者及其家庭成员,也可用于接受免疫抑制剂治疗者;缺点是价格较昂贵,免疫维持时间较短,且需重复注射,肠道不能产生局部免疫能力。

(二)减毒活疫苗(OPV)优点是使用方便,95%以上的接种者产生长期免疫,并可在肠道内产生特异性抗体,使接触者亦可获得免疫效果;但由于是活病毒,故如用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂治疗者可引起瘫痪。我国从1960年开始自制脊髓灰质炎减毒活疫苗,一种是三型单价糖丸;另一种是混合多价糖丸,为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型混合物。目前普遍采用此型疫苗,在-20℃可保存2年,4~8℃保存5个月。一般首次免疫从2月龄开始,连服3次,间隔4~6周,4岁时再加强免疫一次。服糖丸后2小时内不能喝过热开水或饮料,也不给喂奶,以免影响效果。极少数小儿用后可发生疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎。

一旦发现病人,应自起病日起至少隔离4O天患者衣物用具应煮沸或日光下曝晒2小时消毒。密切接触者,应连续观察20天,未服过疫苗者可注射丙种球蛋白03~05ml/kg。

猩红热

流行病学

猩红热是由A族溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。少数患儿在病后2~3周发生风湿热或急性肾小球肾炎。

本病全年均可发病,但以冬、春季多见。传染原为病人和带菌者,主要通过呼吸道飞沫传播,也可经破损的皮肤传播,引起“外科型”腥红热;此外,偶可见细菌污染玩具、食物、生活用具等经口传播。儿童尤其以3~7岁是主要的易感人群,感染后可获得较长久的抗菌和抗红疹毒素能力。由于红疹毒素有型特异性,型间无交叉免疫,故可见到再次罹患本病者。婴儿通过胎盘从母体获得的被动兔疫可持续到1岁末。

临床表现

潜伏期1~7天,平均3天;外科型1~2天。其临床表现轻重差别较大,可有几种不同类型。

(一)普通型典型病例可分为3期。

1前驱期起病较急、发热、头痛、咽痛、全身不适。体温38~40℃之间。咽部及扁桃体充血水肿明显,扁桃体腺窝处可有点状或片状白色脓性分泌物,易剥离。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔,红肿的乳头突出于白苦之外,称为白草莓舌;以后白苔脱落,舌面光滑鲜红,舌乳头红肿突起,称为红草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。

2出疹期皮疹多在发热第2天出现,最先见于颈部、腋下和腹股沟等处,于24小时内布满全身。在全身皮肤弥漫性充血潮红的基础上,有均匀、密集的红色细小皮疹广泛分布,呈鸡皮样,触之似砂纸感,用手按压可消退,去压后红疹又出现。面部皮肤潮红而口鼻周围皮肤发白,形成口周苍白圈。皮疹在皮肤皱折处如腋窝、肘窝、腹股沟处用集并伴有出血点,形成明显的横纹线,称为帕氏线。

3恢复期一般情况好转,体温降至正常,皮疹按出疹时的顺序于3~4天内消退,疹退1周后开始脱皮;脱皮程度与出疹程度一致,轻者呈糠屑样,重者则大片状脱皮,个别患儿可持续长达6周。

(二)轻型发热、咽炎和皮疹等临床表现轻微,易被漏诊,常因脱皮或并发肾炎等症时才被回顾诊断。

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