第3章 乳腺癌的应用解剖学

乳房是人类哺育新生命的物质基础，乳房的发育和生理变化受体内性激素水平的调控。同样，体内性激素平衡的紊乱可导致乳腺的病理改变。了解乳房的解剖和组织学结构，对于理解和治疗乳腺疾病具有重要的意义。

一、乳房的位置和形态

乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面。上起自第２～３肋骨，下至第６～７肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线。乳头平第４肋间隙或第５肋。成年女性未产妇的乳房呈半球形，紧张而有弹性。乳房中央有乳头，其顶端有输乳管的开口。乳头周围有色素较多的皮肤区，称为乳晕，表面有许多小隆起，其深面为乳晕腺，可分泌脂性物质滑润乳头。乳头和乳晕的皮肤较薄，易于损伤。

妊娠和哺乳期乳腺增生，乳房明显增大。停止哺乳以后，乳腺萎缩变小。老年妇女乳腺萎缩更加明显。

二、乳腺的组织结构

乳腺组织是由汗腺演化而来的复管泡状腺，是汗腺的变异。

乳腺组织随着性的成熟和内分泌功能的影响逐渐发育。在不同性别、不同年龄和不同生理状态下，乳房“正常”形态结构有明显的变化。青春期前的乳腺为不成熟的静止期乳腺；生育期女性乳腺组织可分为两个期：活动期即妊娠、授乳期；静止期即非妊娠和哺乳期。活动期乳腺为发育完全至分泌功能活跃的乳腺组织；静止期乳腺随月经周期而发生变化。绝经后乳腺为退化的乳腺组织。

成年女性静止期具有代表性的乳腺组织结构为每侧乳腺各由１５～２５个锥体形的腺叶构成，每个腺叶又被分隔成１５～２０个小叶，腺叶间及小叶间为较致密的纤维结缔组织，胶原含量较多。每个小叶内含有５～１５个管泡状小管，称为终末导管或腺泡，衬以单层立方上皮细胞。小叶内终末导管由疏松的黏液样纤维结缔组织包绕，这种小叶内间质随内分泌功能状态变化而发生周期性变化。

小叶内终末导管汇集并延伸到小叶外称为小叶外终末导管。小叶和小叶内、外终末导管组成终末导管小叶单位（ｔｅｒｍｉｎａｌｄｕｃｔｌｏｂｕｌａｒｕｎｉｔ，ＴＤＬＵ），它既是乳腺组织的基本构成和功能单位，又是绝大多数乳腺癌（包括导管型和小叶型癌）的原发部位。相邻小叶的小叶外终末导管汇集成小叶间导管。小叶间导管再汇合形成更大的叶间导管或称输乳管。各条输乳管互不相通，向乳头部集中，在乳头基底部呈梭形扩张形成输乳窦，供作乳汁贮存处。近乳头表面的输乳管变成圆锥状壶腹部，开口于乳头表面，未受孕时在其腔内充塞上皮碎屑，可有效地阻塞导管开口。

乳腺的整个导管系统从集合管的移行区到小叶内腺泡都为特别分化的两种细胞所被覆，即具有分泌吸收功能的内层上皮细胞和外层肌上皮细胞。整个乳腺上皮系统均附着于连续的基底膜上。肌上皮细胞位于内层上皮细胞和基底膜之间，呈梭形或卵圆形，核圆形或卵圆形，核周胞浆较空淡，免疫组化同时表达上皮和平滑肌两种细胞的表型。乳腺组织中还散在少量神经内分泌细胞。从终末导管至输乳窦，随着导管变大变粗，其内衬上皮细胞依次由终末导管的立方状变为低柱状、柱状，及至输乳管变为高柱状。肌上皮细胞层逐渐变得明显，至较大的导管处，上皮细胞与肌上皮细胞形成清晰的双层细胞构象。输乳管的壶腹部，被覆复层鳞状上皮与乳头的皮肤表皮相延续。

乳头呈特殊的组织学形态，除有输乳管壶腹开口于乳头表面外，还含丰富的皮脂腺，乳头的致密结缔组织内含散在的平滑肌束，与乳头勃起和排出输乳窦内的乳汁等功能有关。

三、乳腺的血管

（一）乳腺的动脉

１．胸廓内动脉的穿通支胸廓内动脉在胸骨旁各肋间均发出分支，穿过肋间肌和胸大肌分布至乳腺内侧部分，乳腺根治术时应注意处理，以免回缩引起出血。

２．肋间血管分支前肋间血管的第２～４肋间血管发出的肋间分支穿过肋间肌和胸肌供应乳腺。

３．腋动脉的分支腋动脉供应乳腺外侧及上部的血供。分别是胸最上动脉、胸肩峰动脉胸肌支、胸外侧动脉和肩胛下动脉。

（二）乳腺的静脉

乳腺的静脉回流分为浅、深两组。

１．浅组乳腺皮下静脉位于浅筋膜浅层的深面，分横向和纵向两种，纵横交织成网。横向汇集至胸骨旁，穿过胸壁注入胸廓内静脉；纵向汇集至锁骨上窝，注入颈根部的颈浅静脉。

２．深组与同名动脉伴行（１）内乳静脉的穿支：是乳腺最大的引流静脉，注入同侧的无名静脉，部分与对侧静脉相吻合（胸廓内静脉肋间穿支）。

（２）腋静脉各属支：汇流于腋静脉各属支的血液经腋静脉注入锁骨下静脉和无名静脉。

（３）肋间静脉：汇流于肋间静脉的血液注入奇静脉和半奇静脉。

上述三条静脉回流途径均可将癌细胞或癌栓经无名静脉或奇静脉汇入上腔静脉，发生血行转移。

（４）椎静脉系统：与相应平面的肋间静脉丛广泛交通。椎静脉丛内压力低，又无静脉瓣，故此静脉内血液容易发生倒流。腹压略有变化，椎静脉系统和腔静脉系统的血液可相互倒流。

当癌细胞侵入肋间静脉，即可直接转移至脊柱及其他骨骼、脑等部位。

四、乳腺的淋巴引流

乳腺的淋巴网甚为丰富，其淋巴液的引流有以下主要途径。

（一）腋窝淋巴系统

乳腺大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，腋淋巴结是上肢最大的一群淋巴结，总数约３０～６０个。腋窝淋巴结分组方法有传统的解剖学与临床应用（Ｂｅｒｇ）分组两种方法。

１．解剖学分组根据解剖学原则，一般将其分为以下６群。

（１）外侧群：位于腋窝外侧壁，在肩胛下血管远侧沿腋血管分布。

（２）前群：又称胸肌群或乳腺外侧群，位于腋窝内侧壁，沿胸外侧动、静脉分布。

（３）胸肌间淋巴结（即Ｒｏｔｔｅｒ淋巴结）：位于胸大、小肌间，沿胸肩峰动脉的胸肌支排列。

（４）后群：又称肩胛下淋巴结，位于腋窝后壁，沿肩胛下动、静脉分布。胸背神经有时穿过该群。

（５）中央群：位于腋窝中央，多埋于动、静脉后下方脂肪组织内。胸长神经上段，部分胸背神经起始部穿过该群。

（６）尖群：位于腋窝顶部，在胸小肌内侧，沿腋静脉近侧端的前面和下面分布。

２．Ｂｅｒｇ分组Ｂｅｒｇ按照淋巴结群的部位与胸小肌的关系，将腋窝淋巴结分为３群。该分组法简单、明确，临床应用方便，有助于选择治疗方法和估计预后。

（１）胸小肌外侧群：又称低位群或Ⅰ水平（ＬｅｖｅｌⅠ）淋巴结。

（２）胸小肌深面群：又称中位群或Ⅱ水平（ＬｅｖｅｌⅡ）淋巴结。

（３）胸小肌内侧群：又称高位群或Ⅲ水平（ｌｅｖｅｌⅢ）淋巴结。

高位群淋巴结输出淋巴管组成锁骨下淋巴干。

右侧锁骨下淋巴干注入右淋巴导管或直接汇入右颈静脉角，左侧锁骨下淋巴干注入胸导管或直接汇入左锁骨下静脉。右高位群约８０％输出淋巴管与锁骨上淋巴结相通，左高位群约９２％输出淋巴管与锁骨上淋巴结相通。高位群淋巴结作为最后的过滤站如果受累，提示锁骨上淋巴结转移的可能性很大，也预示可能已有血行转移。

（二）直接通路

乳腺上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结。

（三）内乳淋巴系统

一部分乳腺内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结。位于胸骨两旁，肋软骨后，距胸骨外缘约０．８～１．２５ｃｍ，沿胸廓动、静脉分布，以１～３肋间为主，继而引流至锁骨上淋巴结。

（四）皮下交通

经两侧乳腺间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳腺淋巴液可流向对侧。

（五）向下途径

乳腺深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳腺深部的淋巴液引流向肝脏。

五、乳腺的神经分布

乳腺受交感神经与脊神经的支配。

（一）交感神经

其节前神经元的胞体位于脊髓的第２～６胸节段侧角内，节后神经元的纤维随血管或脊神经走行，分布于乳头、乳晕和乳腺组织，支配乳腺腺体的分泌和平滑肌收缩。

（二）脊神经

乳腺上皮皮肤感觉来自颈丛第３～４颈神经。下部外侧和内侧的皮肤感觉来源于第２～６肋间神经的内侧皮支和外侧皮支。前皮支至胸骨旁穿出胸大肌支配乳腺内侧皮肤，外侧皮支在腋前线穿出前锯肌，支配乳腺外侧部皮肤。胸前神经是胸大肌和胸小肌的主要支配神经，该神经一旦受损，将导致胸大肌和胸小肌萎缩。

胸长神经支配前锯肌，该神经受损，将导致前锯肌瘫痪，表现为“翼状肩胛”。乳头及乳晕的神经末梢丰富，感觉敏锐，在乳头皲裂时疼痛剧烈。哺乳时，婴儿吸吮经乳头的神经末梢传入中枢，产生射乳反射。