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第10章 这一次与你相遇,我们不抛弃不放弃(3)

某些中成药也有一定的毒性,可造成胎儿的畸形,或造成流产,或死胎。如六神丸在孕早期服用可引发胎儿畸形,孕后期服用易致儿童智力低下。牛黄解毒丸、片仔癀、消炎解毒丸等药,含有牛黄等成分,易致孕妇流产。大、小活络丸、华佗再造丸、伤湿祛痛膏、七厘散、小金丹、脑血栓片等等均有活血通络之功,易致流产。木香顺气丸、十香止痛丸、气滞胃痛冲剂等下气破气,行气解郁力强而成为孕妇禁忌药。冠心苏合丸、苏冰滴丸、行车散等含有麝香,易致坠胎。麻仁丸、润肠丸等攻下之力较强,有损胎气,妊娠慎用。囊虫片、驱虫片、化虫丸等驱虫药,为攻伐有毒之品,易致畸形、流产,禁用。

目前市面上很多中成药基本都会注明妊娠使用禁忌,一般分为三类:禁用(绝对不能用)、慎用(能不用就不用,病情确实需要,也可以用)、使用不明确(个人理解,这一类应该是安全的,只是厂家出于保护自己的考虑做出说明而已)。

除了按照药物的说明区分毒性外,其实中医药中还有一种毒是,本身药物没毒,但是因为辨证不对,所以本来没毒的药吃了就会产生副作用,出现类似毒性反应。

比如现在安胎药基本都是温补肾气的,对于多数有流产先兆的孕妇来说是合适的,但是并非个个孕妇都是肾虚有寒,孕妇也有不少属于热性类型的,如果你还给她吃温补肾气的,那么这些补肾药就成了毒药了。

医学上没有绝对的安全与不安全,利弊需医患共同权衡

当然医学上没有绝对的安全与不安全,一切都需要医患去充分沟通各种诊治的必要性。比如阿司匹林,属于解热镇痛药,妊娠期其实属于相对禁忌的,但是现在在生殖中心和流产门诊却经常使用,因为实践证明,使用阿司匹林对于妊娠的成功是有帮助的,但是不是个个都可以用。所以,当需要使用药物时,医生应该以客观的态度和科学的思维来处方用药,而病人也应该把自己的忧虑与医生充分沟通,医患一起权衡利弊后再做出选择。

最最重要的一点就是:你怀孕了,就一定要告诉医生你是孕妇!你如果还不知道是否怀孕,就必须让医生完全明白你是有考虑怀孕的!

听我说完了孕期用药问题,李梅又问干吗这次不复查孕酮。其实孕酮最重要的一次就是确认怀孕时的基础数值,也就是说,在没有使用任何孕酮制剂下的第一次孕酮数值是最有参考意义的,有些孕妇每次复查老是追求孕酮数值高,但是孕酮在孕12周前其实是在一个正常范围内上下波动的,有时高点有时低点,只要属于正常范围就可以,孕酮不可能像HCG一样快速上涨的。如果孕期吃了孕酮制剂,查了也是白查,因为只要吃了孕酮或者打针,大多数女性的血中孕酮值都会明显提升,所以查不查都一样。

对于李梅问我为什么开的药中有活血理气的药物,其实中医很久以前就用活血化瘀法保胎的,目前用于治疗子宫肌瘤的"桂枝茯苓丸"(当然效果因人而异),出于汉代,原本用于因子宫肌瘤导致怀孕后出现流血而需要保胎的。当然现代中医妇科对于活血化瘀在安胎中的使用也是很讲究的,这与医生的经验和经历有关。

但是用这些药时必须掌握使用的原则,不然就成了下胎药而不是安胎药。我给李梅使用的属于温和性的活血药,加上李梅中医辨证有血瘀,原来就有内异症,所以适当使用应该是合理和有效的。

我让李梅5天后再复查HCG和B超,确认宫内或者宫外孕,如果宫内,除了继续保胎治疗外,还需要继续进行免疫治疗的加强治疗。对于因封闭抗体阴性做过免疫治疗的,按照目前的认识,建议孕后再继续加强巩固治疗。

11月9日,李梅复查HCG为11000IU/L,按照停经的天数,这个数值属于正常范围,但是,但是!我感觉这个数值有点低了!个人的经验,HCG值的正常对照值跨度很大,比如像妊娠6周,范围从几百到2万多,但是应该参考的是正常范围内的高值,如果你已经确认怀孕6周,而HCG只有1000甚至数千,那么多数有胎停流产的可能,就必须积极地继续监测安胎。按照李梅的怀孕天数,我觉得她应该今天复查至少2万以上。所以我除了中药和孕酮继续保胎外,还从今天开始,隔天打一次HCG针,每次2000单位,直到最后判断胚胎的结局。

"叶哥,今早起来有点褐色分泌物,下腹有点闷痛,是不是又不行了?"李梅根本就无法淡定地面对。出血、腹痛、腰酸属于先兆流产的最常见症状,只要有其中之一,即可认为属于先兆流产,需要处理。

这个时候是关键时刻,我还是建议李梅不如住院安胎,这样可以减少从家里到医院路上的奔波,可以得到强迫性的休息,当然如果没啥问题,家里环境不错,其实在家养胎也是明智的。毕竟目前医院的病房还是以2人、3人甚至更多人一间为主,就像我们妇科,单人间只有2间,剩下的都是2人或者3人,如果你是安胎的,但是旁边住着一位要手术的或者一位要化疗的,或者一位睡觉打呼噜的,那么肯定影响你休息,这样还不如在家安胎。但是住院有个好处就是检查啊、打针吃药都有人帮你,不需要你操心。所以对于是不是安胎就一定要住院的问题其实可以适当考虑,但是如果你选择住院,那么即使隔壁床整晚打着呼噜你也得接受。

李梅和阿宗商量了一会儿,决定还是住院安胎。一般人不知道的是,先兆流产属于一种叫作"单病种"或者"临床路径"的管理范围,意思就是你还没住进去,但是你的各种检查和具体的用药包括中药,都已经给你提前设定好了,住院后甚至连个实习生就可以帮你治疗,为什么?把制定好的一切给你套上即可,至于效果如何,等着吧。

这样的治病模式好不好,公说公有理,婆说婆有理,但是即使本人再如何反对,也经常只能被迫执行,现在只是小部分病种会这样管理,如果全部病种都这样管理,其实,也就不需要医生了,或者不需要上下级医生了,因为管你上级下级,都是一样的治法。

但是医学是需要密切注意个体变化的,同样的疾病发生在不同病人身上,具体的治疗可能完全不一样。

李梅诊断为"先兆流产",属于临床路径管理范围,一切的安胎措施已经设定,在方案中并没有打HCG这个步骤,但考虑到李梅的情况,我还是立刻把HCG针打上,中药也给她用上。虽然在治疗规范中,给李梅的中药也是设定好的,但都是补肾健脾止血的方药,我觉得除了需要补肾健脾安胎外,安神加适当的活血是必要的,所以也就不按照规范,重新开了另一条方给李梅。

李梅已经住院一周了,入院后3天已经没有出血,11月16日复查HCG为66310IU/L,这次显示HCG上涨良好,但是李梅一直躺着不敢动。

很多孕妇可能都有这样的经历,担心走动一下宝宝会掉下来。其实没这么夸张。

正常的孕妇,日常的活动还是可以的,但是需要警惕的是别过于劳累并注意适当的休息,并不需要经常躺着不动。

而一些有先兆流产症状的就必须减少活动了,如果腹痛腰酸明显或者出血明显鲜红增多,就需要卧床休息!

虽然我肯定地告诉李梅,可以在病房走廊走动走动,不需要整天躺着,但她还是坚守在床上,没办法。

18日早上,亚丽来电话说李梅突然有点出血,还比较鲜红。刚才查房都还没发现,不过,流产经常也是突然性的,李梅这次的机会是最大的,现在接近7周,HCG有6万多,已经超过以前每次怀孕的最高数值了,我也觉得应该希望很大,但是突然的出血,肯定出了问题,如果确认是子宫内出血,那就可能再次发生流产。

孕早期出血,有时是因为妇科病

李梅哭丧着脸躺在床上,看到我来了,指着护垫上的鲜红血迹说:"叶哥,又不行了!"她只是用了护垫,护垫上也只是拇指头大的血迹,属于很小量的出血。这种情况在有生殖障碍的孕妇身上也是常见的。我告诉李梅,不需紧张,这么少的血目前不代表会流产,并且也可能根本不是流产。

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