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第10章 麻痹是安全的隐患,失职是安全的祸根(2)

下面是一组数据,看后让人吃惊不小,在责任心上的0.1%的缺失,竟然造成这样的后果。

如果都只做到99.9%的话,那么,在美国——

每年会有11.45万双不成对的鞋被船运走;

每年会有20077份文件被美国国家税务局弄丢;

每年会有25077份文件封面被装错;

每年会有2万个处方被误开;

每年将有55077盒软饮料质量不合格;

每天将有3056份《华尔街日报》内容残缺不全;

每天会有12个新生儿被错交到其他婴儿的父母手中;

每天会有2架飞机在降落到芝加哥奥哈拉机场时,安全得不到保障;

每小时会有18322份邮件投递错误;

……

99.9%的合格率尚且如此让人触目惊心,而对很多员工来说,根本还没有达到这一合格率。是不是应该自我反省一下呢?我们的工作需要更加严谨负责。

在荷兰,有一个青年农民来到一个小镇,找到了一份在镇政府看门的工作。他在这个门卫的岗位上一直工作了60多年,一生没有离开过这个小镇,也没有再换过工作。

也许是工作太清闲,他选择了又费时又费工的打磨镜片当自己的业余爱好。就这样,他一磨就是60年。他是那样的专注和细致,锲而不舍,他的技术已经超过专业技师了,他磨出的复合镜片的放大倍数,比专业技师的都要高。借着他研磨的镜片,他终于发现了当时尚未知晓的另一个广阔的世界——微生物世界。从此,他声名大振,只有初中文化的他,被授予了巴黎科学院院士的头衔,就连英国女王都到小镇拜会过他。

创造这个奇迹的小人物,就是科学史上鼎鼎有名的、活了90岁的荷兰科学家万·列文虎克。他将自己所做的事做到了完美,做到了极致,虽然只是单调的磨镜片,他却全身心地投入,老老实实地把手头上的每一个玻璃片磨好,致力于每一个平淡无奇的细节的完善。他要对他曾打磨的每一个镜片负责,100%地负责。

世界上没有完美的事情,但是我们每一个人都要抱有追求完美的心态,在安全问题中更是如此,要追求100%,追求零缺陷。责任心决定一切,有100%的责任心,就有100%的安全。

倒塌的责任链:企业责任缺失的梦魇

安全警语一人违章,众人遭殃;全员群防,安全健康。

在著名的“蝴蝶效应”中,亚马孙河流域的一只蝴蝶扇动翅膀,会掀起密西西比河流域的一场风暴,其原因并非是蝴蝶扇动翅膀的力量有多大,而是蝴蝶扇动翅膀产生的微弱气流变化,恰巧处在大气循环系统的敏感位置中,“敏感位置”才是引起巨大风暴的原因。在企业中同样存在“蝴蝶效应”,很多著名的企业正是因为某个环节上的疏忽,而踏上了没落之路。

某企业的一位仓库保管员,在夜里值班的时候违反规定酗酒后,沉沉地睡了过去。恰巧当天晚上企业厂长路过仓库时“心血来潮”地去仓库转了转,发现了这位“倒霉”的保管员。厂长顿时火冒三丈,大声呵斥:“要是发生了火灾和盗窃怎么办?!”这位睡眼惺忪的保管员借着未醒的酒劲,也大声地说:“发生了问题,我负责!”在这漆黑一片、四下无人的夜晚,这位保管员的责任看起来是那么的单独和孤立,似乎与任何人都毫无关联。

这位保管员的“出了问题我负责”的豪言壮语,是愚蠢的,是无知的。“保管员”的岗位责任,只是企业组织里成百上千个责任中的一个,它和企业组织里其他的责任紧密相连。如果保管员的岗位责任缺失,由于这种联系,会导致一系列的责任缺失——如果因为保管员的失职而发生火灾或盗窃,接下来呢?生产部门将因领不到原材料而被迫停止生产,销售部门会因生产部门的停产而无法履行销售合同,财务部门将因销售部门不能履约而无法按计划回收应收款……一个看似不起眼的责任缺失,就这样导致了一连串的恶性事件。

岗位与岗位之间、员工与员工之间,是责任与责任的关系,他们之间就犹如一台高速运转的机器中一个个相互咬合的齿轮,每一个齿轮的责任,都直接面向与自己咬合的齿轮。如果某一个责任环节缺失了责任——譬如大齿轮责任缺失,将导致整个机器停止运行。

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船只到达出事地点时,“环大西洋”号海轮已经消失,21名船员不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的信号。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,竟导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面的一张纸条上有21种笔迹。

一水汤姆:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。

二副瑟曼:我看见汤姆拿着台灯回船,说了句“这小台灯底座轻,船晃时别让它倒下来”,但没有干涉。

三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。

二水戴维斯:离岗检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。

二管轮安特尔:我检查消防设施时,发现水手区的消火栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。

船长麦特:起航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。

机匠丹尼尔:3月23日上午,汤姆和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。

机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。

服务生斯科尼:3月23日13点,我到汤姆的房间找他,他不在,坐了一会儿,随手开了他的台灯。

大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进汤姆和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。

一水苏勒:我笑了笑,也没有进房间,跟在克姆普后面。

一水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。

机电长科恩:3月23日14点,我发现跳闸了。因为这是以前也出现过的现象,所以我没多想,就将闸合上,没有查明原因。

三管轮马辛:闻到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。

大厨史若:我接马辛的电话时,开玩笑说,我们在这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吗?”

二厨乌苏拉:我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。

机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。

管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。

医生英里斯:我没有巡诊。

电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。

最后是船长麦特写的话:19点半发现火灾时,汤姆和苏勒的房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越烧越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成了人毁船亡的大错。

看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死一样的寂静,大家清晰地看到了整个事故发生的过程。

现实工作中的失败,常常不是因为“十恶不赦”的错误引起的,而是由一个个不足挂齿的“小错误”累积而成的。

工作中任何一个细节出了问题,都会牵动全局。正所谓牵一发而动全身,每一个细小的疏忽所产生的后果都会不断扩大,这样它们就不再是微不足道的小事情,而将演变成巨大的安全问题。

工作中的小疏忽,客户心中的大问题

安全警语安全教育启迪良知,技术培训提升能力。

责任无小事,工作中那些不起眼的疏忽和失误都会造成产品的安全问题。产品是企业的名片,质量是企业的生命线。工作中一点小疏忽到了客户那里就会演变成大问题,轻则会令企业形象受损,重则会给企业带来灭顶之灾。

浙江某地用于出口的冻虾仁被欧洲一些商家退了货,商家还要求赔偿。原因是欧洲当地检验部门从1000吨出口冻虾中查出了0.2克氯霉素,即氯霉素的含量占被检货品总量的50亿分之一。经过自查,环节出在加工上。原来,剥虾仁要靠手工,一些员工因为手痒难耐,用含氯霉素的消毒水止痒,结果将氯霉素带入了冻虾仁。

这起事件引起不少业内人士的关注:一则认为这是质量壁垒,50亿分之一的含量已经细微到极致了,也不一定会影响人体,只是欧洲国家对农产品的质量要求太苛刻了;二则认为是素质壁垒,主要是国内农业企业员工的素质不高造成的;三则认为这是技术壁垒,当地冻虾仁加工企业和政府有关质检部门的安全检测技术,大大落后于国际市场对食品质量的要求,根本测不出含量这么细微的有害物。

然而,无论人们如何评判这次事件,我们都可以从中吸取这样一条经验教训:错误,只要是错误,无论怎么细小,都可能造成巨大的损失。

客户的事情再小,也与客户是否对公司百分之百满意这种完美结局紧紧联系在一起。任何小的疏忽都会引起客户的不满,甚至可能产生十分严重的后果,因此,客户的每件小事都是大事。成功的企业都有一种注重细节的企业文化,他们的员工都能够认真负责地做好工作中的每一个细节。

有一天,美国通用汽车公司客户服务部收到一封信。“这是我为同一件事第二次写信,我不会怪你们没有回信给我,因为我也觉得这样别人会认为我疯了,但这的确是一个事实。我家有个习惯,就是每天晚餐后,都会以冰激凌来当饭后甜点。由于冰激凌的口味很多,所以我们家每天饭后才投票决定要吃哪一种口味,然后由我开车去买。但自从我买了贵公司的庞帝杜克后,问题就发生了:每当我买香草口味的冰激凌时,我从店里出来车子就发动不了,但如果买其他口味的,发动就很顺。我对这件事是非常认真的,尽管这听起来很荒唐。为什么当我买了香草味冰激凌它就罢工,而不管我什么时候买其他口味,它都毫无问题?”

事实上,客服部的总经理对这封信还真的心存怀疑,但他还是派了一位工程师去查看究竟。当工程师去找这位顾客时,很惊讶地发现这封信是出自一位事业成功、处世乐观且受了高等教育的人。工程师安排与这个人的见面时间刚好是在用完晚餐的时间,两人于是一起上车,往冰激凌店开去。那个晚上的投票结果是香草口味,当买好香草冰激凌回到车上后,车子又出问题了。这位工程师之后又依约来了三个晚上。

第一晚,巧克力冰激凌,车子没事。

第二晚,草莓冰激凌,车子也没事。

第三晚,香草冰激凌,车子出问题了。

这位善于思考的工程师,到这时还是不相信这位顾客的车子对香草味冰激凌“过敏”,因此,他仍然不放弃,继续安排相同的行程,希望能够将这个问题解决。工程师开始记下从头到现在所发生的种种详细资料,如时间、车子使用油的种类、车子开出及开回的时间……

根据资料显示,他有了一个结论,这位顾客买香草冰激凌所花的时间比其他口味的要少。为什么呢?因为香草冰激凌是所有口味中最畅销的,店家为了让顾客每次都能很快地取拿,将香草口味的冰激凌特别放置在店的前端,其他口味的则放置在后端。

现在,工程师的疑问是:为什么这部车会因为从熄火到重新激活的时间较短而出毛病?原因很清楚,绝对不是因为香草冰激凌的关系,工程师很快想到,问题应该在“蒸汽锁”上。

因为当这位顾客买其他口味的冰激凌时,由于时间较长,引擎有足够的时间散热,重新发动时就没有太大的问题。但是买香草口味的冰激凌时,由于花的时间较短,引擎太热,以至于还无法让“蒸汽锁”充分散热。

问题就这样解决了。

帮助客户解决问题,为客户提供满意的服务,是每一位员工应尽的职责。在这里,通用公司这位认真负责的工程师为我们树立了一个很好的典范。

阅读思考题:

什么是“马蹄铁现象”?

给大家讲一下关于“蝴蝶效应理论”的故事。

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