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第5章 心理异常的诊断与评估

为什么要评估?

为什么我们要心理评估?在什么样的情况下需要,以及为什么要进行评估,这样的评估有什么诊断标准?诊断标准的实用性有多高?我们如何区分评估是否有效?要回答这些问题不容易。每次诊断和评估的发展都伴随着争议。

首要目的就是描述:心理学作为人格和行为的一门科学,即使仅仅为了提高我们认识现实的理解力,也需要对人格和行为进行描述。所有心理评估都有两个目的。一是描述,对人格、认知、情绪和行为进行准确的勾画。即使没有如变态心理学之类的东西,这个目的也显得很重要。

心理评估的第二个目的:预测。预测是为了增长人类的知识,但这也足以促使心理学家努力去预测,例如,来自于离异家庭的子女以后是否自己也会离异?此外,评估在变态心理学中的实际用处也很大。这个孩子是否需要特殊的教育计划?这个人是否适合接受这次实验?病人是否从药物中受益?此人是否应该住院,即使他本人不愿意?这些都是临床评估想解决的问题,而答案可能会决定这个人的未来方向。

心理异常的诊断有何意义?诊断的三个前提条件是什么? 在非临床测试中,评估没有诊断意义。如在招聘工作中,心理测试仅仅是决定谁被录取而已。临床评估则具有诊断意义,它是根据一套变态行为分类标准来鉴定问题类型,开出相应的诊断方案。首先我们解决诊断标准的确定问题。

我们需要将变态行为进行科学分类。科学分类,就是对研究对象进行排列,一般根据关键特征来分类,将相似程度高的归为一类。如医生把疾病根据受损器官和组织来分类。心理健康专业人员则根据行为、思想和情绪模式来划分心理异常。

对精神疾病的分类标准是国际疾病分类(ICD),由世界卫生组织出版。所有世界卫生组织的成员包括美国都使用国际疾病分类,尽管每个成员可能会由于一些原因而采用其他标准,来反映本国实际情况。但大多数《精神疾病诊断和统计手册》的修订版本和国际疾病分类的修订版本是统一的。

对中国来说,《中国精神障碍分类与诊断标准》为精神障碍的诊断奠定了基础。在这个标准里,每种疾病都有相应的描述,以及一套具体的诊断标准。面对病人,评估者先看哪个疾病的可能性最大,找出相应诊断的标准,然后看病人符合哪些标准。这个步骤的目的就是提供对病人问题的描述和诊断,以及对未来的预测。

就具体的诊断标准来说,首先,诊断标准是非常具体准确的,包括如下几点:疾病的基本特点:疾病的定义;相关特点:通常指描述的特点;诊断标准:罗列症状(参考基本和相关特点),必须符合确诊的病人;不同诊断标准的信息:区分不同疾病和类似疾病的资料。

此外,还包括发病的过程、发病年龄、伤害程度、复杂程度、相关因素、流行性、家族史、实验和生理检查结果,以及与疾病相关的性别、年龄和文化资料。

心理异常的诊断标准必须具体科学,是对心理问题本身的要求也为后期治疗做下很好的铺垫。

对评估标准的评估有两个标准

就如监督者也需要有人监督一样,评估标准本身的科学性与否如何判断,如何认定评估标准本身是科学的,可行的呢?这就是两个衡量标准:信度和效度。

1信度

简而言之,信度指在不同情况下,测量结果的一致性程度。一把12英寸的尺无论在今天还是明天,在北京、上海,任何人使用,都会得出相同的结果。同样,心理测试工具在不同的环境下也应该得到相同的结果。

在心理评估中有三个信度标准:

(1)内在一致性:测验的不同部分是否能检验出相同的结果?

(2)重测信度:同一个人在不同时间内测试的结果是否一致?

(3)评分者信度:当不同的评估者来对同一个结果进行评分和解释时,结果是否一样?

2效度

信度是测量工具在不同的环境下测量的一致性,而效度则指测验有效地测量到其所要测量的目标的程度。如果一个人测验的打字分数很高,实际上他确实打字打得比得分低者好,那么就认为这个测验是有效的。

信度和效度二者从立体角度全面衡量评估标准的价值,对评估标准做出有效、积极的判断,以使评估标准更好地发挥作用。

当然,不可避免的有很多问题会影响到测量工具的信度和效度,一些和测量的实施有关,一些与对结果的解释有关。例如评估者的个人态度以及它如何影响被试者。如果一个诊断医生在诊断来访者时表现得很正式,回答者尤其是孩子或有问题的成人,可能会朝着被指引的方向反应。另外的因素包括外貌、民族和性别,但是这些可能影响回答者的表现。

评估员对症状的解释会更为直接地影响测量结果。评估者必须通过自己的大脑过滤所有的被提供的信息,选那些重要的。在这过程中,肯定受他们的本身偏见所制约。例如,一些评估者会偏向于某些诊断。确实在不同医院、社区和国家中诊断会得出明显不同的结果。很多年间,在英国被认为是精神错乱性抑郁症,而在美国则被认为是精神分裂症。同样,一家医院可能治疗躁狂症的经验比较多,而隔壁医院则擅长治疗妄想性精神分裂症——在很大程度上是因为各家医院的医生偏向这类诊断。

最后,实际情况会干扰评估。人们则会夸大病人的病情,当然也是出于实际情况的考虑。例如,老干部管理委员会为精神病严重的老干部提供更多的福利。这样,当病人的经济条件真的非常差时,精神病医生可能更偏向于严重的精神病诊断。

2000年《中国精神障碍诊断与分类标准》已经力图以不同方法来减少这些干扰因素,在原则上使诊断标准具体化,并为每个疾病建立强制的要求,或规定必须满足最少症状的数量。这样的规定与早期手册中的含糊描述相比,更限制了对疾病的随意解释。另一个排除干扰的方法是,诊断医生应该更多地依靠统计方法或事实判断,而不是临床判断。因为研究显示事实判断比临床判断更有优势,人们特别提出在选择治疗方法时,诊断医生应该运用事实判断。统计工具有利于预测暴力、虐待儿童、青年犯罪者的再次犯罪行为。然而,没有研究表明,事实方法能有效地做出诊断或决定治疗方案。

心理评估方法有哪些?

心理评估的方法:主要有观察、调查、心理测验和实验等。

1观察法

在心理社会评估中,离不开对被试者的观察,是评估者获得信息的常用手段。观察的结果需要经过科学而正确的描述加以“量化”。目标行为:在心理评估中观察内容常包括仪表、体形、人际交往风格、言谈举止、注意力、兴趣、爱好、各种情境下的应对行为等。实际观察中,应根据观察目的,观察方法及观察的不同阶段选择观察目标行为。对每种准备观察的行为应给予明确的定义,以便准确地观察和记录。

在记录方面常因观察方法不同而采用不同的记录方式。一般而言,定式观察有固定的记录程序和方式,只要严格遵循即可;非定式观察常采用描述性记录方法,不仅要记录观察到的目标行为表现、频率,还要进行推理判断。

2调查法

调查法是通过晤谈、访问、座谈或问卷等方式获得资料,并加以分析研究。

(1)晤谈法或访问法。通过与被试者晤谈,了解其心理信息,同时观察其在晤谈时的行为反应,以补充和验证所获得的资料,进行描述或者等级记录以供分析研究。晤谈法的效果取决于问题的性质和研究者本身的晤谈技巧。

座谈也是一种调查访问手段。通过座谈可以从较大范围内获取有关资料,以提供分析研究。例如冠心病康复期的心理行为问题可以通过定期与家属座谈,获得有关心理社会因素资料并可以进行等级记录。

(2)问卷法在许多情况下,为了使调查不至于遗漏重要内容,往往事先设计调查表或问卷,列好等级答案,当面或通过邮寄供被调查者填写,然后收集问卷对其内容逐条进行分析等级记录并进行研究。例如调查住院病人对护理工作是否满意,哪些满意,哪些不满意,及其等级程度。问卷调查的质量决定于研究者事先对问题的性质、内容、目的和要求的明确程度,也决定于问卷内容设计的技巧性以及被试的合作程度。例如,问卷中的问题是否反映了所要研究问题的实质、设问的策略是否恰当、对回答的要求是否一致、结果是否便于统计处理以及内容是否会引起被调查者的顾虑,等等。

2心理测验法

心理测验法是指在临床护理工作中以心理测验作为心理或行为变量的主要定量手段。测验法使用经过信度、效度检验的现成量表,例如人格量表、智力量表、症状量表等,获得较高可信度的量化记录。心理测验种类繁多,必须严格按照心理测试科学规范实施,才能得到科学的结论。

3实验法

实验法是对某一生物性(或心理行为)变量进行实际的客观的直接的测量,获得绝对的量化记录。但是,在心理社会和行为领域,这种方法受到客观的限制,往往仅作为临床护理工作中的辅助变量。

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