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第9章 心胸外科(1)

(第一节)胸部损伤

一、肋骨骨折

因直接或间接暴力所致肋骨折断。在胸部损伤中十分常见,发病率达75%—90%,第四至第七对肋骨最易发生。可分为闭合性单处肋骨骨折、闭合性多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折。

R.诊断要点

1.病史具有挤压或撞击胸部外伤病史或剧烈咳嗽史。

2.胸痛局部骨折处压痛,深呼吸、咳嗽或体位改变时疼痛加剧。

可有骨摩擦音。

3.呼吸困难多根多处肋骨骨折时可发生。

4.胸部X线摄片可明确骨折部位及根数,并可了解有无合并血胸、气胸的发生。偶有外伤急诊初次X线摄片未见骨折,但病史、临床体征可疑骨折时,可嘱患者2—3d后再摄X线片复查,以免漏诊。

R.治疗程序

1.闭合性单处肋骨骨折

(1)一般处理:

1)测脉搏、血压、呼吸每2h测1次,共测4次。

2)低流量鼻导管吸氧,一般氧流量为每分钟3—4L。

3)鼓励患者咳嗽、排痰,减少呼吸系统并发症。

(2)药物处理:镇痛、抗生素预防感染。

(3)胸廓固定:方法有:(1)局部外贴止痛膏;(2)可用宽6—8cm、长度超过患者胸围半周的胶布带3—4条,于患者呼气末屏气时,由后向前、自下向上、每条胶布呈层瓦状贴于胸壁上;(3)入院后患者可用多头胸带固定。

2.闭合性多根多处肋骨骨折

(1)一般处理:

1)首先应去除口腔、喉头和气道内的分泌物,神志不清者可经气管插管抽吸痰液。神志清楚而吸痰困难者应紧急做气管切开。

2)测脉搏、血压、呼吸每2h测1次,直至平稳。

3)低流量鼻导管吸氧,一般氧流量为每分钟3—4L。

4)鼓励患者咳嗽、排痰,减少呼吸系统并发症。

5)用棉垫及胸带包扎固定,控制反常呼吸。

(2)药物处理:镇痛、止喘、止血、抗生素预防感染。

(3)手术治疗:局麻下巾钳行肋骨悬吊外牵引,控制包扎固定不能奏效的“浮动胸壁”。

3.开放性肋骨骨折

(1)一般处理:同“闭合性多根多处肋骨骨折”。

(2)药物处理:应用抗生素、破伤风抗毒素预防感染。

(3)手术治疗:

1)对于单根开放性肋骨骨折,在胸壁清创时同时修剪骨折端,用不锈钢丝、克氏针作肋骨骨髓内固定。多根多处肋骨骨折者,可清创后用不锈钢丝作内固定。

2)如果胸膜腔已穿破,可同时置胸管行胸膜腔引流。

R.处方

R.警示

(1)口服止痛药只能服其处方中的一种,若有溃疡病及胃炎的患者不服或饭后服用。(2)吗啡、可待因等镇痛剂应尽量少用,避免抑制呼吸及咳嗽反射作用,妨碍排痰,避免引起肺炎和肺不张。(3)鼓励和帮助患者咳嗽及排痰是一项非常重要的不可忽视的工作,可以减少肺炎、肺不张的并发症。(4)应用胶布固定时,贴得过紧可引起水疱,为了减少对皮肤的刺激反应,可在伤侧胸壁剃毛,涂安息香酸酊以增加胶布的黏性,不要贴得过紧。

二、外伤性气胸

外伤性气胸是由于外伤引起胸膜腔内积气,称为外伤性气胸。可分为闭合性、开放性、张力性气胸。

R.诊断要点

(1)胸部外伤病史,多为肋骨骨折的并发症。(2)胸闷、气短、胸痛,严重者呼吸困难、发绀、循环障碍以致休克。(3)气管偏移向健侧。伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,胸壁伤口开放者呼吸时能听到吹哨声。(4)胸部X线摄片示伤侧胸膜内积气,肺有不同程度的萎陷。

R.治疗程序

1.闭合性气胸

(1)一般处理:

1)卧床半卧位休息。

2)鼻导管吸氧。

3)密切观察患者病情变化,包括呼吸、脉搏、血压,并注意听诊两肺呼吸音情况及X线胸片检查。

(2)药物处理:止喘、预防感染。

(3)特殊治疗:少量气胸1—2周可自行吸收,超过30%的可胸膜腔穿刺抽气或闭式胸腔引流,促使肺及早膨胀。

2.开放性气胸

(1)一般处理:

1)卧床半卧位休息。

2)对开放性气胸用消毒纱布加棉垫临时覆盖伤口,包扎固定。

(2)药物处理:止喘、预防感染。

(3)特殊治疗:用消毒纱布加棉垫临时覆盖伤口,包扎固定,胸膜腔穿刺抽气或置管引流。如病情危重者立即送手术室清创,缝闭伤口,同时置管引流。如胸内器官损伤及活动性出血,应剖胸探查、止血、修复损伤或异物摘除。

3.张力性气胸

(1)一般处理:同“开放性气胸”。

(2)药物处理:同“开放性气胸”。

(3)手术治疗:经胸腔插管后,若漏气仍严重,呼吸困难未见好转应剖胸探查,修补肺、支气管裂口或肺段、肺叶切除。

(4)特殊治疗:立即排气,降低胸腔内压力。于患侧第二肋间锁骨中线处进行胸腔穿刺或置引流管排气。

R.处方

R.警示

少量气胸1—2周可自行吸收,但观察期间若气胸加重必须立刻行胸膜腔穿刺抽气或插管引流。

三、外伤性血胸

胸部损伤引起胸膜腔积血,称为外伤性血胸,是胸部外伤的严重并发症之一,胸内大出血也是外伤早期死亡的重要原因之一,它可与气胸同时存在。胸膜腔积血的来源有:(1)肺组织裂伤;(2)胸壁血管如肋间或胸廓内动、静脉,横膈或支气管动、静脉损伤;(3)心脏或大血管出血。

R.诊断要点

(1)胸部有外伤病史。(2)吸气运动受限制。(3)脉搏快且弱,血压下降。(4)气管向健侧移位,伤侧胸部呼吸音减低、叩诊呈浊音。(5)胸部X线摄片或胸部CT检查伤侧胸膜腔有大片积液阴影。(6)B超对患侧检查可计算出出血量。(7)胸腔穿刺可抽出不凝固血液。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)血压、脉搏、呼吸每30min测1次,直至病情稳定。重复测量红细胞计数、血红蛋白。

(2)鼻导管低流量吸氧。

2.药物处理止血、防治感染。

3.手术治疗

(1)若积血量较多,应早期行胸膜腔穿刺,抽除积血,促使肺膨胀。

在抽血完毕拔针前,于胸膜腔内注入抗生素,如阿米卡星0.2g或庆大霉素8万U以预防感染。

(2)早期施行闭式胸腔引流术有助于早期观察有无进行性出血。

若有进行性出血则立刻行剖胸手术。

R.处方

R.警示

1.患者如出现下列情况应立刻剖胸止血脉搏逐渐加快、血压下降,经静脉补液后血压不回升或升高后又迅速下降;红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积重复测定持续降低;胸部X线摄片或CT显示胸膜腔积血,阴影继续增大;闭式胸膜腔引流量每小时大于200ml持续3h。

2.延迟性血胸有少数患者在胸外伤后24h或更长时间发生,临床上称为延迟性血胸。约占5%,应引起警惕。

四、外伤性窒息

外伤性窒息指由于胸部、上腹部或胸腹部突然受到强大而持续的暴力挤压,瞬间受伤者声门紧闭,气道和肺内空气不能外溢,胸内压力骤增,迫使心房内静脉血液发生逆流,引起头面、肩、上胸部组织血管破裂、血液外溢造成点状出血。

R.诊断要点

(1)车辆碾轧、土建工程塌方、房屋倒塌或遭踩踏外伤史。(2)颈、胸前壁、乳头水平以上皮肤发绀,有瘀斑和出血点,眼结膜、口腔黏膜有出血斑点或口唇发绀。(3)有暂时性听觉障碍、耳鸣。(4)严重者可发生窒息。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)卧床休息,最好半卧位。呼吸、脉搏、血压每30min测1次,共测6次。

(2)鼻导管给氧,鼓励其进行有效咳嗽,保持呼吸道通畅。

(3)立刻给予抗生素预防感染。

(4)适当给予解痉药物如氨茶碱、糖皮质激素等。

(5)同时处理胸部并发症。

2.药物处理解痉、抗感染。

R.处方

R.警示

(1)当有颅脑症状疑有脑水肿时,应进行脱水疗法。(2)胸部其他损伤予以相应处理。

五、心脏损伤心脏和心包损伤是一种较少见的损伤,伤情一般都比较严重,应当积极处理。分为:(1)开放性损伤:直接刺破心包、心脏和大血管,引起大出血和心脏组织损伤;(2)闭合性损伤:身体急剧增速或减速,胸部突然受压引起心脏组织损伤。

R.诊断要点

(1)有外伤史。(2)脉搏快,动脉收缩压下降,舒张压升高,脉压变小。(3)心尖搏动减弱或消失,心音低,颈静脉怒张。(4)面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、常伴有奇脉。(5)心电图显示低电压和ST段改变。

(6)胸部X线摄片心影正常或扩大。(7)超声心动图可见心包积血。

(8)心包穿刺有血液。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)卧床,测脉搏、呼吸、血压每30min测1次,测8次,密切观察生命体征的变化。

(2)鼻导管低流量吸氧。

(3)备血,做好手术前准备。

2.药物处理止血、预防感染。

3.手术治疗适用于开放性损伤。选用正中切口或左前侧第四肋间进胸切口行心脏修补术。

R.处方

R.警示

对闭合性损伤在观察期间,若出现心包填塞症状,应心包穿刺或紧急开胸手术。心包穿刺既可缓解症状又可进一步确诊。

(王淦)

(第二节)胸壁疾病

一、胸壁结核

胸壁结核是指胸壁软组织及肋骨、胸骨结核性感染,多表现为胸壁寒性脓肿或慢性窦道,其继发于肺或胸膜结核。

R.诊断要点

1.症状胸壁上出现半球形隆起肿块,局部无红肿热痛,按之有波动,故称之为“寒性脓肿”。当寒性脓肿逐渐扩大,穿破皮肤则形成慢性窦道。多数患者无全身感染症状。

2.X线检查可发现肺和胸膜及肋骨或胸骨结核病变,但X线检查阴性不能排除胸壁结核的诊断。

3.超声检查可判断胸壁肿块是实质性或是液性。

4.穿刺液检查当超声证实为液性肿块时,可穿刺抽液,液体涂片和培养检查抗酸杆菌。

5.组织活检若有慢性窦道或溃疡,可做组织活检,明确诊断。

R.治疗程序

1.一般处理加强全身支持疗法,如休息,加强营养。

2.药物处理三联抗结核药物治疗。

3.手术治疗病灶清除术。

4.特殊治疗试行穿刺抽尽脓液,注入链霉素液0.5g,局部加压。

R.处方

R.警示

(1)应与胸壁肿瘤、胸壁放线菌病、化脓性肋骨或胸骨骨髓炎相鉴别。(2)若有活动性结核时不可进行手术。(3)若胸壁结核合并化脓性急性感染时,应先切开引流,待化脓性感染控制后方可行结核病灶清除术。

(曹彬)

二、肋软骨炎

肋软骨炎系与病毒、外伤或内分泌异常等因素有关的肋软骨部分发生间歇性疼痛、非特异性非化脓性软骨肥大增生的炎性病变,亦称为泰齐病。临床上好发于青年女性,单侧多见。

R.诊断要点

(1)发病前曾有上呼吸道感染病史,单根或多根上胸部肋软骨局部疼痛,间歇性,可反复发作,症状时轻时重,劳累后加重。有的可自行缓解。(2)局部皮肤皮下组织正常,肋软骨稍有肿胀隆起,伴有压痛。以第二至第四肋软骨常见,第二肋最常见。(3)X线及实验室检查一般无异常发现。主要排除其他心、肺、肋骨的病变。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)解除患者的思想顾虑。

(2)对症治疗,局部热敷。

2.药物处理止痛、消炎、抗病毒。

3.手术治疗肋软骨肿大明显、疼痛明显者可考虑局部肋软骨切除。

R.处方

R.警示

对病程短,肋软骨突发肿大、疼痛治疗不能缓解,应该做CT或ECT以排除肋软骨的良、恶性肿瘤,及时外科治疗,以免延误。

(王淦)

(第三节)胸膜疾病

一、急性化脓性胸膜炎

急性化脓性胸膜炎是指脓性渗出液聚于胸膜腔内,病程在3个月以内。按致病菌类别分为化脓性、结核性及特异性脓胸。

R.诊断要点

1.临床表现胸闷胸痛,咳嗽咳痰,高热,呼吸急促;局部呼吸音减弱,叩诊呈实音。白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2.胸部X线片及CT检查胸膜腔见致密阴影,上缘为弧形斜线;如发现液气平面,要注意支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。

3.超声波确定脓液的量及部位,以利确诊及胸穿。

4.胸腔穿刺如见脓汁即可确诊脓胸。脓汁做细菌涂片及培养和药敏试验。

R.治疗程序

1.细菌性脓胸

(1)一般处理:吸氧,体温高于38.5℃时应物理或化学降温。静脉输液补充营养及维生素,纠正贫血,维持酸、碱及水、电解质平衡。

血、尿常规检查。可疑败血症或脓毒血症时应做血培养,每小时1次,连续5次。特护,连续监测血压、脉搏及血氧饱和度。如休克应及时按感染性休克抢救。

(2)药物处理:按细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。

(3)手术治疗:若脓腔闭合慢或不满意,可早期行胸腔扩清和纤维膜剥除术。

(4)特殊治疗:

1)胸腔穿刺:经B超定位,尽快胸穿抽尽脓汁,并注入抗生素。

然后再复查胸部X线透视及B超检查。

2)胸腔闭式引流:脓液量不减少或增多,或黏稠者;脓气胸,包括消化道瘘(食管瘘、胃食管吻合口瘘、胸胃穿孔等)及支气管胸膜瘘,应立即行胸腔闭式引流。

2.结核性胸膜炎

(1)一般处理:控制全身原发及继发感染灶,加强支持疗法,矫正贫血和低蛋白血症,补充营养及维生素。

(2)药物处理:应用三联抗结核药物治疗。

(3)特殊治疗:超声定位下胸穿抽尽积脓,并注入脓腔内异烟肼(雷米封)0.6。切不可做胸腔闭式引流,以防混合感染,形成窦道或瘘管,久治不愈。

R.处方

R.警示

1.选用抗菌药物一般化脓性脓胸可选环丙沙星联合青霉素或益保世灵,如青霉素过敏可用环丙沙星联合阿米卡星;如致病菌为厌氧菌则在前两种抗生素基础上加用替硝唑或甲硝唑。按药敏选用抗生素为原则。

2.胸腔闭式引流选择一方面做胸腔闭式引流一定要慎重:必须在胸穿抽出胸水做涂片和培养证实为化脓菌方可考虑,如系结核菌禁忌行胸腔闭式引流。另一方面对张力性脓气胸,应尽快做胸腔闭式引流。

3.胸穿脓汁务必及早抽尽,一方面可最大限度地控制感染及其中毒症状,另则可尽快使被脓液压缩的肺得以满意复张。多数患者需多次胸穿方可彻底治疗。

4.其他应尽快弄清原发病灶并及时采取措施控制。注意与脓胸同时存在的病灶的检查及治疗,如化脓性或结核性脑、肝、肾、心包等感染。

二、慢性化脓性胸膜炎

慢性化脓性胸膜炎是指急性脓胸持续不愈病程6个月以上。脏、壁层胸膜纤维性增厚,脓腔壁形成。脓腔不能缩小,感染不能控制;肺不能膨胀,纵隔向患侧移位,呼吸功能严重受损。

R.诊断要点

(1)急性脓胸持续不愈6个月以上。(2)长期低热、食欲不振、消瘦、贫血及低蛋白血症等慢性感染中毒症状。(3)CT可明确脓腔的位置、范围及大小和脓腔壁厚度。(4)疑有支气管胸膜瘘时可将亚甲蓝注入脓腔,如痰带蓝色即可确诊。疑有食管胸膜瘘时则可口服亚甲蓝,如脓腔脓液带蓝色则可诊断。一般脓胸可胸穿或从原引流窦道取脓液做细菌学检查,同时做脓腔造影明确诊断。

R.治疗程序和处方

1.一般处理加强营养,纠正贫血和低蛋白血症,补充维生素C及维生素K。

2.手术治疗胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术或胸膜肺切除术等。术式可根据病情选择。

3.特殊治疗闭式引流对于慢性化脓性脓胸,如有引流不畅则应改善,引流管应足够粗并应放置在脓腔最低位。如无支气管胸膜瘘及食管胸膜瘘,可采用生理盐水或加用抗生素的生理盐水冲洗。

4治疗以引流、冲洗、手术为主,无特殊药物处方。

R.警示

(1)慢性脓胸如果是结核性脓胸不可引流,只可手术。(2)一些患者经过支持治疗、抗生素治疗及改进引流后,中毒症状减轻,脓腔缩小至消失或成干腔而获得痊愈。

(贾朝相)

(第四节)肺部疾病

一、支气管扩张

支气管扩张是指支气管及其周围肺组织反复感染和支气管阻塞,造成不可逆的支气管扩张和变性。

R.诊断要点

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    “姨娘,夫人似乎断气了~”“哼!这么一碗药都下去了,难道她还能活着不成?”“那这······”一个年纪稍长的人朝着这位称作姨娘的人示意了一下自己手中的婴儿,似乎有些犹豫,“这好歹是个男孩,现在夫人已经死了,如果姨娘把他占为己有,然后得了这府中的中馈······”“嬷嬷?!”女子也不等她的话说完,就打断了她,“你记住了,我恨死了这个女人,她的儿子,只能随着她去,我就是以后自己生不出儿子,抱养别人的,也不会要她的。把他给我扔马桶里面溺了,对外就说一出生就死了!”猩红的嘴唇,吐出来的话却是格外的渗人。嬷嬷还想说什么,动了动嘴,却是一句话也没有说,转身朝着后面放着马桶的地方走去。却是没有发现旁边地上一个穿着有些破旧的衣服的小女孩此刻正瞪大了眼睛看着她们两。这是什么情况?自己不是被炸死了吗?怎么会······于此同时,脑中不断有记忆闪现出来,她们是自己的母亲和刚出生的弟弟啊?!不行,先救人。转头看见旁边谁绣花留下的针线跟剪刀,想到自己前世的身手,拿起一根绣花针就朝着那个嬷嬷飞了过去,却在半路上掉落下来,暗骂一声,这人是什么破身体。却引得那两个人听见动静看了过来。女人阴狠的盯着她,“你居然没有死?”微微眯起眼睛,自己的前身也是被她们弄死的了,看样子她们谁也不会放过,抓起旁边的剪刀就冲了过去。随着几声惨叫声,从此以后,府中府外都传遍了她的“美名”——凤家大小姐心肠歹毒,刺伤了府中无数的人,宛如一个疯子。