第6章

38．什么是糖尿病微血管病变？它涉及哪些范围？

微血管是毛细血管及毛细血管前微小动脉之病变。病变的实质是微血管的基底膜增厚、管壁变硬及弹性减退、管径变窄，因而影响血液循环，使组织处于缺血与缺氧状态。微血管病变的性质与动脉粥样硬化不同，因此对糖尿病病人来说具有一定的特异性。由于毛细血管及微小动脉遍布全身各组织与内脏、器官，故糖尿病性微血管病变涉及的范围很广，但受害最为突出的器官有眼底视网膜、脑及神经组织、心脏、肾脏等，分别导致糖尿病性视网膜微动脉瘤、糖尿病性脑及神经病变、糖尿病性心肌病、糖尿病性肾病(肾小球硬化)。这些病变之细节请参阅各有关问题。

39．什么是糖尿病性眼病及视网膜病变？

糖尿病易引起眼部的多种病变，包括结膜炎、角膜炎、青光眼、虹膜睫状体炎、眼睑炎、白内障及糖尿病性视网膜病变等，其中以糖尿病性视网膜病变最具特殊性，而且是导致糖尿病病人失明的主要原因。白内障虽然也可引起失明，但可通过治疗恢复视力，其临床威胁性不可与视网膜病变相比。其他眼病对糖尿病病人均非特异性，除青光眼(尤其是出血性)及角膜炎外，对视力均无影响。

白内障是眼睛晶状体(有如照相机的镜头)透光度减低的一种疾病，当晶状体完全混浊使光线不能透过时，就造成失明。糖尿病病人的白内障可分为两类：①真性糖尿病性白内障，这种白内障主要发生于1型糖尿病，尤其是青少年(20岁以下)，发展速度快，常常在短期内白内障即完全成熟(数周或数月)而造成失明。这种白内障并不多见。②老年性白内障，与一般非糖尿病病人的老年性白内障没有区别，但发生年龄较早，进展速度较快，常见于2型糖尿病。

糖尿病性视网膜病变是糖尿病特有的视网膜疾病，病变的实质是视网膜微血管瘤的形成、出血、渗出、新生血管的出现，视觉细胞及神经纤维水肿坏死，纤维组织及胶质细胞增生，直至视乳头水肿及视网膜剥离而失明。根据视网膜病变发展的情况，可将其分为六期：

一期：仅发现视网膜上有少数(一般不超过10个)微血管瘤，偶有点状出血。

二期：微血管瘤数目增多、点状出血常见。尚可见边界清楚的小白斑点，即硬性渗出斑。

三期：在二期病变基础上又出现棉絮状白斑，称为软性渗出斑。微血管瘤数目进一步增多。

四期：在上述病变基础上出现新生血管和玻璃体出血。

视力减退。

五期：视网膜出现纤维组织增殖，即瘢痕形成。视力明显减退。

六期：发生视网膜剥离(即脱落)，视乳头水肿，导致失明。

上述六期中，前三期称为背景性(又称单纯性)视网膜病变，后三期称为增殖性视网膜病变。从一期发展至六期可快可慢，有的可长达10年以上。

40．什么是糖尿病性肾病？根据其临床发展经过及表现可分几期？

糖尿病性肾病指肾脏的糖尿病性微血管病变，其主要特征是肾小球毛细血管基底膜增厚，通透性增加，毛细血管管腔变窄，最后发生硬化，故又称为肾小球硬化症。发病初期可无症状，继而可出现蛋白尿，以后随病情进展肾功能逐渐减退。

体内有毒代谢产物如尿素氮、肌酐等排出困难，导致氮质血症与尿毒症，最后因肾功能衰竭死亡。糖尿病性肾病是糖尿病病人最重要的死亡原因之一。根据病情的发展可将糖尿病性肾病分为五期，现将各期的主要特点及临床表现简要介绍如下：

一期：此期以肾脏体积增大、肾小球的血流量增加为主要特征，而肾脏病理切片检查不能发现肾小球结构有损害。病人无任何临床症状，尿常规检查及肾功能均正常，仅B型超声波检查可发现肾体积增大，肾血流量测定发现肾小球血流量增加，小球毛细血管内压升高。

二期：此期肾小球结构可出现损害，但一般无临床症状，尿常规检查仅间或出现微量白蛋白尿或运动后尿白蛋白量增加。

三期：此期特点为尿白蛋白排出量呈持续性升高，一般为20~200μg/分钟。尿常规检查可有间歇性少量蛋白尿。血压可稍高于正常但未达到高血压水平。此期称为隐性或初期糖尿病性肾病，一般无明显临床症状。

四期：出现持续性蛋白尿、尿24小时蛋白定量一般大于0.5克(g)。肾小球滤过率可逐渐下降，临床出现浮肿、高血压、低蛋白血症及肾病综合征之表现。肾脏病理检查已出现肾小球硬化。此期称为临床糖尿病性肾病。

五期：此期为终末期，出现尿毒症临床表现。

上述分期中，一至三期为非临床期，如果积极加以治疗尚可有不同程度之逆转；四至五期为临床期，病情进展，一旦发生持续性蛋白尿，平均在6年左右死亡。但每个病人糖尿病性肾病进展的速度各不相同，有的在出现持续性蛋白尿后2年即发生尿毒症，有的则可长达30年才出现尿毒症。糖尿病性肾病患者大多数同时有视网膜病变，但也可单独存在。

41．什么是糖尿病性心肌病？它与冠心病有何区别？

糖尿病性心肌病主要是由心肌微血管病变造成的心肌缺血缺氧性病变，而不是心脏冠状动脉粥样硬化，故临床表现以心脏扩大、心律不齐及心力衰竭为主，和其他原因引起之心肌病大致相同，一般不会发生心肌梗死。但糖尿病病人冠心病与心肌病常同时并存，仅单独发生糖尿病性心肌病而无冠心病者十分少见。

糖尿病性心肌病尚无特殊的诊断手段，只是在排除了其他原因之后才考虑这一诊断。心肌活检虽然对诊断有一定的特异性，但难度较大、有危险性，故临床上极少使用这种检查手段来诊断糖尿病性心肌病，主要靠超声心动图协助诊断。

42．糖尿病性神经病变有哪些类型？它们各有何特点？

人体神经系统十分复杂，它包括中枢神经(如大脑、脊髓)、外周神经和植物神经(又称自主神经)等。神经系统支配人体的运动、感觉和内脏及器官的功能，并调节血管的舒缩、汗腺的分泌，其生理作用十分重要。糖尿病性神经病变是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病病人致残与死亡的主要原因。

糖尿病神经病变可发生于任何神经组织。其发生原理与神经组织缺血、缺氧、高血糖引起神经组织内营养物质的缺乏及某些代谢产物(如山梨醇)积聚有关。现将糖尿病性神经病变的主要类型及其特点简要介绍如下：

(1)周围神经病变。最常见的为四肢末梢神经炎。病人自觉有对称性手指、脚趾麻木，针刺样痛及虫爬样感。皮肤感觉减退，故病人手脚好似戴了手套与袜套。下肢比上肢多见。

有时单一神经分枝如尺神经、桡神经、腓总神经、股外侧皮神经等也可发生病变而出现该神经支配区域皮肤感觉减退、血管供血障碍及肌肉营养不良，导致肌肉萎缩、无力，活动困难等。

(2)脊髓神经病变。比较少见，临床表现多样化，可出现双下肢位置觉丧失、步态不稳、排尿困难、肌张力增高、腱反射亢进或消失、共济失调等。肢体皮肤可出现麻木、刺痛、灼热及感觉异常。

(3)植物神经病变。又称自主神经病变。植物神经包括交感神经和副交感神经两类，这两类神经主要调节内脏的功能。糖尿病病人患植物神经病变时这两类神经多数同时受到损害，但在程度上可不一致，临床表现也多种多样。

心血管植物神经病变时主要表现有两方面：①体位性低血压，即从卧位突然站起时，病人感到头昏眼花、视物不清，严重者可跌倒。②心跳过快或过慢，临床称之为心动过速及心动过缓。心率不随呼吸变化而变化，每次心跳之间的距离(临床称为心搏间距)比较固定，是判断有无心脏植物神经病变的检查手段之一。极少数心脏植物神经病变的糖尿病病人可发生心跳骤停而猝死。

胃肠道植物神经病变主要表现如下：①肠功能紊乱：反复发作性腹泻、稀水状大便，一般无腹痛。也可有腹胀及便秘，有的则表现为腹泻与便秘交替发生。这种肠功能紊乱临床称之为糖尿病性肠病。②食管及胃张力低下：食管张力低下时食管蠕动减弱、排空缓慢，食管呈扩张状态，因而病人吞咽食物困难，有作阻感，常怀疑患了食管癌。胃张力低下时，胃蠕动减弱、排空延缓，以致食物在胃内滞留，使病人感到腹胀、恶心、食欲减退，严重者可出现呕吐及胃扩张。③胆囊张力低下：胆囊收缩力减弱，进食后胆汁不能充分有效地排入十二指肠帮助消化，于是胆汁滞留在胆囊内而易引起胆囊炎及胆石症。④胰腺神经病变：可使胰酶分泌减少，影响食物的消化与吸收。⑤直肠和肛门神经病变可引起大便失禁。

膀胱植物神经病变时患者排尿无力，对膀胱充盈感减弱或消失，严重时可发生尿潴留，膀胱内尿量多达数千毫升以上，致使小腹部明显隆起，有时竟被误认为下腹肿瘤而考虑手术。尿潴留患者甚易并发泌尿系统细菌感染，病情迁延、反复发作，治疗十分困难。

生殖器官植物神经病变的主要症状是阳痿、早泄、逆行性射精(即精液逆射入膀胱内)，是男性病人不生育的原因之一。

其他植物神经病变包括出汗异常及瞳孔调节障碍。患者在天热时无汗，有时则半身出汗或一侧出汗、另一侧无汗，在吃饭咀嚼时却又大汗淋漓。瞳孔缩小且外形不规则，对光的照射反应迟钝或消失。

(4)脑神经病变。人体共有12对脑神经，直接起源于大脑不同部位，其中11对支配头面部器官如眼、耳、鼻、喉的感觉与运动，而第X对迷走神经则支配内脏活动。患糖尿病时任何一对脑神经均可发生病变，但以第Ⅱ对(视神经)、第Ⅲ对(动眼神经)、第Ⅵ对(外展神经)病变最常见，主要症状为视力减退、上眼睑下垂、眼球运动障碍及复视等。第Ⅶ对脑神经(面神经)病变时可出现面瘫，第Ⅷ对脑神经(位听神经)病变时可出现耳鸣、眩晕、听力减退等。

(5)糖尿病性脑病。除了脑血管病变引起的脑血栓形成、脑出血外，糖尿病性脑病主要是指大脑皮层细胞出现退行性病变及萎缩，造成脑功能减退，表现为健忘、记忆力衰退、反应迟钝、情感障碍等，严重者则出现进行性痴呆。

(6)神经源性关节损伤。糖尿病病人如果支配关节感觉及运动的神经发生病变，则关节在受到损伤或负荷过重时毫无感觉，使关节得不到自我保护，于是损伤过程不断重复，以致关节的韧带、软骨、关节骨面、滑囊等发生肿胀、破坏、骨折，关节出现脱位或半脱位以及畸形。这种关节病变好发于踝关节、跖趾关节及膝关节，临床上称之为“夏科关节”。

43．糖尿病病人容易发生高血压吗？为什么？

糖尿病病人高血压的发生率明显高于一般人群，发病年龄也较一般人早8~10年。1型与2型糖尿病病人均易发生高血压，但主要见于2型糖尿病病人，尤其是肥胖、血中胰岛素值及血脂水平较高的患者。糖尿病病人易发生高血压的原因有以下几点：①糖尿病与高血压有共同的遗传缺陷为基础；②肥胖使高血压的发生率增加；③高胰岛素血症易导致高血压及动脉硬化；④并发糖尿病性肾病，而引起肾源性高血压(主要见于1型糖尿病)。此外，肾小动脉硬化也可导致高血压。

糖尿病病人合并高血压时，其危害比非糖尿病病人之高血压要大。高血压可促发或加重糖尿病性肾病，使动脉硬化进展加速，心、脑血管并发症发生频率明显增加，故应引起高度重视。

44．糖尿病病人容易发生哪些肝病？

最常见的是脂肪肝，大约50%的糖尿病病人合并脂肪肝，以2型肥胖型糖尿病发生率最高。发生脂肪肝的原因与肝内糖元储备减少及肝内脂肪合成增加有关。肝硬化也不少见，这与糖尿病病人营养及能量供应不足、肝细胞变性、损伤及不正常再生有关。糖尿病病人尚易患病毒性肝炎，肝脓肿的发生率也比非糖尿病病人为高。

45．糖尿病病人为何易患胆囊炎与胆石症？

胆囊炎、胆石症可发生在糖尿病之前，也可发生在糖尿病之后。患胆囊炎、胆石症的病人，尤其是肥胖者容易发生糖尿病，而糖尿病病人，尤其是2型糖尿病又常合并胆囊炎及胆石症，由此可见这两种疾病关系十分密切，有时很难确立究竟是糖尿病在先还是胆囊炎、胆石症在先。至于二者常常并存的原因可能为：①二者有共同的遗传缺陷基础，在不同的时期内分别表现出来；②糖尿病病人常伴有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，这为胆结石的形成提供了物质基础。胆固醇沉积在胆囊内则形成胆固醇结石；③糖尿病引起支配胆囊收缩与运动的植物神经发生病变，导致胆囊扩大、收缩无力、胆汁郁滞及排泄障碍，胆盐成分就容易沉积在胆囊内引起炎症和形成结石。

糖尿病病人合并胆囊炎及胆石症时，常无明显症状，尤其是没有疼痛感。在急性发作时可仅表现为发热，故常易误诊。

许多糖尿病病人往往是在常规进行B超体检时才发现有胆囊炎及胆石症的。因此，糖尿病合并胆囊炎及胆石症的人一旦发生胆道感染，其预后要比非糖尿病病人为差。必须指出：

有些胆囊炎、胆石症病人，尤其是中年以上肥胖者，由于没有糖尿病的临床症状，也未做常规血糖检查而不知道自己患有糖尿病。这种病人因病情变化需行胆囊手术时，由于不知道有糖尿病并存而导致急性代谢紊乱并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等，其死亡率极高。因此，对每例胆囊炎、胆石症患者均应常规检查血糖，以确立有无糖尿病并存。

46．什么是糖尿病性骨关节病？

糖尿病性骨病包括骨质疏松症、骨质增生(以腰、骶骨最常见)、软组织钙化、骨软骨炎等，其中以骨质疏松为最常见。

关节病变包括关节退行性变、关节炎、关节畸形、强直及运动障碍、关节周围炎等，好发于肩关节、膝关节、踝关节及跖趾关节、腰骶关节等。主要症状为关节疼痛、酸胀、僵硬及活动不灵。导致糖尿病性骨关节病变的原因主要为：①糖尿病时体内钙、磷离子缺乏，如果同时有糖尿病性肾病，则维生素D的羟化发生障碍、双羟维生素D生成减少(它是促进肠道吸收钙、磷离子的最强有力的物质)，使钙、磷缺乏进一步加重。

钙、磷为构成骨质的重要成分，当钙、磷缺乏时，必然导致骨质疏松。②糖尿病性神经病变和血管病变可导致骨及关节缺血、营养障碍，关节容易变形，失去正常的支撑作用，而易发生损伤和破坏(即夏科关节)。

47．糖尿病病人易患哪些皮肤病？其中哪些为糖尿病特有的病变？

糖尿病病人皮肤中的水分比正常人少，再加上皮肤微血管和末梢神经病变影响皮肤的血液供应和营养，皮肤常比较干燥、弹性差、表皮变薄、再生能力及抵抗感染的屏障作用下降，故易并发各种皮肤病。常见的皮肤病有以下几种：