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第8章 乳腺癌的分期

一、乳腺癌的TNM分期

(一)乳腺癌TNM分期类型

乳腺癌TNM分期包含下列三种类型。

1.临床TNM分期在治疗开始之前,依据临床体格检查、影像学检查所见、活检、手术探查等进行的临床分期。

2.病理TNM分期依据手术标本所见,病理、免疫组化及分子生物学检查结果,对疾病进行病理分期。

3.再次治疗TNM分期患者初次治疗后,经历无病生存,在疾病复发时进行的分期。

临床分期是选择治疗方案的基础,而病理分期则为治疗方案的评估、调整及预后判断提供更多的信息。两者不可偏废,均需记录在病历中。

(二)AJCC的乳腺癌TNM分期标准

目前临床TNM分期采用的是美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)2002年版分期标准。

原发肿瘤(T)如果肿瘤的大小是由体格检查得到的,可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法,如乳腺X线片或病理学测量得到的,那么可用T1亚分类。肿瘤大小应精确到0.1cm。

Tx原发肿瘤无法确定

T0没有原发肿瘤证据

Tis原位癌

Tis(DCIS)导管原位癌

Tis(LCIS)小叶原位癌

Tis(Pagets)乳头Paget病,不伴有肿块

T1肿瘤最大直径≤2cm

T1mic微小浸润癌,最大直径≤0.1cm

T1a>0.1cm,≤0.5cm

T1b>0.5cm,≤1cm

T1c>1cm,≤2cm

T2>2cm,≤5cm

T3>5cm

T4不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b)

T4a侵犯胸壁,不包括胸肌

T4b患侧乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变)、溃破或卫星结节

T4cT4a与T4b并存

T4d炎性乳腺癌区域淋巴结(N)

Nx区域淋巴结无法评价(包括术后)

N0区域淋巴结无转移

N1同侧腋窝淋巴结转移,可活动

N2同侧腋窝淋巴结转移,固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据,但有临床明显的同侧内乳淋巴结转移

N2a同侧腋窝淋巴结互相融合或与其他组织固定

N2b仅有临床同侧内乳淋巴结转移,而无腋窝淋巴结转移的临床证据

N3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或临床上有同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移的临床证据;或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移。

N3a同侧锁骨下淋巴结转移

N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移

N3c同侧锁骨上淋巴结转移

病理学分类(PN)

PNx区域淋巴结无法评估(过去已切除或未作病理检查)

PN0无组织学上区域淋巴结转移,没对孤立肿瘤细胞(ITC)行进一步检查

PN0(i-)无组织学上区域淋巴结转移,IHC阴性

PN0(i+)无组织学上区域淋巴结转移,但IHC阳性,IHC族直径不超过0.2mm

PN0(mol-)无组织学上区域淋巴结转移,分子生物学方法测定阴性(RT-PCR)

PN0(mol+)无组织学上区域淋巴结转移,分子生物学方法测定阳性(RT-PCR)

PN11~3个腋窝淋巴结转移和(或)通过步哨淋巴结活检发现内乳淋巴结有微小转移灶,但临床不明显

PN1mi微小转移灶(>0.2mm,<2.0mm)

PN1a1~3个腋窝淋巴结转移

PN1b通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移,但临床不明显

PN1c1~3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移,但临床不明显

PN24~9个腋窝淋巴结转移或内乳淋巴结临床明显,但腋窝淋巴结无转移

PN2a4~9个腋窝淋巴结转移,其中至少一个转移灶直径>2.0mm

PN2b内乳淋巴结临床明显,但腋窝淋巴结无转移

PN310个或10个以上淋巴结转移;或锁骨下淋巴结转移;或临床明显的同侧内乳淋巴结同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性;或多于3个腋窝淋巴结转移同时内乳淋巴结临床阴性但有微小转移;或同侧锁骨上淋巴结转移

PN3a10个或10个以上腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移

PN3b临床明显的同侧内乳淋巴结同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性;或多于3个腋窝淋巴结转移同时前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结微小转移,但临床不明显

PN3c同侧锁骨上淋巴结转移

注:“临床明显”是指影像学或临床体检或肉眼病理异常。

“临床不明显”是指影像学或临床体检未发现异常。

ITC(isolatedtumorcell):单个肿瘤细胞或小细胞簇但最大直径≤0.2mm,通常需要由免疫组织化学或分子生物学方法检测,苏木精和伊红染色方法证实。ITCs通常不表现恶性特征,如增生或间质反应。

IHC(immunohistochemical):免疫组织化学。

注:如果诊断时无疾病进展的证据,未接受过术前化疗,而检查是在4个月内进行的话,术后影像学研究发现存在远处转移,分期可能会改变。

(三)乳腺癌的哥伦比亚(Columbia)分期

A期:无皮肤水肿、溃疡,肿瘤不与胸壁固定,临床腋淋巴结不大。

B期:无皮肤水肿、溃疡,肿瘤不与胸壁固定,腋淋巴结肿大<2.5cm,与皮肤及腋窝深部组织无粘连。

C期:凡有以下5个症状中的任何一个:①乳腺皮肤水肿<乳房表面1/3;②皮肤溃疡;③肿瘤与胸壁固定;④腋淋巴结肿大>2.5cm;⑤腋淋巴结与皮肤及腋窝深部组织粘连固定。

D期:包括以下情况:①C期5个症状中的2个;②乳腺皮肤广泛水肿>乳房表面1/3;③皮肤有卫星结节;④炎性乳腺癌;⑤临床有锁骨上淋巴结侵犯;⑥胸骨旁结节(临床为内乳淋巴结转移);⑦同侧上肢水肿;⑧远处转移。

二、乳腺癌的组织学分类与分级

乳腺癌患者的手术标本取材后,经过脱水、透明、浸蜡、石蜡包埋、切片、苏木素伊红染色等一系列过程,制备成高标准的组织学切片,进行光学显微镜观察,从而进行组织学分类、分级、淋巴结转移、切缘情况的判断。

(一)乳腺癌组织学分类

乳腺癌的组织形态较为复杂,类型众多,可见两种以上的病理学类型同时存在,根据乳腺癌的实质细胞的形态、排列方式和间质情况参照WHO乳腺肿瘤组织学最新分类(2003年版)进行组织学分类。

1浸润性导管癌(非特殊性)

1.1混合型癌

1.2多形性癌

1.3伴有破骨样巨细胞的癌

1.4伴有绒癌特征的癌

1.5伴有黑色素瘤特征的癌

2浸润性小叶癌

3小管癌

4浸润性筛状癌

5髓样癌

6黏液癌和其他伴丰富黏液的肿瘤

6.1黏液癌

6.2囊腺癌和柱状细胞黏液癌

6.3印戒细胞癌

7神经内分泌肿瘤

7.1实性神经内分泌癌

377.2非典型类癌

7.3小细胞/燕麦细胞癌

7.4大细胞神经内分泌癌

8浸润性乳头状癌

9浸润性微乳头状癌

10大汗腺癌

11化生性癌

11.1纯上皮化生性癌

鳞状细胞癌

伴梭形细胞化生的腺癌

腺鳞癌

黏液表皮样癌

11.2上皮/间叶混合性化生性癌

12富于脂质的癌

13分泌性癌

14嗜酸细胞癌

15腺样囊性癌

16腺泡细胞癌

17富于糖原的透明细胞癌

18皮脂腺癌

19炎症性癌

20小叶性肿瘤

20.1小叶原位癌

21导管内增生性病变

21.1普通导管增生

21.2平坦型上皮非典型性

21.3非典型导管增生

21.4导管原位癌

22微浸润导管癌

23导管内乳头状肿瘤

23.1中央型乳头状瘤

23.2外周型乳头状瘤

23.3非典型乳状瘤

23.4导管内乳头状癌

23.5囊内乳头状癌

(二)乳腺癌的组织学分级

浸润性导管癌和其他类型浸润癌均通过对腺管或腺体形成、核多形性和核分裂计数的评估来进行分级。

对于浸润性导管癌,许多研究证实其组织学分级与预后有明显的相关性。作为有价值的预后指标,目前认为应将组织学级别包括在常规的病理组织学报告中。由Bloom和Richardson首先提出的、近来被Elston和Ellis改进的Patley和Scarff方法,使乳腺浸润癌的组织学级别评估变得更为客观,具体分级方法主要依据3个肿瘤特征进行:表现腺体分化程度的腺管形成情况、核多形性和核分裂计数。应用计分系统对每个因素进行独立的评估。

1.腺管形成(考虑肿瘤组织的总体形态)在评判腺管和腺泡时,只有当腺性结构具有明确的中央空腔时才被计数。

1分:腺管形成占肿瘤的75%以上;2分:腺管形成占肿瘤的10%~75%;3分:腺管形成区占肿瘤的10%以下。

2.细胞核的多形性评判核的多形性,是以邻近乳腺组织正常上皮细胞的形态和核的大小、规则性作为参照标准。核外形不规则性增加以及核仁的大小和数量,在对核的多形性进行评判计分时都是有用的附加特征。

1分:细胞核大小和形状仅有轻度改变;2分:细胞核大小和形状呈中等度改变;3分:细胞核大小和形状有明显改变。

3.核分裂计数应仔细观察,仅对明确的核分裂进行计分。

由于核深染和核固缩更多的代表细胞凋亡,因此不能计数。应以标准化的固定视野区域来进行核分裂计数,计数每10个高倍视野总的核分裂数。应从肿瘤外周的主要区域选择计数核分裂的视野,如果存在多种多样变化,则选择核分裂频率高的区域。计数者应在所选定的区域内随意选择视野,只有当所选择的视野具有代表性时,才能对核分裂计分进行评判。

10个高倍视野核分裂像(视野直径0.59mm/0.274mm2):

0~11个评为1分;12~22个评为2分;>23个评为3分。

累计上述三项得分,其相应的组织学级别分配如下:Ⅰ级(grade1)---高分化,3~5分;Ⅱ级(grade2)---中分化,6~7分;Ⅲ级(grade3)---低分化,8~9分。

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