登陆注册
2885300000006

第6章 乳腺癌的诊断(1)

一、临床诊断

(一)病史

1.病史和危险因素

(1)家族有患乳腺癌者,尤其BRCA1和BRCA2基因携带者。

(2)月经初潮较早或绝经较晚者。

(3)未婚、未育或高龄初产者。

(4)一侧乳腺癌经治疗后者。

(5)有乳腺导管内增生性病变及小叶肿瘤病史者。

(6)长期接触放射性物质。

(7)曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。

2.风险评估目前有一些模型用于评估发生乳腺癌的风险,Gail模型应用最为广泛(表31)。

(二)症状和体征

1.乳腺肿块患乳出现无痛性并呈进行性生长的肿块是最常见首发症状。

65%的患者体检时表现为乳腺无痛性肿块。肿块绝大多数位于乳腺外上象限。一般单侧乳腺的单发肿块较常见,偶见2~3个,肿块大小形态不一,一般为不规则形,亦可见圆形、卵圆形等。

肿块质地大多为实性,较硬,甚至为石样硬。但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软,黏液癌质地韧,囊性乳头状癌则呈囊状有波动感。肿块可活动,较晚期时活动度较差。

2.乳头溢液、乳头和乳晕改变乳头溢液可为乳汁样、水样或血性,一般多为良性病变,乳腺癌发生率较低,一般在10%以下,但50岁以上患者的乳头血性溢液,患乳腺癌可达64%。乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见,多数伴有乳腺肿块。正常乳头双侧对称,直向前方略向外下。癌灶侵及乳头或乳晕时,牵拉乳头,使乳头偏向肿瘤一侧,病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷,直至乳头完全回缩到乳晕下。Paget病的典型症状是乳头糜烂、结痂等湿疹样改变。

3.乳房皮肤改变根据乳腺癌病期的早晚可出现不同的皮肤改变。肿瘤侵犯乳腺悬韧带,或与皮肤粘连使皮肤外观凹陷,出现“酒窝征”;癌细胞堵塞皮下淋巴管,出现皮肤水肿,呈“橘皮样变”;肿瘤侵入皮内淋巴管,可在肿瘤周围形成卫星结节,如多数小结节成片分布,则出现“铠甲样变”;晚期癌患者皮肤与肿瘤粘连可出现完全固定甚至破溃,呈“菜花样”改变。局部皮肤颜色由淡红到深红,同时伴有皮肤水肿,触之感皮肤增厚、粗糙、皮温增高,则是炎性乳癌特征表现。

4.乳房轮廓改变由于肿瘤浸润,可使乳房弧度发生变化,出现轻微外凸或凹陷。亦可见乳房抬高,使两侧乳头不在同一水平面上。

5.乳房疼痛当乳腺癌发展到一定阶段时,可有不同程度的乳房疼痛,表现为持续性或阵发性乳房刺痛、钝痛或隐痛不适。

6.区域淋巴结肿大乳腺淋巴回流第一站为腋窝和胸骨旁淋巴结,第二站为锁骨上和纵隔淋巴结。临床上腋窝淋巴结转移最常见,发生率为50%~60%。值得注意的是,隐性乳腺癌往往以腋下或锁骨上淋巴结肿大为首发症状,而乳腺内原发病灶很小,临床难以扪及。

(三)体格检查

乳腺的体格检查包括视诊和触诊两部分。检查前需要充分暴露前胸及两侧乳房,并根据检查的要求采用坐位及卧位两种体位。

坐位时让患者两手下垂于膝上,上肢放松;仰卧位有时需要加垫一个枕头使肩部和胸部适当抬起,这样乳房可在比较平坦的情况下作检查,不易遗漏病灶。

1.视诊观察双侧乳房是否对称,双侧乳头是否在同一位置,乳头是否有糜烂、回缩、溢液,乳房皮肤有无异常等。检查中可嘱患者双手高举以显示乳房侧下方和乳腺尾部。

2.触诊通常患者取仰卧位接受检查。用两手指腹平坦地在乳房表面按象限或按时针方向作扪诊,注意不能用手指抓捏乳房,以免使正常乳腺组织误认为肿块。触诊乳腺肿块时应注意肿块的部位、大小、边界、质地、活动度。检查皮肤有无凹陷时可用手轻轻地托起乳房或增加皮肤的张力作轻微的牵拉动作。为了检查肿块和深部组织的关系,可要求患者两手叉腰,使胸肌处于收缩状态,如果肿块侵犯胸肌筋膜或胸肌时则在胸肌收缩时患侧乳房抬高,活动受限。

触诊腋窝时,将患者手臂轻轻托起并使腋窝自然松弛,以利检查。检查锁骨上淋巴结时患者宜取坐位,此时可用双侧拇指轻触患者的锁骨上窝。

(四)影像学检查

1.乳腺X线检查是乳腺癌诊断的最基本方法。可见密度增高、边缘不规则的肿块影。微小钙化灶在乳腺癌早期诊断中具有十分重要的临床意义。通过该检查进行筛查,能早发现、早治疗,从而降低乳腺癌死亡率。

2.超声显像检查是X线摄影最重要的补充和释疑方法。可见形状不规则低回声区。超声显像检查无损伤性,可以反复应用。

对乳腺组织较致密者应用超声显像检查较有价值,但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性,协助X线诊断不能明确其性质的病变。

3.CT检查可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位,确诊乳腺癌的术前分期,检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大,有助于制订治疗计划,是乳腺癌随诊的重要检查方法。

4.MRI检查乳腺癌在病灶形态、边界、信号强度以及内部结构上与乳腺良性病变有较大差异,根据乳腺MRI平扫可对多数良、恶性病变作出较准确的诊断。

(1)病变的形态和边界:大多数乳腺癌形态不规则,呈星芒状、蟹足样或毛刺样,与周围组织分界不清;而良性病变形态规则,呈圆形、卵圆形或分叶状,边缘无毛刺,有的具有完整包膜,与周围组织分界清楚。分析病变形态与边界有助于对乳腺良、恶性病变的鉴别,但少数乳腺癌可表现为形态规则、边界清晰,或边界部分清晰,部分呈细小毛刺样,与良性病变难以区分。

(2)病变的信号强度:病变组织内部细胞、纤维成分及水的含量的不同导致其在T2WI上呈现不同的信号强度。纤维成分含量高的病变信号强度低,细胞和水含量高的病变信号强度高。大多数乳腺癌的细胞和水含量较高,故T2WI呈高信号,少数乳腺癌纤维成分较高,T2WI也可呈较低信号。

(3)病变的内部结构:乳腺癌病灶内多有液化、坏死、囊变或纤维化,有的可合并出血,因此表现为高、中、低混杂信号;而良性病变内部结构较均一,因此信号较均匀。

(4)肿块周边结构的改变:靠近乳头的癌灶可合并有乳头的内陷,乳头及乳晕皮肤的增厚、水肿等;近胸壁的癌灶可浸润破坏胸肌,表现为乳腺后脂肪间隙中断或消失,胸肌与乳腺之间分界不清,以及胸肌的信号改变等。但是,乳腺癌与良性病变之间存在一些重叠表现,使少数患者难以用平扫MRI作出准确的诊断,此时需结合动态增强MRI。

5.ECT有助于骨转移的诊断。

6.正电子发射计算机体层成像(PETCT)检查有助于乳腺癌的分期和制订治疗计划,并可用来评价肿瘤对治疗的反应。对诊断乳腺癌原发病灶和转移灶具有重要的诊断价值,并可发现隐匿性乳腺癌病灶和进行良恶性鉴别诊断。

7.近红外线扫描利用红外线透过乳腺不同密度组织显示出各种不同灰度影,从而显示乳腺肿块。乳腺癌常有局部血运增加,附近血管变粗,红外线对此有较好的图像显示,有助于肿块的诊断,但不能定性。

(五)活组织检查

活组织检查结果是乳腺癌诊断和治疗中极为重要的依据。术前进行病理学检查,明确诊断,有利于术前化疗等整体的综合性治疗方案的制订和实施。有时术前难以取得病理学检查结果,有些病例不适合进行术前病理学检查,需要进行手术探查并进行术中快速病理学检查。术中进行快速冷冻切片病理学检查,可以在术中明确肿瘤诊断,帮助确定手术方式和手术范围,判断切缘是否达到阴性标准。这对保乳手术尤为重要。但是,由于其技术特点的限制,术中快速冷冻切片病理学检查存在着假阳性和假阴性结果的问题,有可能影响对肿瘤性质的判断。术后常规病理学检查通常是进行乳腺癌诊断的最终依据,但由于术前化疗等综合治疗方案的广泛实施和术前活检有可能消除肿瘤病灶等原因,存在着一定比例的假阴性结果,这种情况下需要依据术前病理学诊断。

同类推荐
  • 中药学知识问答

    中药学知识问答

    本书由知名中药学专家荟萃中医药理论知识,针对中药使用的各个环节,对中药进行详细剖析,以问答的形式编撰而成。书中的问题均“来自临床,面向患者”,包括中医基础理论,药品的基本知识,中药的选择、质量、服用方法、服用时间、服用次数,中药的不良反应、相互作用,常用中药的鉴别以及药食同源中药的介绍等内容。书中的问题均是患者经常问到、药师日常工作中经常面对的,解答力求贴近读者,内容丰富、具体,简明易懂,以帮助患者和广大群众了解常见疾病常识,正确选药,安全合理用药。同时本书也适合临床中药学工作者及药店药师、临床中医师等相关人员参考阅读。
  • 血液系统疾病诊治绝招

    血液系统疾病诊治绝招

    本丛书共8册,包括《呼吸系统疾病诊治绝招》、《消化系统疾病诊治绝招》、《循环系统疾病诊治绝招》、《泌尿系统疾病诊治绝招》、《内分泌系统疾病诊治绝招》、《血液系统疾病诊治绝招》、《神经系统疾病诊治绝招》、《风湿性疾病诊治绝招》。每书均以现代医学病名为纲,以病统方,意在切合临床实际。每病先介绍该病的基本概念、病因、临床表现、辅助检查等内容,而后顺序介绍全国各地的老中医经效验方,以供辨证选用,每首方剂均注明【处方】、【主治】、【用法】等内容。本书旨在总结临证有效方剂,而不以学术探讨为目的,因此,药物组成、用量或比例均严格忠实于原方创制者,不做任何调整或补充。
  • 内科速查手册

    内科速查手册

    内科作为医学领域十分重要的学科,近年来得到了快速发展。为了适应我国医疗体制的改革和满足广大内科医师的要求,进一步提高临床内科医师的诊治技能和水平,我们组织国内长期从事临床一线工作的专家、教授,结合他们多年的临床、科研及教学经验,编写了《内科速查手册》一书。全书分为急症、中毒及各系统疾病共十个章节。
  • 综合征ABC

    综合征ABC

    本书较全面地收集和描述各类综合症的临床表现、特征、治疗原则以及首次描述时间,通过首字母顺序及系统分类两种方式进行检索,可作为临床工作者解决疑难杂症的工具书。本书内容全面,检索方式多样,查找方便。
  • 中医服食与神秘的炼丹术

    中医服食与神秘的炼丹术

    《中国文化知识读本:中医服食与神秘的炼丹术》以优美生动的文字、简明通俗的语言、图文并茂的形式,介绍了古代“不死药”起源以及神秘的炼丹术,还讲述了丹炉之外的故事。
热门推荐
  • 无极始神

    无极始神

    但却因为其的到了从地球而来的神秘来物,从此一发不可收拾,叶天凡本是天生的五行废体,从修真界到仙界再到神界所向披靡
  • 异界之不灭霸刀

    异界之不灭霸刀

    绝代刀法高手破碎虚空白日飞升之时遭遇万年难遇的九星连珠天象,肉身被世间最神秘的星辰之力粉碎,灵魂受创,在意外情况下转生到一个剑者的世界!一个刀法高手如何在强者如云的剑者世界打出一片属于刀的天空?如何成就一段刀的传奇?
  • 诗经(国学启蒙书系列)

    诗经(国学启蒙书系列)

    本书是我国最早的一部诗歌总集,收集和保存了古代诗歌305首,6首只存篇名而无诗文的“笙诗”。《诗经(国学启蒙书系列)》最初只称为《诗》或“诗三百”,到西汉时,被尊为儒家经典,才称为《诗经》。《诗经(国学启蒙书系列)》中,编者韩震等人采用活泼插图的表现方式,编选相关的精彩故事,融知识性与趣味性于一体,让青少年在诵读中轻松快乐地亲近《诗经》,更直观、真切地感受《诗经》的魅力,在阅读中积淀文化底蕴,培养良好道德品质,从而受益一生。
  • 极品狂妻:师父别乱来

    极品狂妻:师父别乱来

    新书《不良狂徒:师父,劫个色》说她草包废物?打的你满脸是包,连爹妈都不认识。把她送给老道士当老婆?她一脚踹飞,滚去跟野兽狂奔共舞。怎么?被渣男退婚,还被灵兽欺负,木事,木事,直接关门,放我家亲亲师父。无良师父,“乖徒儿,把老道士剃了头,送给你爹爹。”某女笑的贱兮兮,“好基情哦。”某师父,“乖徒儿,把你家未婚夫送给十万大山的逗比猴子吧。”“师父,人兽啊……咔咔咔……”人山人海中,某女被众人围攻,“师父,快上,揍他们……”某师父微微勾唇,邪肆一笑,抱起某女,“放心,为师立马就上……”
  • 嫡女棣王妃

    嫡女棣王妃

    “姨娘,夫人似乎断气了~”“哼!这么一碗药都下去了,难道她还能活着不成?”“那这······”一个年纪稍长的人朝着这位称作姨娘的人示意了一下自己手中的婴儿,似乎有些犹豫,“这好歹是个男孩,现在夫人已经死了,如果姨娘把他占为己有,然后得了这府中的中馈······”“嬷嬷?!”女子也不等她的话说完,就打断了她,“你记住了,我恨死了这个女人,她的儿子,只能随着她去,我就是以后自己生不出儿子,抱养别人的,也不会要她的。把他给我扔马桶里面溺了,对外就说一出生就死了!”猩红的嘴唇,吐出来的话却是格外的渗人。嬷嬷还想说什么,动了动嘴,却是一句话也没有说,转身朝着后面放着马桶的地方走去。却是没有发现旁边地上一个穿着有些破旧的衣服的小女孩此刻正瞪大了眼睛看着她们两。这是什么情况?自己不是被炸死了吗?怎么会······于此同时,脑中不断有记忆闪现出来,她们是自己的母亲和刚出生的弟弟啊?!不行,先救人。转头看见旁边谁绣花留下的针线跟剪刀,想到自己前世的身手,拿起一根绣花针就朝着那个嬷嬷飞了过去,却在半路上掉落下来,暗骂一声,这人是什么破身体。却引得那两个人听见动静看了过来。女人阴狠的盯着她,“你居然没有死?”微微眯起眼睛,自己的前身也是被她们弄死的了,看样子她们谁也不会放过,抓起旁边的剪刀就冲了过去。随着几声惨叫声,从此以后,府中府外都传遍了她的“美名”——凤家大小姐心肠歹毒,刺伤了府中无数的人,宛如一个疯子。
  • 社会契约论

    社会契约论

    《社会契约论·论人类不平等的起源》是西方政治文化传统的重要组成部分,它不但源远流长,而且已经完全融入了西方思想文化的血液,成为西方政治思想中一个历久弥新的源泉(晚近西方社会政治哲学以契约论的形式复兴就是一个明证)。书中主要讨论了国家与人民、国家与法律、自由与平等、国家与社会等问题。《论人类不平等的起源》被誉为法国大革命的灵魂。在《社会契约论·论人类不平等的起源》中,卢梭指出人类每向前发展一步,不平等的程度就加深一步。《社会契约论·论人类不平等的起源》阐发了卢梭的政治哲学思想,为《社会契约论》奠定了基础,同时也是他整个政治学说的导言。
  • 靠近

    靠近

    刘浪,生于70年代,中国作家协会会员,黑龙江省作家协会签约作家,鲁迅文学院第十五期高研班学员。若干诗歌、中短篇小说发表于《飞天》《文学界》《山花》《作品》等数十家期刊,多篇小说被《小说选刊》等报刊转载。
  • 战帝系列(十五)

    战帝系列(十五)

    “人总会是要变的,如果是当年的我,你就没有机会说这么多废话。不过我可以告诉你,九极教在不久的将来,仍将会成为天下第一教,不二法门将从此被取代,就像当年不二法门取代九极教一样……”勾祸得意地笑道。
  • 你为什么想不到

    你为什么想不到

    《你为什么想不到:打造不可替代的自己》为美国执业心理医师玛德莲·赫克所作。全书分为11章,每一章均以“盲点”和“策略”两部分揭示了日常生活中每个人都有的十大思考及生活盲点,深入剖析了盲点产生的原因并从专业角度提出了切实可行的消除盲点的策略。
  • 天魔恩怨录

    天魔恩怨录

    一个众人眼中的废柴,斩妖兽,历劫难,终获绝世功法!但问鼎修真的顶峰,妖兽肆虐,魔怪横行,他将何去何从?修真路上邂逅了人界公主和妖界的女妖,在恋人和情人间他又该如何抉择?