ＩＧＦｓ与乳腺癌的发病机制密切相关。乳腺癌患者血清、体液和组织中ＩＧＦｓ及其调控蛋白（ＩＧＦＢＰｓ）的变化可直接或间接反映肿瘤恶性表型、内分泌微环境状态和恶性生物学行为，是对乳腺癌内分泌治疗、化疗和手术等治疗进行监测的一种理想的、很有潜力的标志物，亦可能是新的内分泌治疗途径。其具体用途为：①早期乳腺癌便可出现ＩＧＦ１增高，乳腺癌恶性表型与ＩＧＦ１浓度相关；②高浓度ＩＧＦｓ水平促进乳腺癌细胞增殖、转移，抑制细胞凋亡，因此血浆高浓度ＩＧＦｓ是乳腺癌的高危危险因素；③ＩＧＦｓ系统与乳腺癌内分泌环境变化关系密切，ＩＧＦ１影响雌激素及其受体，雌激素使ＩＧＦｓｍＲＮＡ增多２～３倍，并通过ＩＧＦ１刺激恶性细胞增生，雌激素受体（ＥＲ）介导ＩＧＦ１的基因转录，参与ＩＧＦｓ的调控和生物效应；④ＩＧＦＢＰｓ是ＩＧＦｓ除受体外的最重要的调控蛋白，与ＩＧＦｓ具有很强的亲和力。ＩＧＦＢＰｓ与ＩＧＦｓ结合可以延长其半衰期，保持ＩＧＦｓ生物活性。ＩＧＦｓ、ＩＧＦＢＰｓ、ＩＧＦＲｓ与ＥＲ、孕激素受体（ＰＲ）系统以及相关因素构成十分复杂的网络联系和调控关系，它们在乳腺癌的发病机制上均扮演重要角色，值得进一步深入探讨。
４．血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）ＶＥＧＦ又称血管渗透因子，是一种相对分子量为４０～４５ｋＤａ的分泌性糖蛋白。ＶＥＧＦ作为一种多功能性细胞因子，以旁分泌方式特异性地作用于血管内皮细胞，促进内皮细胞的增殖、增加内皮细胞的通透性。人类ＶＥＧＦ基因经转录水平的剪切可产生ＶＥＧＦ１２１、ＶＥＧＦ１４５、ＶＥＧＦ１６５、ＶＥＧＦ１８９和ＶＥＧＦ２０６５种转录子，其中ＶＥＧＦ１６５最具特征性、含量最高，是主要效应因子，通过与细胞膜受体结合介导细胞内酪氨酸激酶磷酸化而发挥一系列生理功能。
ＶＥＧＦ是目前所知的活性最强、特异性最高的促血管生成因子，在人类许多肿瘤细胞中高表达，被认为是肿瘤形成与发展、肿瘤细胞转移、血管内成分向瘤周渗出等生物学行为的物质基础。
乳腺癌是典型的血管生成依赖性肿瘤，血管生成参与了从乳腺癌原发灶的发生到远处转移灶形成和发展的全过程。肿瘤内血管生成（即微血管密度）是乳腺癌的独立性预后指标，ＶＥＧＦ被认为是肿瘤内血管生成的重要基础，是主要的正调节因子。研究表明ＶＥＧＦ高表达患者，易转移复发、预后不良，且内分泌治疗和化疗的效果差，建议对ＶＥＧＦ高表达者采用联合抗血管生成治疗的综合方案。
５．ＮＣＣＳＴ４３９是一种以人低分化胃癌ＳＴ２４作为免疫原制成的单克隆抗体，可识别高分子糖蛋白。其阳性见于胰腺癌、肝癌、胆管癌、大肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、胰腺炎和慢性肝炎等，闭经前也可增高。
ＮＣＣＳＴ４３９在乳腺癌中的阳性率在Ⅰ、Ⅱ期为２５％～３０％，Ⅲ～Ⅳ期为４０％～４２％；复发病例为５５％。在进展期乳腺癌以及骨、肺转移时阳性率较高，但特异性低。
６．其他骨骼唾液酸蛋白（ＢＳＰ）作为骨转移标志物，在预测骨转移方面优于肿瘤大小和淋巴结状态，它的升高提示术后２年内发生骨转移的风险特别高，对这些患者，术后尽早给予防止骨破坏的药物（如帕米膦酸二钠等）则可明显降低骨转移的发生率。热休克蛋白（ＨＳＰ）普遍存在于细胞内，在应激状态下被诱导表达，可以诱导机体产生免疫逃避现象从而促进肿瘤增殖和转移。
ＨＳＰ高表达者无瘤生存率降低、复发率增高，提示预后不良，与腋窝淋巴结转移数目和肿瘤分级呈正相关。Ｅ钙连接素主要分布于各种上皮组织中，与肿瘤转移关系最密切，它是一个独立的预后指标，低表达者预后不良，尤其对淋巴结阴性患者预后价值更大。
Ｓ１００Ａ４是钙结合蛋白Ｓ１００家族成员，Ｓ１００Ａ４阳性者预后不良，这种相关性在随诊６个月时就能显示出来，且随诊时间越长相关性越明显，在随诊１９年后仍有明显的相关性。此外还有诸如层粘连蛋白、上皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）、纤维蛋白溶酶原活性抑制剂和血浆血小板反应蛋白等也在一定程度上与乳腺癌的恶性转化有关。
四、酶类标志物
１．尿激酶型纤溶酶原激活物（ｕＰＡ）是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，能催化无活性纤溶酶原成为纤溶酶，后者是一种广谱性蛋白酶，能催化细胞外基质（ＥＣＭ）中多种底物的降解并激活部分基质金属蛋白酶（ＭＭＰ）；另外ｕＰＡ还能直接降解部分ＥＣＭ蛋白如纤维结合素、激活胶原酶Ⅳ和部分细胞生长因子，促进细胞的迁移和分裂，而这些都是肿瘤转移的重要基础。
２．组织蛋白酶Ｄ（ｃａｔｈｅｐｓｉｎＤ，ＣａｔｈＤ）是一种雌激素调节的溶酶体蛋白酶，在酸性环境下可降解细胞基底膜和细胞间质，并介导雌激素对肿瘤生长和侵袭的作用，在乳腺癌的发生，尤其是浸润、转移中发挥重要作用。
３．酒石酸盐抗酸性磷酸酶（ＴＲＡＣＰ）骨转移常表现为骨质破坏，而ＴＲＡＣＰ是唯一一个可反应骨细胞功能的标志物，它位于破骨细胞内，在骨骼被吸收过程中分泌出来，可以比较准确地反映是否存在骨转移、病变范围、病变发展及治疗效果。
五、激素受体类标志物
１．雌激素受体和孕激素受体（ＥＲ和ＰＲ）雌激素受体是一种分子量３５～９０ｋＤａ的糖蛋白，存在于雌激素的靶器官如乳腺、子宫、阴道和脑垂体等，当细胞发生恶变时，受体得以保留的肿瘤细胞，其功能仍受体内内分泌所调节，故也属雌激素的靶器官，被称为激素依赖性肿瘤细胞。ＥＲ能特异性地与雌激素及其类似物结合，亲和力高，只需少量的雌激素就能达到饱和性结合；激素受体结合后形成新的分子构型，它能够进入细胞核结合在染色体上，影响ＤＮＡ的转录，其结果为基因被激活，形成新的ＲＮＡ并合成新的蛋白质如ＰＲ等。ＰＲ是雌二醇作用的最终产物，ＥＲ、ＰＲ表达有其相关性，但也会出现ＥＲ（－）／ＰＲ（＋）这种表达不一致的类型。
ＥＲ在肿瘤细胞内分布并不均匀一致，原因可能为：①不一定是所有的细胞均含有受体；②并非所有能合成受体的细胞其合成能力均相同；③肿瘤组织内受体无绝对阴性或绝对阳性，只有富裕受体和贫乏受体。
ＥＲ、ＰＲ在乳腺癌组织的阳性率分别为５０％～６０％和４０％～５０％。受体含量是反映乳腺癌激素依赖性的有效指标，可作为选择内分泌治疗的客观指标。一般受体含量越高，内分泌治疗的疗效越明显，以ＥＲ和ＰＲ均阳性者疗效最佳，而两者均缺乏者疗效最差（表５１和表５２）。ＡＳＣＯ临床实践指南认为建议对绝经前和绝经后的乳腺癌转移患者进行ＥＲ和ＰＲ的定量测定，以帮助制订临床治疗方案。
ＥＲ、ＰＲ临床应用原则：
（１）ＥＲ、ＰＲ是选择治疗方案的重要指标。ＥＲ和ＰＲ阳性者，内分泌治疗敏感性高于阴性者；ＥＲ和ＰＲ阴性者对化疗的敏感性高于阳性者；多种内分泌治疗药物同时应用与单用有效率相近，但内分泌治疗和化疗序贯应用可提高有效率，不过生存率和生存期并无明显提高；肿瘤发展较快者应选择化疗为主，不适合内分泌治疗。
（２）有助于评估乳腺癌的预后，但不推荐单独使用。乳腺癌分化程度与受体有关，ＥＲ（＋）和（或）ＰＲ（＋）的乳腺癌往往分化较好，生物学行为相对良好，复发率相对较低，临床预后优于ＥＲ（－）和（或）ＰＲ（－）乳腺癌。
（３）指导乳腺癌的综合性治疗。目前对大多数可手术的乳腺癌患者采取局部与全身相结合的综合性治疗以提高疗效，如对绝经后患者或ＥＲ（＋）患者术后进行他莫昔芬（三苯氧胺，ｔａｍｏｘｉｆｅｎ，ＴＡＭ）３～５年治疗，可以明显降低乳腺癌的复发率和死亡率，并能预防对侧乳腺发生乳腺癌。
２．雄激素受体（ＡＲ）ＡＲ检测水平与孕酮类药物有效率呈正相关，而与ＰＲ水平无关。乳腺癌中ＡＲ含量≥２０ｆｍｏＬ／ｍｇ蛋白的样本占３０％～５０％。乳腺癌中ＡＲ大多与ＥＲ、ＰＲ同时表达，只有＜１０％的癌组织单独表达ＡＲ。一般来说，若肿瘤表达ＡＲ，预后较好。原发性乳腺癌中ＡＲ的表达水平是预测肿瘤对甲孕酮（ＭＰＡ）反应的持续时间和可能性的独立指标。
六、基因及其蛋白产物类标志物
原癌基因ＨＥＲ２／ｎｅｕ是人类表皮生长因子受体（ＥＧＦＲ）家族的第二个成员，定位于染色体１７ｑ２１．３上，ｃＤＮＡ克隆有７个外显子，转录４．８ｋｂ的ｍＲＮＡ，其编码蛋白质被称为ＨＥＲ２蛋白，为１８５ＫＤａ的跨膜糖蛋白，故又称Ｐ１８５蛋白、ｐ１８５ＨＥＲ２、ｐ１８５ｅｒｂ２、ｐ１８５ｎｅｕ、或ＨＥＲ２／ｎｅｕ。该蛋白具有内在酪氨酸激酶活性，主要在胚胎发育时期表达，参与调控细胞的生长、增殖及分化；在成人正常组织中，此基因常以单拷贝存在，主要表达在乳腺、胃肠道、呼吸道和泌尿生殖道上皮，表达水平较低；在乳腺的表达可能与正常乳腺组织的生长发育和乳腺中泌乳细胞的分化密切相关。
在许多上皮性肿瘤如乳腺癌中，ＨＥＲ２／ｎｅｕ基因异常扩增和（或）基因产物过表达，其ＤＮＡ或ｍＲＮＡ拷贝数明显增加，过表达的蛋白通过在细胞表面聚合而自身活化。活化后的ＨＥＲ２／ｎｅｕ蛋白通过不同的信号传导途径以及诱导肿瘤坏死因子α抗性等途径，最终导致细胞的恶性转化，是目前公认的、非常重要的肿瘤表达标志物之一。
乳腺癌监测ＨＥＲ２／ｎｅｕ的临床意义：
１．早期诊断在人类乳腺癌的研究中，ＨＥＲ２／ｎｅｕ基因扩增和（或）过度表达约占９０％，其中原发性浸润性乳腺癌占２０％～３０％、乳腺导管原位癌，尤其是高级别或粉刺型导管原位癌中ＨＥＲ２／ｎｅｕ基因扩增和（或）过度表达高达５０％～６０％。但在小叶原位癌的表达却非常低。在从导管原位癌发展至浸润癌的这一过程中，其表达率呈降低趋势，因此ＨＥＲ２／ｎｅｕ在乳腺癌的自然发生中起重要作用，似乎选择性地与导管内癌早期向浸润性癌转化有关（表５３）。
２．复发和预后判断ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达的水平影响着肿瘤的分化程度及恶性行为。监测血清ＨＥＲ２／ｎｅｕ蛋白可作为肿瘤复发的指标，是较ＣＡ１５３、ＣＥＡ和ＮＣＣＳＴ４３９等更为敏感的肿瘤标志物。
１９８７年Ｓｌａｍｏｍ首次发现ＨＥＲ２／ｎｅｕ表达增高与乳腺癌预后不良相关，引起了广泛关注，现大量临床试验已经证实，对于腋淋巴结阳性者，ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达易复发，并且无复发生存率（ＤＦＳ）和总生存率（ＯＳ）均较低，是独立性的预后判断因子，其预后意义仅次于腋淋巴结阳性数。不过，对于腋淋巴结阴性患者，ＨＥＲ２／ｎｅｕ的预后判断价值尚存在分歧，有待进一步研究证实。
另外，ＨＥＲ２／ｎｅｕ水平正常的乳腺癌患者平均生存期是ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达患者的２倍（３０个月）。
３．化疗疗效预测ＨＥＲ２／ｎｅｕ是目前少数几个已在临床应用的化疗疗效生物学预测指标之一。大量研究已证实，ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达的乳腺癌患者对蒽环类药物比较敏感；蒽环类药物使ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达的乳腺癌患者达到了和ＨＥＲ２／ｎｅｕ阴性患者相似的且较长的生存期。ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达可能对烷化剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）耐药，ＣＭＦ方案难以收到预期的效果，ＨＥＲ２／ｎｅｕ阴性患者治疗后ＤＦＳ明显延长，而ＨＥＲ２／ｎｅｕ阳性患者治疗后ＤＦＳ无明显变化。至于紫杉醇类药物是否受影响有待进一步证实，但多数研究认为ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达，乳腺癌细胞对紫杉醇药物的耐药性也增加。
４．指导内分泌治疗ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达患者无论ＥＲ、ＰＲ状态如何，对内分泌治疗反应均不佳。ＥＲ阳性而ＨＥＲ２／ｎｅｕ阴性的患者接受他莫昔芬（ＴＡＭ）辅助治疗后，ＤＦＳ和ＯＳ明显延长，ＥＲ阳性而ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达的患者ＤＦＳ和ＯＳ无延长，这说明ＨＥＲ２／ｎｅｕ表达水平与乳腺癌ＴＡＭ治疗的抗性有关。
５．为临床应用曲妥珠单抗靶向治疗提供依据曲妥珠单抗
是一种直接针对ＨＥＲ２／ｎｅｕ（ｃｅｒｂＢ２）的人源化单克隆抗体，与ＨＥＲ２／ｎｅｕ结合后可干扰后者的自身磷酸化并阻碍ＨＥＲ２／ｎｅｕ与ＨＥＲ２／ｎｅｕ异源二聚体形成，抑制信号转导系统的激活，从而抑制肿瘤细胞的增殖，在Ⅱ、Ⅲ期临床试验中都得到了可喜的结果。美国ＦＤＡ和欧洲分别在１９９８年和２０００年正式批准曲妥珠单抗上市，用于ＨＥＲ２／ｎｅｕ高表达、进展迅速而难治的乳腺癌患者，获得良好疗效，联合化疗具有协同作用可进一步提高疗效。其作用机制主要表现为：①下调ＨＥＲ２／ｎｅｕ基因；②拮抗ＨＥＲ２家族的促生长作用；③诱导抗体依赖的细胞毒作用和使血管内皮细胞生长因子减少；④增强化疗所致的细胞毒性。
以ＨＥＲ２／ｎｅｕ蛋白为靶点的治疗策略还有其他几种：
①以抗ＨＥＲ２／ｎｅｕ单克隆抗体作为载体连接毒素可特异性杀死过表达的ＨＥＲ２细胞；②双特异抗体增加细胞因子ＴＮＦ、ＩＬ在血循环中的水平；③针对ＨＥＲ２／ｎｅｕ蛋白胞内区酪氨酸激酶的抑制剂。
６．为观察手术或激素治疗疗效提供依据近年来的研究发
现，ＨＥＲ２／ｎｅｕ胞外区可通过蛋白水解的方式从细胞表面脱落，形成可溶性ＨＥＲ２／ｎｅｕ；另外，ＨＥＲ２／ｎｅｕ阳性乳腺癌还可通过自分泌方式释放ＨＥＲ２／ｎｅｕ蛋白进入组织间隙和血液，因此在部分乳腺癌患者血清中可检测到ＨＥＲ２／ｎｅｕ蛋白。对于ＨＥＲ２／ｎｅｕ过表达患者，术后监测血清ＨＥＲ２／ｎｅｕ水平，在早期判断复发方面具有重要意义。
在应用曲妥珠单抗进行靶向治疗的患者中，血清ＨＥＲ２／ｎｅｕ高水平的患者曲妥珠单抗的半衰期缩短，而ＨＥＲ２／ｎｅｕ低水平的患者其半衰期要长２～３倍。因此在曲妥珠单抗治疗前测定血清ＨＥＲ２／ｎｅｕ水平对决定曲妥珠单抗的最初剂量十分重要。
美国临床肿瘤协会（ＡＳＣＯ）２０００年５月会议提出，利用激素治疗的转移性乳腺癌患者，若血清ＨＥＲ２／ｎｅｕ水平增高，则疗效较差，病情在短期内进展，总生存率小于ＨＥＲ２／ｎｅｕ水平正常者。因此转移性乳腺癌患者治疗前测定血清ＨＥＲ２／ｎｅｕ水平能预测激素治疗效果。
