（４）其他牵引治疗的同时应配合理疗，按摩及药物治疗。症状消失，终止牵引后应戴上围领以巩固疗效。
处方３理疗。可改善椎管周围组织血液循环，以利其功能恢复。
（１）离子导入法。
（２）高频电疗法。常用超短波、短波及微波等疗法。
微波对软组织穿透性强，可用于颈型患者；超短波对骨组织穿透性强，可用于骨质增生明显的颈椎病患者。理疗可以每日一次，每次３０ｍｉｎ，每２周为一疗程，疗程之间可间隔７ｄ。
处方４按摩。按摩手法不同，但其特点相似：按压穴位，舒筋活血，调整整体与局部的生理功能；缓解肌肉痉挛以减少椎间盘应力，扩大椎间孔，解除神经根的压力；松解粘连，改善病变局部血液循环，防止关节僵直和关节畸形。按摩中应注意手法，过重可导致症状加重。脊髓型颈椎病禁忌在颈部施行暴力推拿。
处方５封闭疗法。封闭疗法可以切断疼痛的反射弧，使疼痛的接受器和传导纤维产生麻痹并能解除颈肌痉挛，改善椎旁组织的血液循环及减轻其无菌性炎性反应。封闭疗法一般每５７ｄ一次，每４５次为一疗程。
（１）０．５％普鲁卡因２０３０ｍｌ注射于深部压痛区
（２）０．５％普鲁卡因４６ｍｌ＋醋酸泼尼松龙２５ｍｇ行椎旁压痛部位注射
（３）０．５％普鲁卡因５１０ｍｌ＋醋酸泼尼松龙２５ｍｇ行受累椎间隙硬脊膜外封闭
处方６手术治疗。手术适应证：颈椎病患者经系统非手术治疗无效者；神经根型或脊髓型压迫症状渐进加重或反复发作，影响工作与生活者；神经根型颈椎病临床表现与Ｘ线所见一致，有进行性肌萎缩及剧烈疼痛者；急性进行性颈脊髓损害症状，经椎管造影或ＣＴ扫描检查证实为脊髓受压者；椎动脉型颈椎病颈性眩晕有猝倒症状，经非手术治疗无效者，并经选择性椎动脉造影证实者。
【警示】
各型颈椎病应以非手术治疗为主。确是非手术治疗无效者，方可以手术治疗。
（第八节）椎管狭窄症
椎管狭窄症是指骨性结构或硬脊膜囊引起的椎管、椎间孔或神经根管狭窄，从而产生脊髓和神经根的压迫综合征。椎管狭窄症按发病部位可分为局限性、节段性和广泛性狭窄；按病因可分为先天性、后天性和混合性３类。
【诊断要点】
１．颈椎管狭窄症
（１）颈部疼痛和头痛，颈活动时加重，在颈部过伸或旋转时可有眩晕发作。
（２）有根性疼痛常可放射至肩、前臂、手指及前胸，相应部位的皮肤出现麻木。
（３）股二头肌、股三头肌、大小鱼际肌萎缩，股二头肌腱、股三头肌腱反射减退或消失。
２．腰椎管狭窄症（１）行走时出现下肢疼痛及间歇性跛行，下蹲或卧床休息后，症状很快消失或缓解。
（２）有马尾或神经根受压症状，小腿部有根性感觉障碍，踝反射减弱或消失，小腿部肌肉萎缩伴无力，严重者可有大小便功能障碍。
３．其他结合颈腰椎Ｘ线摄片、脊髓碘油造影、颈腰椎ＣＴ和ＭＲＩ检查可明确诊断。
（１）Ｘ线平片显示椎管狭窄，椎管矢径在颈椎＜１０ｍｍ，在腰椎＜１５ｍｍ，椎间孔缩小变形，椎板增生肥厚，椎弓和关节突也增生增厚。
（２）椎管造影椎管狭窄时，可显示碘水柱较细，有时碘水呈硬脊膜外梗阻（部分或完全）。
（３）脊柱ＣＴ扫描和ＭＲＩ检查椎管造影后ＣＴ扫描，可测定椎管宽度及了解脊髓受压情况和范围；碘水造影后脊髓骨窗ＣＴ更能清楚地显示椎管狭窄的确切部位与致病原因。脊髓ＭＲＩ则能在矢状位上显示病变所在部位和脊髓神经组织受压的情况。
【治疗要点】
１．病因治疗颈、腰椎牵引，理疗、推拿、针灸治疗。
２．一般治疗卧床休息、保暖和制动。
３．药物治疗镇痛、神经营养药物为主。
４．手术治疗经非手术治疗无效而症状进行性加重者可做椎板切除减压、骨赘切除或齿状韧带切断术等。
【处方】
处方１止痛药物，可任选１２种：
（１）吲哚美辛（消炎痛）２５ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）芬必得０．３ｇ口服ｂｉｄ
（３）达宁１２片口服ｔｉｄ
处方２肌肉松弛剂：
（１）复方氯唑沙宗２片口服ｔｉｄ
（２）盐酸乙苯哌丙酮（妙纳）５０ｍｇ口服ｔｉｄ
处方３神经营养代谢药物：
（１）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ１２５００ｇ口服ｔｉｄ或ｂｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
以非手术治疗为主，手术治疗适应证：严重神经根痛、保守治疗无效者；神经根和脊髓受压出现神经系统症状，并进行性加剧者。手术宜在脊髓功能未受严重损害以前进行。
（第九节）脊髓及延髓空洞症
本病是以脊髓内空洞形成与胶质增生为病理基础，以节段性分离性感觉障碍、下运动神经元障碍与长传导束障碍及神经营养障碍为主要临床特征的慢性进行性变性性疾病。空洞多发生在脊髓颈、胸段，如病变侵及脑干，则称为延髓空洞症。空洞形成的病因及发病机制不明，有三种可能：先天发育异常；先天性血管疾患；脑脊液动力学异常。
【诊断要点】
１．临床表现（１）多成年后起病，进展缓慢，半衫状节段性的痛觉分离性感觉障碍。
（２）患侧上肢与手部肌肉萎缩及因神经营养障碍而致的形态与外貌异常。可有脊柱侧弯畸形。
（３）亦可见双下肢无力，双下肢腱反射活跃或亢进，病理征阳性。
（４）空洞累及延髓时损害三叉神经脊束核时，出现面部洋葱皮样核性感觉障碍，还可出现舌肌萎缩、构音障碍及吞咽困难。
２．辅助检查（１）脑脊液检查一般无异常发现。
（２）Ｘ射线及ＣＴ部分病例Ｘ线平片和ＣＴ平扫可见ＡｒｎｏｌｄＣｈｉａｒｉ畸形、扁平颅底、脊柱裂、脊椎融合、Ｃｈａｒｃｏｔ关节及其他畸形，但ＣＴ扫描很难发现空洞。
（３）脊髓造影可见脊髓受压或增宽，轻者无明显异常。
（４）ＤＭＣＴ即延迟脊髓ＣＴ扫描，为脊髓造影后延时４６ｈ甚至１２２４ｈ再进行ＣＴ扫描，如髓内出现高密度造影剂所充盈的空洞即可确诊。
（５）核素扫描可以明确空洞的范围及脑脊液动力学改变。
（６）ＭＲＩＭＲＩ是诊断本病最准确的方法，可作为首选。能直接显示空洞位置、形态、大小、范围、分隔以及脊髓增粗或合并其他异常。矢状面呈“竹节”状或“串珠”状，横断面呈“项圈”状。空洞塌陷后则表现为脊髓萎缩变细。
【治疗要点】
１．一般治疗可给予镇痛药、Ｂ族维生素、ＡＴＰ、辅酶Ａ、肌苷等。加强护理，防止关节挛缩、烫伤和冻伤。
２．放射疗法早期可用深部Ｘ线照射治疗，１３１Ｉ口服治疗。
３．手术治疗对较大的空洞主张手术治疗。可做脊髓空洞蛛网膜下腔引流术或脊髓空洞胸膜腔引流术。亦可手术纠正其他畸形。
４．其他中医中药治疗。
【处方】
处方１止痛药物，可任选１２种：
（１）布洛芬０．１ｇ口服ｔｉｄ
（２）吲哚美辛（消炎痛）２５ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）芬必得０．３ｇ口服ｂｉｄ
（４）达宁１２片口服ｔｉｄ
处方２神经营养代谢药物：
（１）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ１２５００ｇ口服ｔｉｄ或ｂｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
【警示】
１．注意与脊髓内肿瘤、颈椎病和肌萎缩性侧索硬化症等病相鉴别。
２．本病目前尚无特效疗法。
（第十节）糖尿病性脊髓病
由糖尿病引起的脊髓损害，称为糖尿病性脊髓病，系因糖代谢障碍和微血管病变引起，常见于糖尿病未得到良好控制的患者。
【诊断要点】
１．病史必须有糖尿病的病史。
２．临床表现（１）假性脊髓痨型主要为脊髓后索后根变性所致，表现为走路不稳、踩棉花感、闭眼和黑暗处不敢行走、排尿困难、阳痿等。肌张力及腱反射减弱，深感觉明显障碍。
（２）肌萎缩型急性起病合并进行性加重的下肢近端肌萎缩。
多见于老年人，肌力减退，多不伴感觉及营养障碍，可有病理征。
（３）横贯性脊髓病型类似于横贯性脊髓炎症状。
（４）后、侧索硬化型与亚急性脊髓联合变性相似，侧索损害可出现双下肢无力或瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和锥体束征阳性。后索损害可出现深感觉减退、下肢感觉性共济失调。
３．其他脑脊液检查发现糖和蛋白质可增高；肌电图示神经源性改变。
【治疗要点】
１．控制糖尿病，可减轻或预防本病的发生和发展。
２．大剂量维生素类药物，可促进神经再生和功能恢复。
３．抑制血小板聚集及改善微循环药物的选用。
４．对症治疗，控制感染及进行针灸、理疗和推拿等。
【处方】
处方１针对糖尿病治疗，可根据血糖水平适量应用胰岛素。
处方２神经营养代谢药物。
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
处方３微循环改善药物，可任选２３种：
（１）前列地尔（凯时）１０２０ｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ可连用１０２０ｄ
（２）盐酸丁咯地尔（赛莱乐）１００２００ｍｇ＋ＮＳ或５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可连用１０１５ｄ
（３）丹参片２４片口服ｔｉｄ
（４）地巴唑１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）脉络宁２０３０ｍｌ静滴ｑｄ可连用１０２０ｄ
（６）胰激肽原酶（怡开）１２０Ｕ口服ｔｉｄ
处方４止痛药物，可任选１２种：
（１）布洛芬０．１ｇ口服ｔｉｄ
（２）消炎痛２５ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）芬必得０．３ｇ口服ｂｉｄ
（４）达宁１２片口服ｔｉｄ
处方５神经止痛剂，同坐骨神经痛。
处方６神经节苷脂（ＧＭ１）参与神经细胞的多个代谢过程，有助于改善和修复受损神经的功能肌注２０ｍｇｑｄ
【警示】
糖尿病性脊髓病并非晚期并发症，但其发生与糖尿病未得到良好的控制有关，控制糖尿病本身可减轻或预防其发生和发展，糖尿病性神经病变及脊髓病大多是可逆的；但患者一旦出现明显的神经症状，即使糖尿病得以控制，神经症状也难以完全恢复。
（第十一节）亚急性联合变性
亚急性联合变性是由于维生素Ｂ１２缺乏所致。多见于４０岁以上的成人，男女皆可患病。主要在脊髓后索、侧索及周围神经发生缓慢进展的退行性变。临床上呈现进行性感觉性共济失调、痉挛性瘫痪、深感觉障碍及周围神经损害的体征，并常伴以恶性贫血和无胃酸。多由于胃液中内因子不足影响肠道对维生素Ｂ１２吸收所致。
【诊断要点】
１．发病情况中年后起病，亚急性或慢性发病，在神经系统症状出现以前可有疲乏、无力、腹泻、贫血等症状。
２．神经系统主要有以下表现（１）周围神经病损周围神经症状最早出现，首先是下肢远端出现对称性感觉异常，如麻木感、针刺感、发冷感或烧灼感。以后双上肢远端也出现相似而较轻的症状，表现为手套、袜套样感觉障碍。
（２）脊髓病损以后索与侧索病损为主，且后索症状出现较早。以趾（指）为明显的位置、振动觉减退或消失，导致感觉性共济失调征，患者走路不稳，踏地有如踩棉花感，跟膝胫试验及昂白氏征阳性。病变逐渐波及侧索，损害锥体束，引起肢体僵硬及肌力减弱。病理征阳性。后期可因括约肌障碍而有尿失禁。
（３）精神症状可见的精神症状包括抑郁、反应迟钝、易激惹、定向障碍甚至精神错乱或痴呆。
（４）其他神经病损偶可见视神经炎与原发性视神经萎缩，阳痿。或可见轻度小脑性共济失调和眼震。
３．辅助检查（１）脑脊液检查一般正常。
（２）多数患者有胃酸缺乏，无游离酸。
（３）血中维生素Ｂ１２浓度下降，低于１００ｇ／ｍｌ有诊断意义。
（４）放射性核素５７钴标记的维生素Ｂ１２吸收试验呈缺乏改变。
（５）周围血象和骨髓象可见到巨细胞性贫血现象。
（６）ＣＴ和ＭＲＩ无特异表现，可用于本病与脊髓压迫症和多发性硬化的鉴别。
【治疗要点】
１．应尽早治疗，否则即使贫血纠正，神经损害也已不可逆。
２．补充维生素Ｂ１２和叶酸。
３．铁剂和稀盐酸的应用。
４．神经营养代谢药物。
５．加强护理，控制腹泻及进行针灸、理疗和推拿等。
【处方】
处方１维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄｂｉｄ连用２４周，然后每周２３次，每次５００ｇ肌注维持；某些患者需终身用药，配合维生素Ｂ１及维生素Ｂ６疗效更佳处方２叶酸５１０ｍｇ口服ｔｉｄ
处方３补充铁剂和稀盐酸。
（１）硫酸亚铁０．３０．６ｇ口服ｔｉｄ
（２）１０％枸橼酸铁铵溶液１０ｍｌ口服ｔｉｄ
（３）稀盐酸合剂１０ｍｌ口服ｔｉｄ
处方４控制腹泻，可任选２３种：
（１）诺氟沙星（氟哌酸）０．２ｇ口服ｔｉｄ
（２）黄连素０．３ｇ口服ｔｉｄ
（３）思密达３ｇ口服ｔｉｄ
处方５神经营养代谢药物：
（１）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｃ０．１０．２ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
【警示】
１．一旦确诊或拟诊本病，即应用大剂量维生素Ｂ１２治疗，否则可造成不可逆性神经损害。早期确诊、尽早治疗是本病预后的关键。若充分治疗６个月１年仍有神经功能障碍，则进一步改善的可能不大。
２．叶酸的应用意见不一：反对者认为叶酸可使神经症状加重；但现在多数人认为叶酸参与氨基酸与核酸合成，与维生素Ｂ１２合用能共同促进红细胞的生成和成熟，对有恶性贫血的患者应该与之合用。
（第十二节）脊髓梅毒
脊髓梅毒是在感染梅毒螺旋体后引起的脊膜脊髓炎和（或）累及脊髓动脉血栓形成，累及脊髓后索和脊神经后根的称脊髓痨。
【诊断要点】
１．男性多见，有冶游史，常于梅毒感染后３３０年发病。
２．根性疼痛，呈闪电样，部位不定，多发于下肢，腰部有紧缩感。阿罗瞳孔，表现瞳孔不等圆、不对称，对光反射消失但调节反射存在。
３．深感觉障碍，跨阈步态，主观感觉踏步时似踩棉花样，闭目难立征阳性。位置及震动觉消失，下肢感觉性共济失调，腱反射消失。可有视神经萎缩、大小便功能障碍、胃危象（阵发性上腹剧痛伴呕吐）、阳痿等。
４．急性起病者有明显神经根痛和束带感等前驱症状，继之短期内产生脊髓横贯性损害症状。
５．慢性起病者受累范围和程度差别很大。
（１）进行性肌萎缩，首先影响肩胛带肌、手部小肌肉、胫前肌、腓骨肌等，且伴疼痛、感觉异常，有锥体束征和大小便功能障碍。
（２）进行性痉挛性截瘫，无感觉障碍，有锥体束征功能障碍。
６．辅助检查：
（１）脑脊液细胞、蛋白增高，康华反应阳性。
（２）血康华反应阳性。其他如苍白螺旋体暗视野显微镜检查、不加热（灭能）血清反应素试验、密螺旋体荧光抗体吸附试验和螺旋体血细胞凝集试验等有助于诊断。
（３）神经电生理检查。感觉神经动作电位（ＳＮＡＰ）正常，而短潜伏期体感诱发电位（ＳＬＳＥＰ）异常，因为病变主要侵犯后束及后根。
【治疗要点】
１．重在预防，加强性卫生、性道德教育，杜绝卖淫嫖娼。
２．驱梅治疗首选青霉素。应明确诊断，及早治疗，剂量足够，疗程规则，治疗后应定期观察，传染源及性接触者应同时检查和治疗。
３．对症治疗。
【处方】
处方１驱梅治疗首选青霉素。可选一种方案：
（１）水剂青霉素Ｇ１８００万２４００万Ｕ静滴（每４ｈ３００万４００万Ｕ）ｑｄ连用１０１４ｄ（２）普鲁卡因青霉素Ｇ２４０万Ｕ肌注ｑｄ同时口服丙磺舒０．５ｇｑｉｄ共１０１４ｄ为确保神经梅毒彻底治愈，上述第１方案或第２方案的疗程完成后加用一次苄星青霉素Ｇ２４０万Ｕ肌注疗效可能更好
处方２对青霉素过敏者可选用下列方案，但其疗效不如青霉素。
红霉素５００ｍｇｑｉｄ共３０ｄ
处方３为防止治疗过程中发生吉海（ＪａｒｉｓｈＨｅｒｘｈｅｉｍｅｒ）反应，在注射青霉素前３ｄ口服泼尼松每日１０ｍｇｂｉｄ连服３ｄ
处方４对症治疗。如根性疼痛，可服用止痛剂。
（１）曲马多５０１００ｍｇ口服ｂｉｄ或ｔｉｄ，但应防止成瘾
（２）卡马西平（得理多）０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
（３）奥卡西平１５０３００ｍｇ口服ｂｉｄ
（４）加巴喷丁第１ｄ３００ｍｇ口服ｑｄ第２ｄ
３００ｍｇ口服ｂｉｄ第３ｄ３００ｍｇ口服ｔｉｄ必要时可逐渐增加至６００ｍｇ口服ｔｉｄ
处方５神经营养代谢药物：
（１）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ１２５００ｇ口服ｔｉｄ或ｂｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
驱梅治疗后第１年每３个月进行１次血清梅毒试验；第２年每个月复查１次；第３年末最后检查１次，如有异常，需重复上述治疗。
（第十三节）脊髓蛛网膜炎
