脊髓蛛网膜炎又称脊髓蛛网膜粘连，为继发感染、外伤、理化刺激等病因引起的反应性炎症而导致的脊髓功能障碍。由于蛛网膜与硬膜之间的粘连、蛛网膜增厚，可造成蛛网膜下腔的阻塞或粘连的囊肿造成压迫脊髓和脊神经。或粘连造成脊髓的小血管和小动脉有炎症表现，也造成脊髓和脊神经根的损害。
【诊断要点】
１．常有脑膜炎、脊柱外伤、增生性脊椎炎、脊髓蛛网膜下腔注射造影剂或药物等病史。
２．亚急性或慢性起病，症状时轻时重，常有缓解期。发热、受凉、劳累后加重。
３．神经根症状，早期常有根痛或束带样感觉。感觉障碍，感觉缺失分布不规则，可无清楚平面，双侧感觉平面往往不一致，有时还可出现痛、温觉消失而触觉存在的感觉分离现象。运动障碍，可轻可重，腰骶段病变为下肢弛缓性瘫痪。
４．大小便功能障碍。较轻，出现较晚，常有间断性尿潴留或尿失禁。
５．辅助检查：
（１）奎肯试验呈不全梗阻征象，脑脊液呈现蛋白细胞分离现象。
（２）脊柱平片正常。椎管内碘油造影可见典型的串珠状影像。
ＭＲＩ可显示局限性炎症和蛛网膜囊肿。
【治疗要点】
１．激素疗法，可控制病情减轻粘连。
２．Ｂ族维生素的应用。
３．抗生素治疗。对于感染引起的脊髓蛛网膜炎，急性期应针对致病菌选用适当的抗生素治疗。
４．椎管内注氧、碘离子透入等。
５．伴有脊髓压迫症状者要考虑手术治疗。
６．并发症预防。加强护理，预防褥疮、尿路感染和肺炎，注意瘫痪肢体被动活动及功能锻炼。
【处方】
处方１激素治疗，可选一种方案：
（１）氢化可的松１００３００ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ７１４ｄ后改为泼尼松３０４０ｍｇ口服ｑｄ一般每周减量５ｍｇ５６周内逐渐停药
（２）地塞米松１０２０ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ７１４ｄ后改为泼尼松３０４０ｍｇ口服ｑｄ一般每周减量５ｍｇ５６周内逐渐停药
处方２鞘内注射治疗，能缓解粘连，改善局部血液循环。
（１）地塞米松０．５１．０ｍｇ鞘内注射每１２周１次１０次为一疗程
（２）透明质酸酶７００１５００Ｕ鞘内注射每１２周１次
（３）椎管内注入氧气或过滤空气１０２０ｍｌ注气前放出１０ｍｌ脑脊液每周１２次４６次为一疗程
处方３青霉素４８０万Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ可连用１０１５ｄ或更长
处方４１０％碘化钾溶液１０ｍｌ口服ｑｄ８１０ｄ为一疗程
处方５神经营养代谢药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
处方６微循环改善药物，可任选１２种：
（１）烟酸片１００ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）尼莫地平２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）丹参片２４片口服ｔｉｄ
（４）地巴唑１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
非手术治疗为主，有以下情况之一应考虑手术治疗：病程较长，曾用糖皮质激素等药物治疗无效，症状逐渐加重，已证实有蛛网膜下腔梗阻者；病情突然加重，造影证实为局限型粘连或囊肿形成者，有肿瘤可疑者应尽快手术；脊髓外伤所致脊髓受压，软膜、蛛网膜、硬膜被撕裂引起出血，导致蛛网膜增厚粘连形成囊肿者。
（第十四节）放射性脊髓病
由肿瘤放疗所引起的脊髓损伤症状，称为放射性脊髓病。临床表现有早期短暂型、下运动神经元疾患型、急性截瘫或四肢瘫型和慢性进行性放射脊髓病，以慢性进行性放射脊髓病常见。
【诊断要点】
１．在脊髓病变部位有接受射线照射病史，多数患者在出现脊髓症状之前有潜伏期。
２．放疗后出现进行性肢体感觉障碍或力弱，或不典型脊髓半切综合征。最早出现的症状是感觉异常，有手足麻木或针刺蚁行感，往往自颈部沿脊柱向肢体放射，部分患者在颈部屈伸动作时有触电感。颈项与肩部可有疼痛，然后出现一个或多个肢体的无力或瘫痪、进行性感觉消失。晚期出现大小便功能障碍。
３．神经症状和照射区域相一致。脊柱无明显压痛。原发癌肿无复发、无转移性肿瘤的恶液质。
４．辅助检查：
（１）脑脊液检查，部分患者有蛋白少量增高，奎肯试验显示通畅。
（２）Ｘ射线可见放射野脊椎骨皮质变薄，骨质疏松。ＭＲＩ可排除肿瘤复发或转移所致的实质性脊髓压迫。
【治疗要点】
１．早期治疗可应用激素、甘露醇，消除脊髓水肿。
２．神经营养药物可减轻部分病例症状。
３．活血化瘀治疗。
４．辅助治疗，如高压氧、体外反搏、血液光量子治疗、护理、功能训练。
【处方】
处方１激素治疗，可选一种方案：
（１）地塞米松１０２０ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ７１４ｄ后改为泼尼松３０４０ｍｇ口服ｑｄ一般每周减量５ｍｇ５６周内逐渐停药
（２）氢化可的松１００３００ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ７１４ｄ后改为泼尼松３０４０ｍｇ口服ｑｄ一般每周减量５ｍｇ５６周内逐渐停药
处方２脱水剂：
２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ静滴ｑｄｂｉｄ可用５１０ｄ
处方３神经营养药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
（６）脑活素２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
（７）菠萝蛋白酶１０万Ｕ口服ｔｉｄ
处方４活血化瘀治疗，可任选１２种：
（１）复方丹参注射液２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
（２）维脑路通４００ｍｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１５２０ｄ
（３）尼莫地平２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）地巴唑１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
放射性脊髓病的预后不佳，治疗效果不够理想，因此，必须把预防放在首位。为减少放射性脊髓病的发生可采取的措施：减少放射剂量；缩小脊髓照射长度；避免每日多次照射；减少重复放疗。
（第十五节）脊髓电击伤
电击伤可造成中枢神经和周围神经的损害。一般在一次电击的意外事故后数天或数月才造成脊髓的症状出现，故推测是由于脊髓的梗死、缺血所致。脊髓损害可由于神经元直接损伤，也可由于供应脊髓的血管发生血栓所致。脊髓电击伤较少见。
【诊断要点】
１．有触电或雷击的病史。
２．在电流通过的肢体会有疼痛、麻木或其他异常感觉。数天后或数月后逐渐出现肢体无力、肌肉萎缩。检查时发现这些肌肉的萎缩无力均按节段性分布，渐渐加重，以后可发展成类似肌萎缩侧索硬化症样表现。也有在电击后数天或数月出现双下肢无力、麻木、大小便费力，以后逐渐缓慢地进行性加重，成横贯性脊髓损害。
３．脑脊液检查正常。
【治疗要点】
１．神经营养药物可减轻症状。
２．对症治疗。
３．并发症预防加强护理，预防褥疮、尿路感染和肺炎，注意瘫痪肢体被动活动及功能锻炼，针灸、理疗和推拿等。
【处方】
处方１神经营养药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
（６）脑活素２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
处方２活血化瘀治疗，可任选１２种：
（１）复方丹参注射液２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
（２）维脑路通４００ｍｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１５２０ｄ
（３）尼莫地平２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）地巴唑１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）烟酸片１００ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
注意用电安全，防止触电。
（第十六节）脊髓血管病
脊髓血管病同脑血管病一样，可以发生血栓形成、栓塞、出血、畸形和炎症等。但脊髓血管病的发病率比脑血管病低得多。
脊髓缺血性血管病
缺血性脊髓血管病是由于脊髓血管的闭塞或血流减少所导致的脊髓的急性缺血性病变，包括脊髓梗死和一过性脊髓缺血。
【诊断要点】
１．急性起病，从首发症状到最高峰大多仅为数分钟至数小时。
２．先有节段性根性疼痛，继而出现截瘫。
３．脊髓损害的症状、体征符合脊髓的血管分布，如脊髓前动脉梗死出现痛、温觉丧失而触、深觉存在的分离性感觉障碍；而脊髓后动脉梗死则出现触、深觉丧失而痛、温觉存在的分离性感觉障碍，中央动脉梗死仅有弛缓性瘫痪而无感觉障碍。膀胱及直肠括约肌功能障碍。
４．脑脊液检查正常，奎肯试验无椎管梗阻现象。椎管造影也无异常血管影发现。
５．ＭＲＩ检查可见脊髓梗死灶，排除其他常见的脊髓疾病，如急性脊髓炎、脊髓出血、脊髓压迫症等。
【治疗要点】
治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展及对各种危险因素进行治疗。
１．一般治疗，急性期应卧床休息，给予高维生素饮食，动脉硬化者给予低脂饮食，注意防治褥疮及呼吸道感染。
２．病因治疗，考虑有感染因素者可应用抗生素；有原发病存在者应尽可能治疗原发病，如低血压者应补液和扩容治疗。
３．血管扩张剂应用。
４．抗凝治疗，主要作用是降低血小板的聚集性、减少红细胞聚集，降低血液的黏稠度，改善脊髓血液循环。
５．脊髓水肿治疗，对改善炎症减轻脊髓水肿，促进神经细胞代谢有一定的作用。
６．促进神经细胞功能的恢复常选用维生素类药物。
７．手术治疗，对于病因及定位明确者如椎间盘突出、硬膜外肿瘤、颈椎关节病，血管畸形可以手术治疗。
８．康复治疗，恢复期加强锻炼，可配合针灸、按摩推拿、理疗等，以促进肢体功能的康复。
【处方】
处方１溶栓降纤治疗，用于急性期患者。下列方案可任选一种：
（１）尿激酶５０万１００万Ｕ一次性静滴；在发病后６ｈ之内可立即进行ＤＳＡ检查，在导丝的引导下对闭塞血管进行尿激酶溶栓治疗，根据患者全身情况选用２５万５０万Ｕ一次性注入
（２）巴曲酶（东菱迪芙）第１ｄ，巴曲酶１０Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴１次；第３ｄ、５ｄ分别再使用巴曲酶５Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴１次一疗程共使用３次。剂量和疗程可据病情酌情增减，用药期间如复查血浆Ｆｇ小于１ｇ／Ｌ，暂停使用
（３）降纤酶首先降纤酶１０Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ连用３ｄ；然后改为降纤酶５Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ连用４ｄ７ｄ为一疗程，剂量和疗程可根据病情酌情增减，用药期间如复查血浆Ｆｇ小于１ｇ／Ｌ，暂停使用
处方２抑制血小板功能药物，可选一种方案：
（１）肠溶阿司匹林７５１００ｍｇ口服ｑｄ
（２）噻氯匹定（抵克力得）１２５２５０ｍｇ口服ｑｄｂｉｄ
（３）双嘧达莫（潘生丁）２５１００ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）氯吡格富（波立维）７５ｍｇ口服ｑｄ
（５）西洛他唑（培达）５０１００ｍｇ口服ｂｉｄ
处方３扩充血容量和稀释血液：
低分子右旋糖酐５００ｍ１静滴ｑｄ１０１４ｄ为一疗程必要时可重复心功能不全者可减少剂量
处方４抗凝治疗，可酌情选用下列药物：
（１）低分子肝素钙（速碧林、立远清）４０００Ｕ皮下注射ｂｉｄ１０ｄ为一疗程
（２）低分子肝素钠（法安明、栓复欣）２００ｇ／ｋｇ皮下注射ｑｄ或１００ｇ／ｋｇ皮下注射ｂｉｄ６１０ｄ为一疗程
处方５血管扩张剂应用：
（１）尼莫地平２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）烟酸片１００ｍｇ口服ｔｉｄ
处方６脊髓水肿治疗，可选一种方案：
（１）２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ静滴ｂｉｄｑｉｄ
（２）１０％甘油注射液２５０ｍｌ静滴ｑｄｂｉｄ
处方７活血化瘀治疗，可选一种方案：
（１）复方丹参注射液２０ｍｌ＋ＮＳ或５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
（２）维脑路通４００ｍｇ＋ＮＳ或５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１５２０ｄ
（３）脉络宁２０ｍｌ＋ＮＳ或５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
处方８神经营养药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
【警示】
要针对脊髓缺血性血管病的病因进行预防和治疗，如动脉粥样硬化、心脏病和胶原性疾病等。
脊髓出血性血管病
脊髓出血性血管病包括硬脊膜外出血、硬脊膜下出血、脊髓蛛网膜下腔出血和脊髓髓内出血。病因有外伤、血液病、血管畸形、抗凝治疗、急性感染、中毒和脊髓髓内瘤卒中等。
【诊断要点】
１．临床特点（１）脊髓硬膜外和硬膜下出血急性起病，常首先表现为相应病变部位的剧烈背痛，并迅速出现急性脊髓压迫症，表现为受累平面以下感觉、运动和自主神经功能障碍。
（２）脊髓蛛网膜下腔出血主要临床表现为突然发生的剧烈根性疼痛，脑膜刺激征阳性。神经症状轻微，罕见运动、感觉和自主神经功能障碍。但颈部血管畸形破裂所致的大量出血则与颅内蛛网膜下腔出血有类似表现。
（３）脊髓髓内出血主要临床表现为活动中或用力时突然起病，迅速出现脊髓休克，表现为受损平面以下弛缓性瘫痪，各种感觉消失及大小便障碍。
２．脑脊液检查脊髓硬膜外和硬膜下出血可见血性或黄变脑脊液，奎肯试验提示椎管梗阻。脊髓蛛网膜下腔出血则为均匀一致的血性脑脊液，有时可有梗阻。脊髓髓内出血脑脊液可正常，也可表现为血性脑脊液或蛋白含量增高。
３．神经放射学检查脊髓ＣＴ和ＭＲＩ检查常可显示出血的部位和范围。脊髓ＤＳＡ检查可发现动脉瘤、动静脉畸形等病变。
【治疗要点】
１．病因治疗。
２．一般治疗。止血剂、镇静剂对症治疗。上颈髓出血有呼吸麻痹者，应及时做气管切开。
３．对病情不断加重、保守治疗效果不显着者，可考虑手术治疗。对经造影证实有血管畸形者，也可考虑导管介入治疗或手术切除病变。
【处方】
处方１止血剂的应用，可选一种方案：
（１）氨甲苯酸（止血芳酸）０．４０．６ｇ＋ＮＳ或５％ＧＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
（２）６氨基己酸１０２４ｇ＋ＮＳ或５％ＧＳ５００１０００ｍｌ静滴ｑｄ可用１０１５ｄ
（３）安络血５１０ｍｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ
处方２脱水治疗，可选一种方案：
（１）２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ静滴ｂｉｄｑｉｄ首选
（２）１０％甘油注射液２５０ｍｌ静滴ｑｄｂｉｄ
（３）呋塞米１０２０ｍｇ肌注或静滴ｑｄ或ｂｉｄ
处方３镇静治疗，可选１２种方案：
（１）地西泮２．５５．０ｍｇ口服ｂｉｄ或ｔｉｄ
（２）阿普唑仑（佳乐定）０．２０．４ｍｇ口服ｂｉｄ或ｔｉｄ
处方４止痛药物，可任选１２种：
（１）卡马西平（得理多）０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
（２）芬必得０．３ｇ口服ｂｉｄ
（３）达宁１２片口服ｔｉｄ
处方５神经营养药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
【警示】
脊髓出血性血管病的治疗应绝对卧床休息，减少搬动，保持呼吸道和大小便通畅；应尽快明确出血的病因，积极治疗原发病。
脊髓血管畸形脊髓血管畸形，又名血管瘤、血管错构瘤等，是指脊髓血管先天性发育异常而形成的一类病变。主要为动静脉畸形（ＡＶＭ）。
【诊断要点】
１．多为缓慢起病，开始局部可有疼痛或根性放射疼痛，逐渐出现肢体麻木、无力，大小便功能障碍等表现。间歇性起病者，病程中症状有缓解期。突然性起病者约占１／３，由于畸形血管破裂出血所致。
２．常伴蛛网膜粘连，畸形的血管团可引起脊髓压迫。
３．奎肯试验显示可有梗阻。脑脊液细胞数大多正常，蛋白含量轻、中度增高；畸形血管破裂则脑脊液呈血性。
４．神经放射学检查：
（１）脊髓ＣＴ和ＭＲＩ检查脊髓ＣＴ检查对海绵状血管瘤具有重要的诊断价值，因为海绵状血管瘤是由微动脉延伸出来的，在ＤＳＡ检查中常不显影，而ＣＴ增强扫描则可见类圆形、边缘锐利的环状高密度区和中心小部分低密度区。ＭＲＩ检查不但对脊髓的海绵状血管瘤具有诊断价值，还有利于排除其他脊髓压迫性疾病，并可对血管畸形的部位和病变情况作出提示性诊断。
（２）脊髓ＤＳＡ检查可清晰地显示供血动脉的数目、进入畸形的部位、与脊髓的关系和畸形的形态、范围及引流静脉。
【治疗要点】
以手术治疗和栓塞治疗为主。
１．供血动脉结扎术结扎供血动脉可减少畸形血管的供血，从而改善临床症状和减少畸形血管破裂出血的机会。但此法不彻底，有复发的可能。
２．畸形血管切除术此法治疗较为彻底，但似乎仅适宜髓外病变或畸形血管从髓外嵌入髓内者；对于穿入髓内的病灶，难以手术切除。
３．栓塞术栓塞畸形血管团及其供应动脉，其适应证为：
术前使用，以减少手术切除时出血。脊髓前部动静脉畸形手术切除困难者。长期脊髓横断损害，栓塞术用以减轻疼痛，肢体痉挛和防止再出血。
４．椎板减压术。
５．其他对无手术指征的患者主要是对症治疗。
【处方】
处方１急性发作期脱水治疗，可任选一种方案：
（１）２０％甘露醇１２５２５０ｍｌ静滴ｂｉｄｑｉｄ首选
（２）１０％甘油注射液２５０ｍｌ静滴ｑｄｂｉｄ
处方２急性发作期激素治疗，可任选一种方案：
（１）地塞米松１０２０ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ
（２）氢化可的松１００３００ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ
处方３止痛药物，可任选１２种：
（１）卡马西平（得理多）０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
（２）芬必得０．３ｇ口服ｂｉｄ
（３）达宁１２片口服ｔｉｄ
处方４神经营养药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７
１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ或ｂｉｄ
（２）维生素Ｂ１１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）维生素Ｂ６１０２０ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）ＡＴＰ２０４０ｍｇ口服ｔｉｄ
（５）肌苷０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
【警示】
本病如不及时治疗或治疗不当，大多数患者在２３年内可发展至完全性瘫痪。外科治疗可使７０％的患者改善症状。手术应尽早进行，一旦出现严重的脊髓功能损害，手术无济于事。
（丁新生田向阳）
