3.结合本案例，详细分析群体决策的利与弊和有效的群体决策所必备的条件。
4.假定你是该公司的一名管理人员，现在总裁指定你去对这一事件的形成做一番调查，并对今后如何避免此类现象的发生提交一份书面报告，你会在报告中将哪些要点写进去？
§§§§§§§§§§§§§§§第6节黄豆油滤油器漏油案
下面这个“黄豆油滤油器漏油案”，可能永远不会成为最畅销的悬念故事。然而，就跟大部份真实人生中的悬念故事一样，对于任何必须寻求解释与纠正的人而言，它却远比任何最畅销的悬念故事，还要引人入胜。尽管此案例的问题分析，是在碰巧找到解释之后才做的，但也可向那些花了数天功夫还弄不清问题所在的人显示，使用有系统的调查研究方法，只需几个钟头便能找出正确的解释。
黄豆油过滤机为什么漏油了？
有一家大型食品加工公司，该公司有一个工厂生产黄豆油及玉米油。该厂五套滤油设备位于同一栋建筑之内。在问题第一次发生的那一天，一位领班跑进组长的办公室报告道：“一号滤油机漏油了，滤油厂内的地上到处都是油。”
工头猜测，漏油可能是油阀开关因为震动而松掉，这种情形以前发生过一次。“一号滤油机的位置，正在主进水泵之旁，比其他四部滤油机要受到更大的震动。”一名机工尝试找出漏油的地方，然而他却看不出所以然来。因为漏出来的油已经被清扫干净了，而顶盖旋紧器看来也没有问题。在检查过管路、开关阀，以及滤油室的内外壁之后，这位机工推断，地上的油乃是由其他地方泼倒出来的。
到了第二天，漏出来的油更多了。另外一名机工，循线追踪漏油的地方，找到了出渣舱，却仍然帮不上忙。出渣舱看起来一点毛病也没有。为了安全起见，他将封隙垫片换上一个新的，尽管原来的垫片看起来就像是新货。然而出渣舱却仍然继续漏油。
“维修人员在清出残渣之后没有把它锁紧，”有人自告奋勇提出建议，“自从上个月换班之后，维修人员中便有几个新手。有人怀疑他们是否按照规定使用扭力扳手，以前就因为有人没有使用扭力扳手而发生过这种情形。”没有人能够确定真正的原因。
第二天，一名作业员在布满油渍的地板上滑了一跤，而跌伤背部。清扫油渍的工作变得极为令人厌恶。工头也听到一些工人毫无忌讳地发出怨言。有一些人开始嘀咕公司在上次工作安全会议时，所做的改善滤油厂房工作环境的承诺，并未实现。两天后，厂长获悉该项状况。他把组长及工头叫进来，明白要求他们，当天之内就得解决这个漏油问题。
当天下午，突然有人发现：“咦，一号滤油机上的垫片怎么是方角的？我们以前的都是圆角的。”该厂于是对这些滤油机做了一个迅速的检查，结果发现其他四部滤油机的垫片是圆角的。他们又进一步发现，这个方角的垫片是在第一次发现漏油的前一天晚上，才装上一号滤油机的。它是最近向一家新供应商买的垫片中的一个；这些新的垫片比以前那一家所卖的那种每个便宜一毛钱。这又使他们想到一个问题：“他们的价钱怎能便宜一毛钱？”经过观察的结果，原因是“因为这些东西一点用处也没有”。
该厂对新的垫片做了一番检验，并与旧的垫片比较。结果很容易就看出来，新的垫片比较薄，而且也不均匀。同样清楚的是，这样的垫片根本不是设计采用在这类过滤设备上的，它会永远造成漏油。一开始就根本不应该装这种垫片。该厂于是向原来的供应厂商，增购一些垫片换装上去，漏油的情况便停止了。事后检讨这个问题，有几个人说，他们想到问题发生的可能原因，但是无法解释他们所想到的原因，为何会造成这样的结果。在这个问题解决以前，大家所采取的行动，都是根据经验、过去类似的问题、标准操作程序以及一时的灵感等。他们甚至还把这种有缺陷的垫片，再更换一个新的（同样没有用处），只不过是为了“安全起见”而已。
有时候，我们误打误撞地找到问题的原因。有时候，我们所采取的行动，歪打正着地救治了问题所发生的影响。而事实上，问题发生的原因，永远没有找出来。在后者这一种情况下——也就是问题原因不明，而所采取的诸多行动中，有一种碰巧解决了问题——如果问题再度发生，那么你所采取的那许多行动，便都得再重覆一遍，才能确保问题的解决。
在其他时候，问题原因既没有被人碰巧发现，也没有人采取任何行动来纠正问题的影响。必须设计出一套临时办法，使作业能够继续进行。一直到发现问题的真正原因为止，或者一直到碰巧发现问题的原因为止。然而常常让管理者大失所望的是，碰巧发现问题原因的情况，难得发生，于是过渡办法渐渐地变成了标准作业程序。
这家公司后来将“黄豆油过滤机漏油”这个个案加以重新构建，以供学习运用这种技术的工厂员工使用。结果效果非常好，让员工充分了解，这种碰运气方法，尽管经常使用，却常常只能令人产生挫折、误解，而且没有结果。当员工一旦了解，有些问题，他们忙了好几天仍然没有头绪，采用系统方法，却可以在几个小时之内，便一劳永逸地予以解决，他们对于采用这种系统方法的意愿，便也随着加强了。
运用问题分析技术
下面将运用问题分析技术来剖析上述案例：
问题或“偏离情况叙述”的定义
在我们能够描述、分析和解决一项问题以前，我们首先必须对问题加以定义。我们定义的方法，是使用“偏离情况叙述”，或者是问题名称。把问题的名称说得精确是很重要的，同为所有随后而来的工作——也就是我们所将做的一切描述、分析和解释等——都将根据问题的名称，来决定救治问题的方向。目前这个问题的名称就是：“一号滤油机漏油”。
这看起来是明显而不待多言的事。然而假设我们把此一“偏离情况叙述”，说成“滤油厂内地上到处是油”。不管你从哪一个角度来看，地上有油总是一种偏离“应当”的现象。然而它的原因却是明显的，对这个问题做逻辑分析，产生的结论便是“一号滤油机漏油”。然而这只不过是我们要开始探索的起点，而非终点。
不管一项问题在开始的时候，看起来是多复杂或多简单，它都值得我们花个一两分钟探讨一下：“就我们在偏离情况叙述中所描述的这个问题而言，它的影响结果，我们是否现在就能解释？”例如“地板上到处是油”这一叙述，说出了影响结果，我们便必须将叙述往后退到只描述而不必解释偏离情况。至于诸如“某处生产力低落……”或“某部门表现绩效在标准以下”等，模糊而又笼统的偏离情况叙述，都必须予以重新措辞，以变成明确的叙述。而这个叙述则要能指出某一标的或某种标的，以及一项或一种，我们所欲探讨及解释其成因的失常情形。
我们常常会忍不住将两种或两种以上的偏离情况综合起来试图在一次单独的“问题解决”行动中，一次对付，或者是将一群看起来似乎彼此相关的问题，看成一个综合的问题。几乎每一个人，都参加过这一类的会议。在这类会议中，总有两个或两个以上截然不同的问题，被人硬扯在一起，仿佛是在做解决问题的比赛一样。这个方式，几乎总是无效率而又没有生产力。
从四方面来描述问题
在我们有了精确的偏离情况叙述之后，下一步的问题分析步骤，便是对问题加以详细的描述。或者说，从四方面来对问题加以明确的叙述：
（1）问题确认——我们所试图要解释的是什么？
（2）地点——我们在何处观察到？
（3）时间——什么时候发生？
（4）广度——有多严重？范围有多广？
任何问题的资料，都属于上述这四个方面之一。每一方面都要提出一些确定的问题，使我们对于问题影响的叙述具体化，并且给予我们，对我们的分析最为有用的资料。
在广度这一方面，“各机组受到多大影响？”这一问题的回答是“不适用”。这点显示出，每一个问题都是具有独特性的，而它的资料背景脉络便反映出这一独特性。上述这些问题之中，可能会有一两个不能产生有用的资料。我们还是要提出问题，并回答每一个问题。对于一些可能无关紧要的问题避而不答，将会摧毁我们一直努力保持的客观精神。
在问题确认、地点、时间及广度等四方面，描述过我们的问题之后，我们已经完成整个程序的一半，后半程序则是分析资料。
我们知道我们的问题是“一号滤油机漏油”。如果我们找一部同样规格，但是有漏油的机组；或者一个条件相同的地点，但是没有漏油的现象。我们因此可以从事比较，进行分析。问题的确实情形，在什么地方发现、何时发现，以及其深广的程度等，从比较中孤立出来，使我们能够更接近问题的原因。
假设你在办公室内，摆设两盆相同的盆景，其中一盆欣欣向荣，而另一盆而却枯萎了。如果你将枯萎的一盆移出办公室，并问人家为什么枯萎，别人可能会告诉你许多理论上的推测。然而，如果这个人发现到，你这两株相同的植物，在你的办公室内，并未得到相同的待遇。欣欣向荣那一盆是在一个阳光充足的窗台上，而枯萎那一盆则是放在阴暗的角落。有此比较基础，当会比在没有比较基础的情况下，对于原因的猜测，更为立即、直接及精确。不管问题的内容为何，具有相关的比较基础可以使用，比其他任何工具更能有助于做出健全的分析。
在问题分析的过程中，我们从四个方面寻找比较的基础。我们将把前面做过的偏离现象叙述和探询问题及其答案，再叙述一遍，并加上一个名为“最接近逻辑比较”的第三栏叙述。我们将在这一栏中，就“确认”、“地点”、“时间”以及“广度”等四方面，从“可能会发生”但却“没有发生”的角度，来研判我们所要解决的难题。
“确认”这一层面中的第二个问题，并不代表一个接近的逻辑比较。如果我们额外列出其他一些可能也会发生、但却没有发生的问题，那将不具意义。在这个案例中，我们无法将“漏油”现象跟其他功能失效现象，做有用的比较。要决定什么是接近的以及什么是合乎逻辑的，必须要依赖负责问题解决的人或团队的判断力。在许多情况中，确认“可能会发生”但却“没有发生”的功能失效情况，乃是极为重要的，这是为了要将寻找原因的范围缩小之故。每一种问题内容，只能有一种“问题分析”。
一旦我们在这四方面都确定好比较基础之后，我们便能够将具有关键性的问题特点予以孤立，这就好像在描绘一个影子的轮廓一样。在我们收集完毕“没有发生”的资料之后，问题的轮廓便暗示出可能的原因。
从问题的四方面抽取关键资料，以便综合出可能的原因
一号滤油机漏油；二号到五号机有可能漏油，却没有漏油。那么一号机组跟其他几部机组比较起来，有何不同之处呢？有哪些地方特别突出呢？
在我们将“有何不同？”这一问句，用在问题的四个方面之后，我们的分析便开始透露有关问题原因的重要线索——是线索而非解释或解答。让我们暂时再回头来看办公室角落那棵枯萎植物。在具有一项比较基础的情况下（同样的另一棵植物，在阳光充足的窗台上却欣欣向荣），我们迅速找到了一项很可能即为原因的要素。我们早先说过，任何人只要观察到这两棵植物受到不同的待遇，便可能对这棵植物外表枯萎的原因，提出迅速、正确的看法。这种自然的思考模式，使人们在碰到一项问题的时候，都能采取这一类的推理方式——如果我们能观察到某种特异之处，而这种特异之处，又能触及到我们经验中的某种东西的话。
在问题分析的这一阶段，我们从“确认”、“地点”、“时间”和“广度”这四方面，来找出问题的特异之处，并与这四方面的“可能”而“却未”的情况比较。我们现在将重覆叙述一遍，前此导出的所有各栏资料，并加上一栏“有何特异之处”。要找出特异之处，必须比较：“有发生”资料与“未发生”资料，两者相比有何特异之处？这些列在表5-8、表5-9之中。
从问题的四个方面，我们可以找出不同数量和品质的特异之处，不过我们经常会找不到特异之处。很显然的，我们的目标是在于品质：强有力的线索、“有发生”资料的突出。
现在除了“有发生”与“未发生”的资料比较之外，我们还加上了有关变化的问题及其答案。这些都列在表5-10之中。
如果所有与问题有关的资料，都已经包括在内的话，在问题分析过程中的一系列变化之中，便可以找出对于问题原因的解释。有时候，有几个可能的原因会同时出现。在某些情况下，一些零星资料必须先予以组织在一起，以便能对问题的原因提供一个令人满意的解释。两种变化一起发生作用，可能会产生单独一种变化所无法产生的绩效偏离现象。
导出可能原因的方法，便是就每项特异之处及变化，问下面这个问题：“这项特异之处（或变化），为何能产生偏离现象报告中所描述的问题？”零星的资料，必须予以组织在一起，但是它们也常常会碰巧自己凑在一起（正如在例中一样）。从我们的图表顶端——也就是与“确认”有关的特异之处及变化——开始，我们可以看到特异之处与变化混合的情况：
可能原因：方角的垫片（一号滤油机与其他四部机组不同之处）是向新供应厂商买的（表现于此“不同之处”中的变化）。它的材质太薄，而且构造不均匀，使得一号滤油机发生漏油现象。
其他的可能原因，可以从我们分析的特异之处与变化中导出。它们看来将不会是强烈的“可能原因”（因为它们并不“强烈”，而且你已经知道解释），但是它们却可能是原因。我们将对它们加以解释，以便在下节中帮助解释问题分析中检验步骤。
有一项可能的原因，可以从“地点”这一层面来导出。有人注意到，滤油厂的东北角也就是一个机组所装置的地方，乃是进水泵之所在。这一特异之处具有某些意义：漏油的这一机组，比其他四部机组所承受的震动要大得多。这代表着“没有变化”，因为情况从来就是如此。更有甚者，我们从问题资料得知，目前的漏油现象，乃是发生于出渣槽，而非在开关阀。在过去，震动使机组漏油的时候，它总发生在开关阀部分。话说回来，在问题分析的此一阶段，我们所应做的，乃是导出一切合理的可能原因，而非选择问题的真正原因。对于“震动”这一因素，我们应给予“被告的权利”（法官应尽可能调查对被告有利的证据之意）。
可能的原因：滤油厂内进水泵的震动（“地点”方面的特异之处），使一号滤油机漏油。
检验“可能原因”以便找出最可能的原因、特点等
即使从未听过问题分析的管理者也知道，过去可接受的表现绩效，如今竟然下降，这意味着，某件事情已经产生变化。常识告诉我们，要去寻找这个变化。然而，如果管理者所面临的是各种不同的变化——包括已知及计划的变化，和出乎意料不断发生于各种状况中的变化——这种寻找可能会令人感到极端。
