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第15章 脾胃论译注 卷下 (1)

大肠小肠五脏皆属于胃,胃虚则俱病论

《黄帝鍼經》云:“手陽明大腸、手太陽小腸皆屬足陽明胃。”小腸之穴在巨虚下廉[1](巨虚下廉:即下巨虚穴,在足三里下六寸。),大腸之穴在巨虚上廉[2](巨虚上廉:即上巨虚穴,在足三里下三寸。),此二穴皆在足陽明胃三里穴下也。大腸主津,小腸主液,大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液於上焦,灌溉皮毛,充實腠理,若飲食不節,胃氣不及,大腸、小腸無所禀受,故津液涸竭焉。《内經》云:耳鳴、耳聾、九竅不利,腸胃之所生也,此胃弱不能滋養手太陽小腸、手陽明大腸,故有此證。然亦祇從胃弱而得之。故聖人混言腸胃之所生也,或曰,子謂混言腸胃所生,亦有據乎?予應之曰:《玉機真臟論》云:“脾不及令人九竅不通”,謂脾爲死陰[3](死陰:脾不主春、夏、秋、冬四時,叫死陰。),受胃之陽氣能上昇水穀之氣於肺,上充皮毛散入四臟。今脾無所禀,不能行氣於臟腑,故有此證。此則脾虚九竅不通之謂也。雖言脾虚,亦胃之不足所致耳。此不言脾, 不言腸胃,而言五臟者又何也?予謂此説與上説無以異也。蓋謂,脾不受胃之禀命[4](禀命:承受精氣。),致五臟所主九竅不能上通天氣,皆閉塞不利也,故以五臟言之。此三者,祇是胃虚所致耳。然亦何止於此,胃虚則五臟、六腑、十二經、十五絡[5](十五絡:又稱十五别絡。十二經脈各分出一絡,加上任脈、督脈各分一絡及脾之大絡,合十五絡脈。)、四肢皆不得榮運之氣,而百病生焉,豈一端能盡之乎?

《内经·灵枢·本输》篇说:“手阳明大肠、手太阳小肠都属于足阳明胃。” 小肠的穴位在巨虚下廉,大肠的穴位在巨虚上廉,这两穴都在足阳明胃足三里穴下面。大肠主津,小肠主液,大肠、小肠承受来自胃所化生的营气,于是能将津液输布于上焦,营养皮毛,充实腠理, 如果饮食不节,损伤胃气,大肠、小肠得不到营气的滋养,津液就会发生枯竭。《内经》说:耳鸣、耳聋、九窍不通利,都由肠胃失调不能输布精气所产生的,这是胃虚不能滋养手太阳小肠、手阳明大肠,所以产生这些症候。但也只从胃虚而造成的,所以古代医家混称由肠胃所产生的。或者问,你说混称肠胃所生,有什么根据?我回答说:《素问·玉机真脏论》说,“脾胃不足使人九窍不通利,”说脾不主四时而为死阴,脾接受胃之水谷精气输布于肺,充养皮毛,散布于心肝肺肾四脏。现脾虚得不到精气, 不能输布于脏腑,所以产生这些证候, 这就是脾虚导致九窍不通的机理。虽说是脾虚,也由胃不足所造成的。这里不说脾,不说肠胃,而说五脏又为什么呢?我认为这种说法与上面的说法没有什么不同。因为谈到脾得不到胃的精气,导致五脏所主的九窍得不到清阳之气滋养,造成九窍不通利,所以用五脏来说。这三者只是由胃虚所致。但也不止于这些,胃虚则五脏、六腑、十二经、十五络脉、四肢均得不到精气营养,于是产生各种疾病,岂只限于耳鸣、耳聋、九窍不利这些问题。

脾胃虚则九窍不通论

真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之。胃氣者,穀氣也、榮氣也、運氣[1](運氣:即運行之氣。)也、生氣[2](生氣:即生發之氣。)也、清氣[3](清氣:水穀精氣中輕清之氣。)也、衛氣也、陽氣也;又天氣、人氣、地氣,乃三焦之氣,分而言之則異,其實一也,不當作異名異論而觀之。

真气又叫元气,是人身先天之精气,不是胃气不能滋养。胃气的意义,就是水谷之气、营气、运气、生气、清气、卫气、阳气;又天气、人气、地气,在人体实质就是三焦之气,分开来说,各有不同,其实质是一致的,不应当因为名称不同而把它们作为不同事物对待。

飲食勞役所傷,自汗小便數,陰火乘土位,清氣不生,陽道不行,乃陰血伏火[1](陰血伏火:血屬陰,故稱陰血。火鬱在血分,稱陰血伏火。)。况陽明胃土右燥左熱[2](右燥左熱:右燥指手陽明大腸,左熱指手太陽小腸。),故化燥火而津液不能停。津液至中宫[3](中宫:指脾胃。)變化爲血也。脈者,血之腑也,血亡則七神何依?百脈皆從此中變來也。

由饮食不节、劳役过度而损伤脾胃,出现自汗、小便频数,是阴火侵侮脾胃,清阳之气不得生发,也不能运行于阳道,阴火郁于阴血。况且足阳明胃的右位是手阳明大肠主燥,左位是手太阳小肠主热,所以化燥火则灼烁津液,况且小便频数及自汗都可消亡津液。津液本来经过脾胃的生化形成血,脉是血所流行的地方。血消亡则精神无所依附。全身经脉中的津液和血都是从脾胃精气变化而来的。

人之百病莫大於中風[1](中風:中於風邪。風爲百病之長,故云“人之百病莫大於中風”。)。有汗則風邪客之,無汗則陽氣固密,腠理閉拒,諸邪不能傷也。

风为百病之长,所以人的各种病变莫过于中风邪。人出汗时腠理疏松,风邪乘虚侵犯,无汗时阳气固密,腠理闭而各种外邪不能入侵。

或曰,經言陽不勝其陰則五臟氣爭[1](五臓氣爭:五臓氣機紊亂。),九竅不通。又,脾不及則令人九竅不通,名曰重强[2](重强: 諸注不一,王冰注:“重,謂臓氣重迭;强,謂氣不和順。”)。又,五臟不和則九竅不通。又,頭痛、耳鳴,九竅不通利,腸胃之所生也。請析而解之,答曰:夫脾者陰土也,至陰[3](至陰:脾爲陰臓,位處中焦,以太陰居陰,故爲陰中之至陰。)之氣主靜而不主動;胃者陽土也,主動而不息。陽氣在於地下,乃能生化萬物。故五運[4](五運:木運、火運、土運、金運、水運的簡稱。在運氣學説中,五運用以推測不同年份或季節的氣候變化。)在上,六氣[5](六氣:指風、寒、暑、濕、燥、火,在運氣學説中六氣的含義是將一年分爲六步,用以分析每一步季節的氣候變化。)在下,其脾長一尺掩太倉[6](太倉:儲糧的大倉,喻胃爲水穀之海。見《靈樞·脹論》)。太倉者,胃之上口也。脾受胃禀,乃能熏蒸腐熟五穀者也。胃者,十二經之源,水穀之海也,平則萬化安,病則萬化危。五臟之氣,上通九竅。五臟禀受氣於六腑,六腑受氣於胃。六腑者,在天爲風、寒、暑、濕、燥、火,此無形之氣也。胃氣和平,榮氣上昇,始生溫熱。溫熱者,春夏也,行陽二十五度[7](行陽二十五度:陽,白天。度,周次。指營衛之氣循行,白天循陽經二十五周次。)。六陽[8](六陽:指手、足三陽經。)昇散之極,下而生陰。陰降下行爲秋冬,行陰道爲寒涼也。胃既受病不能滋養,故六腑之氣已絶,致陽道不行,陰火上行。五臟之氣各受一腑[9](一腑:指胃腑。)之化,乃能滋養皮膚、血脈、筋骨。故言五臟之氣已絶於外,是六腑生氣先絶,五臟無所禀受而氣後絶矣。

或问,《内经》说阳不能胜阴,则五脏气机紊乱,九窍不通利。又说,脾气不足则使人九窍不通,叫做“重强”。五脏之气不和谐产生九窍不通。又说,头痛、耳鸣、九窍不通利,是由肠胃失调, 清阳之气不升而产生。请你解释分析。我说:脾属阴土,主静而不主动;胃属阳土,主动而不息。阳气在地下才能生化万物,所以五运自地而上,六气自天而下,好像脾长可以掩盖胃,胃的上口象储粮的大仓,脾从胃那里承受经过腐熟消化的谷食精微。所以胃是十二经脉气血的生化来源,水谷之气汇合的地方,胃气和平则生化正常,胃气病则生化危竭。五脏精气上通九窍,五脏禀受来自六腑传化的精气,六腑接受来胃的谷物之气。六腑属阳,其气化过程像自然界的风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化那样是无形的。胃气和平,营气得以上升,人体才产生温热。好像春夏阳气旺盛带来温热,营气白天循行于阳经二十五周,使人体温热。手足六阳经气升散到极,阳极而生阴。阴气降临人体好像秋冬天气那样寒凉。如果胃犯病而不能化生精气,滋养六腑,六腑之气竭绝,导致阳气不行,阴火乘虚上升,五脏各受胃腑化生的精气才能滋养皮肤、血脉、筋骨。所以说五脏之气表现在外部官窍功能的衰竭,其原因由六腑生气先竭,五脏得不到六腑化生的精气随后也衰竭。

肺本收下,又主五氣[1](五氣:指臊、焦、香、腥、腐。),氣絶則下流,與脾土疊於下焦,故曰重强。胃氣既病則下溜[2](溜:通流。),經云:濕從下受之,脾爲至陰,本乎地也。有形之土,下填九竅之源,使不能上通於天[3](天:指自然界。),故曰五臟不和,則九竅不通。胃者行清氣而上,即地之陽氣也。積陽成天,曰清陽出上竅,曰清陽實四肢,曰清陽發腠理者也。脾胃既爲陰火所乘,穀氣閉塞而下流,即清氣不昇,九竅爲之不利,胃之一腑病,則十二經元氣皆不足也。氣少則津液不行,津液不行則血虧。故筋、骨、皮、肉、血、脈皆弱,是氣血俱羸弱矣。勞役動作,飲食餓飽,可不慎乎?凡有此病者雖不變易他疾,已損其天年[4](天年:天,指自然;年,年齡、壽命。自然賦予人類的壽命。), 更加之鍼灸用藥差誤。欲不夭枉[5](夭枉:短命而亡。), 得乎?

肺主收敛肃降,又主五气,肺气虚衰而气下流,与下陷的脾气重叠于下焦,叫做“重强”。胃气既病,阳气下流,《内经》说,湿邪从下部侵袭人体,脾为至阴,属于土,湿邪浸淫,阻塞阳气,填塞九窍的源头,使清阳之气不能上升,所以说五脏之气不和,则九窍不通。胃所化生的精气上行,好像地之阳气上升,阳气积聚成天,对人体言清阳之气出于上窍,清阳之气充养四肢,清阳之气宣发腠理。如脾胃被阴火乘侮,水谷精气闭塞而下流,即清阳之气不升,九窍因此而不通利。胃一腑受病,那么十二经元气都匮乏不足。气虚则津液不能输布,进而不能化以为血,产生血虚,所以筋、骨、皮、肉、血、脉都虚弱,原因是气血都亏虚。因此,劳役动作,饮食饥饱怎么可以不谨慎对待呢?凡是有这种病变的,虽然不一定马上变生他病,但从根本上已经损伤了他的年寿, 再加上医生针灸用药的失误,要想不夭折寿命,怎么可能呢?

胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论

夫脾胃虚則濕土之氣溜於臍下,腎與膀胱受邪。膀胱主寒[1](膀胱主寒:膀胱主冬令寒水之氣。),腎爲陰火,二者俱弱,潤澤之氣不行。大腸者庚也,燥氣也,主津;小腸者丙也,熱氣也,主液。此皆屬胃。胃虚則無所受氣而亦虚,津液不濡,睡覺口燥咽乾而皮毛不澤也。甲膽風[2](甲膽風:十天干與藏府相配,膽屬甲、主風木。)也,溫也,主生化周身之血氣。丙小腸熱也,主長養周身之陽氣,亦皆禀氣於胃,則能浮散也,昇發也。胃虚則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足,伏留於有形血脈之中,爲熱病,爲中風,其爲病不可勝紀。青、赤、黄、白、黑五腑[3](五腑:此以五色代指五腑,青代膽、赤代小腸、黄代胃、白代大腸、黑代膀胱。)皆滯。三焦者乃下焦元氣生發之根蒂,爲火乘之,是六腑之氣俱衰也。腑者府庫之府,包含五臟,及形質之物而藏焉。且六腑之氣外無所主,内有所受,感天之風氣而生甲膽,感暑氣而生丙小腸,感濕化而生戊胃[4](戊胃:十天干中戊代表胃。),感燥氣而生庚大腸,感寒氣而生壬膀胱,感天一[5](天一:五行生成數中有“天一生水”説,此指自然界中水氣。)之氣而生三焦,此實父氣[6](父氣:據前後文義恐是六氣之誤。)無形也。風寒暑濕燥火,乃溫熱寒涼之别稱,行陽二十五度,右遷而昇浮降沉之化也,其虚也,皆由脾胃之弱。

脾胃虚弱则气下陷于脐下,肾与膀胱受邪。膀胱属寒水之腑,肾主阴火,肾与膀胱二者气弱,气化失司津液不行。大肠属庚金,主燥气、主津;小肠属丙火,主热气,主液。两者都与胃有关,如胃虚则大肠、小肠得不到胃气滋养也虚衰,津液失于濡养,所以睡觉时口燥、咽干而皮毛失去光泽。胆属甲木,主风,主温气,主生化全身血气。小肠属丙火,主热气,主长养全身阳气,也都禀受于胃气,胃气盛则胆与小肠之气能浮散、升发。胃气虚则胆与小肠温热、生长之气都不足,阴火伏留于血脉中,变生热病、中风等病症,不胜枚举。胆、小肠、胃、大肠、膀胱五腑者受阻滞;三焦为下焦元气生发的根本,如被阴火侵袭,则六腑之气都会衰弱。腑是府库的腑,包含着五脏及有形质的物质。六腑对人体外部组织没有配属关系,在内禀受于胃气,自然环境对人体的感受,如风气生甲胆,暑气生丙小肠,湿气生戊胃,燥气生庚大肠,寒气生壬膀胱,天一水之气生三焦,这实际是无形的六气。风寒暑湿燥火六气,是四时温热寒凉之气的别称。人身营卫之气白昼行于阳二十五周,右迁至心肺,布行于全身而发生升浮降沉的变化,营卫之气的虚弱,都因脾胃虚弱不能生化精微所致。

以五臟論之,心火亢甚,乘其脾土曰熱中,脈洪大而煩悶。《難經》云:脾病“當臍有動氣[1](動氣:經脈搏動應手。),按之牢若痛,”動氣築築然[2](築築然:形容搏動有力。)堅牢,如有積[3](積:積塊、癥積,即實質性腫塊。)而硬,若似痛也,甚則亦大痛,有是則脾虚病也,無則非也。更有一辨:食入則困倦,精神昏冒而欲睡者,脾虧弱也,且心火大盛,左遷入肝木之分,風濕相搏一身盡痛,其脈洪大而弦,時緩,或爲眩運戰搖,或爲麻木不仁,此皆風也。脾病體重節痛,爲痛痹[4](痛痹:以疼痛爲主證的痹證,由寒邪侵襲,氣血痹阻不通所致。),爲寒痹[5](寒痹:由寒邪侵襲所致的痹證。《素問·痹論》有“其寒氣勝者爲痛痹”,是以寒痹即痛痹。),爲諸濕痹[6](濕痹:由濕邪侵襲所致的痹證。《素問· 痹論》有“濕氣勝者爲著痹”,是以濕痹又稱著痹,以肢體麻木不仁重著爲主證。),爲痿軟失力,爲大疽大癱[7](癰疽:凡瘡瘍表現紅腫高起,焮熱不痛者爲癰;漫腫無邊,皮色不變,不痛者爲疽。),若以辛熱助邪, 則爲熱病,爲中風,其變不可勝紀。

以五脏病理来说,心火亢甚,侵侮脾土,称为“热中”证,证见脉洪大而烦闷。《难经·十六难》说:脾病出现脐部经脉搏动应手,按之坚硬似痛,其搏动坚实有力,如有积块而坚硬,似有疼痛,严重的也有大痛,这些是脾虚病的症状,没有这些证状则不是脾虚病。更有一种辨证方法:进食后困倦乏力,精神昏闷欲眠的,是脾气亏虚的表现,而心火大盛,左迁入于肝,肝风脾湿相搏结,一身尽痛,脉来洪大而弦,有时出现缓脉,或为眩晕、肢体颤摇,或为四肢麻木不仁,这些都是肝风扰动的表现。脾病出现身体沉重、骨节疼痛的,称为痛痹或寒痹,或为各种湿痹,或为肢体痿软无力,或演变为大疽、大痈。如果误用辛热药反助热邪,发展为热病,或演变为中风,其病理变化不可胜数。

木旺運行北越[1](北越:北,指腎;越,越過。),左遷入地,助其腎水,水得子助[2](水得子助:木爲水之子,即腎得到肝的幫助。),入脾爲痰涎,自入[3](自入:腎主五液(汗涎唾泪涕),唾屬腎,故稱自入。)爲唾,入肝爲涙,入肺爲涕,乘肝木而反剋脾土明矣。當先於陰分補其陽氣昇騰,行其陽道而走空竅[4](空竅:即孔竅,指耳、目、口、鼻等。),次加寒水之藥降其陰火,黄檗、黄連之類是也。先補其陽,後瀉其陰,脾胃俱旺而復於中焦之本位,則陰陽氣平矣。

肝木旺盛越过肾水,左迁侵袭脾土,脾虚不能制约肾水,肾水得旺盛的肝木帮助而泛滥。水入脾为痰涎,入肾为唾,入肝为泪,入肺为涕,这是肾水借助肝盛而反侮脾土的机理十分清楚。治疗应先补脾胃阳气,阳气升发则津液上行阳道而走孔窍。其次,再加寒性药味降阴火,用黄柏、黄连之类即可。先补脾胃阳气,后泻肝肾阴火,脾胃元气旺盛,恢复中焦转枢的功能,那么阴阳之气升降就平衡协调了。

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