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第10章 患者的权力(1)

关注病人的“幸福指数”

任何一个医疗决策,既要考虑客观因素,又要考虑主观因素;既要考虑疾病特点,又要考虑患者心理。一名好医生,不仅要考虑医学上的“技术参数”,更要考虑病人的“幸福指数”。只有既符合科学、又符合人性的治疗,才是最完美的方案。

最近,作家六六讲述了一段经历:在母亲查出乳腺癌后,她曾和医生讨论手术的必要性。结果,她惊讶地发现,不同的医生有不同的见解。有的医生认为,生命高于一切,乳房对于老人已经失去意义,因此,切除乳房是最安全有效的方法;有的医生则认为,在乳腺癌早期,局部清扫一下淋巴癌细胞即可,完全不必切除乳房,因为人不仅仅要活着,更要注重生命质量。这些持不同观点的医生,都是她的朋友,不涉及任何利益。这件事让她明白了一个道理,医疗并不是一个标准管理系统。

也许,这就是医学的特殊性。任何一个医疗决策,既要考虑客观因素,又要考虑主观因素;既要考虑疾病特点,又要考虑患者心理。忽视了任何一点,都不是完美的方案。

从客观因素看,人体是世界上最复杂的“机器”。对于普通机器来说,工程师的手里有图纸和说明书;而对于人体“机器”来说,医生手里没有图纸和说明书,只能靠不断尝试和探索。同时,由于每台人体“机器”不完全相同,存在“个体差异”,医生需要因人而异,制定个性化的治疗方案。

从主观因素看,人对生命的价值判断千差万别。不同的人对生命质量的期望值不同,对治疗方案的选择也会有差异。例如,有人宁愿有尊严地活半年,也不愿痛苦地躺十年;有人却愿意不惜一切代价,多活一天是一天。

所以,一个完美的治疗方案,应该是医患双方共同完成的。如果没有患者的参与,即便医生的决策很正确、手术很完美,但病人的“幸福指数”未必高。

一般而言,医患关系有三种模式:主动—被动型、指导—合作型、共同参与型。主动—被动型是指治疗方案基本由医生作出,患者并没有与医生进行足够的交流;指导—合作型是指患者在诊疗过程中具有一定的主动意识,但医生仍具有权威性,处于医患双方的主导地位;共同参与型是指医患双方在诊疗过程中进行协商和讨论,共同作出结论。据调查,我国的医患关系模式正处于由主动—被动型向指导—合作型转变时期,离共同参与型还有很大差距。而这也是导致医患冲突的重要原因之一。

长期以来,很多医生存在一种“技术傲慢”,不屑让患者参与医疗决策。他们认为,如何治疗是医生的事,患者只要“听话”就行。其实,这是对医学的片面理解。医学既是一门科学,也是一门艺术;医生既要有科学精神,又要有人文精神。在治疗中,医生和患者共同协商,是对患者知情权、参与权的尊重。因为医生不能只关注疾病,更要关注生病的人。

我国著名妇产专家林巧稚曾遇到过这样一件事:一位病人怀孕3个月,发生子宫出血,经诊断是宫颈癌。按照常规,不仅孩子不能保留,还要立即切除子宫。林大夫和病人沟通后了解到,病人非常想要这个孩子。于是,她决定在严密的观察下将这次妊娠继续下去。经过6个月的悉心诊治,孕妇平安,胎儿成熟,林大夫为病人做了剖腹手术。事后,林巧稚说:“有时你开了刀,治了她的病,但她并不快活,她得到了生命,却失掉了幸福。”

北京协和医院郎景和教授曾说:“科学家更多地诉诸理智,艺术家更多地倾注感情,而医生则要把热烈的感情和冷静的理智集于一身。”可见,一名好医生,不仅要考虑医学上的“技术参数”,更要考虑病人的“幸福指数”。只有既符合科学、又符合人性的治疗,才是最完美的方案。

医生,请学会说话

一名大连朋友来电反映,他的亲属因患急性心肌梗死,被送进医院。由于周末没有专家出诊,只好在重症监护室住了两天。周一上班后,一位科主任看完病人后,抛下一句话:“放不放支架,给你十分钟考虑时间。”然后,转身就走,没有一句解释。面对突如其来的问题,家属茫然无主,只好四处打电话问熟人。最后,还是硬着头皮答应了。

在中国,这样的医患沟通方式并不罕见。面对患者,很多医生态度冷漠,惜字如金。有时,患者多问几句话,便会遭到医生的训斥:“我是医生还是你是医生?”事实上,一些医生存在严重的“知识傲慢”和“技术傲慢”,口头上以患者为中心,实际上以自我为中心。有的医生俨然是生命的“主宰者”,根本不能平等对待患者,这是医患关系的严重扭曲。

希腊医学先驱希波克拉底曾说过,医生有三件法宝—语言、药物、手术刀。但遗憾的是,这句古老的格言已经被很多人淡忘了。尤其是对于语言的作用,很多医生更是不屑一顾。这是医学人文素养缺乏的表现。其实,技术和人文是医学的两翼,二者相辅相成,缺一不可。应该说,医学是一门极其复杂的科学,一个人即便穷其一生,也只能略窥一斑。即便是医生,也只能熟悉一两个专业,而无法成为通才。因此,医患之间知识不对称是必然的。在医生面前,患者永远是一个“小学生”,而医生理应像老师一样循循善诱,用最通俗的语言把最复杂的医学道理讲清楚。这不是对患者的恩赐,而是医生的基本职责。

医生不会“说话”,折射出对患者知情权的漠视。据调查,在医疗纠纷中,九成以上是医患沟通不当造成的。反思很多患者杀害医生的恶性事件,医患缺乏沟通都是重要诱因。其实,人心都是肉长的,对于那些用心沟通的医生,即便发生了医疗意外甚至事故,患者和家属往往也能理解。因此,一个医生只有充分尊重患者的权利,才能最大限度减少纠纷的发生。

那么,外国医生是如何与患者沟通的?有位中国医生到日本进修,遇到一名心绞痛患者准备做冠脉造影。检查前,医生和患者及家属坐在一间谈话室里,桌上摆着心脏模型。医生从心脏血管的解剖结构说起,再解释心绞痛是怎样形成的、最新的治疗方法是什么、可能会有什么风险,最后才签署知情同意书,整个过程大约45分钟,患者和家属欣然离去。中国医生问,有必要说那么细吗?日本医生回答:“在不能保证百分之百做对一件事之前,任何一步看似无意义的铺垫,都可能在将来的某一刻变得无比重要。”此语可谓精妙。医生尊重患者的知情权,其实也是在保护自我,一旦发生医疗意外,患者也不至于采取极端方式酿成恶性事件。

2010年7月1日,《侵权责任法》正式实施。法律规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”这意味着,医务人员必须履行告知义务,让患者获得足以做出合理判断的医疗信息。可见,让医生学会“说话”,已不再是道德要求,而是法律要求。一个不会“说话”的医生,很可能会官司缠身,付出沉重的代价。

医生,请学会“有话好好说”吧!

一块纱布与九台手术

一块留在腹中的纱布,竟然引发了九台手术。2009年底,深圳一起医疗事故引起了社会的关注。

两年前,患者孙女士在深圳某医院做了卵巢微创手术,出院后一直疼痛难忍,伤口流脓流血,并引发了腹腔积液等多种病症。但是,医生坚持认为是正常反应,在做了多次息肉摘除手术后,病情依然严重。后来,孙女士到另一家医院检查,发现伤口内有一截纱布,诊断是术中残留物。于是,孙女士再回深圳某医院做手术,虽然取出了纱布,但留下了血尿、尿瘘、膀胱萎缩等后遗症。因为一块纱布,孙女士先后做了九次手术。事后,深圳某医院院长说:“手术后残留纱布是一个极其低级的错误。”为此,医院处理了两名清点纱布失误的护士。

近来,类似的医疗事故屡屡见诸媒体。例如,湖北通城县刚刚发生了“右腿骨折,左腿手术”,仙桃市又上演了“左侧疝气,右侧开刀”。然而,正是这些“低级错误”,让患者承受了无尽的痛苦,付出了“超级代价”。

其实,为了减少医疗差错,卫生部早就规定,手术的每一个环节都要有严格的查对制度。例如,参与手术的医生、护士要查对病人的姓名、手术名称、切口部位、手术器械等。但是,在很多医院,这些用鲜血和生命换来的制度,却成了一纸空文。近年来,随着医疗需求的井喷式释放,病人数量大幅增加,一些医院的管理也漏洞百出。有的医护人员为了追求手术数量,“萝卜快了不洗泥”,根本顾不上仔细核对病人。有的医生一天要赶十几台手术,甚至连病历也不看就敢“单刀赴会”。如此粗放经营,岂能不出问题?如果不从管理制度上深刻反思,而仅仅是处理几名医生和护士,恐怕“低级错误”还会层出不穷。

人是世界上最复杂的生命体。对于疑难重症,医生判断不准,或者手术失误,病人一般容易理解。但是,如果医生犯的是“低级错误”,例如把纱布、剪刀留在肚子里,或者左右不分乱开刀,病人就很难容忍。因为人们会觉得,医生视生命如儿戏,患者等同于“小白鼠”。无论有什么样的理由,这些错误都是无法原谅的。

那么,为什么很多医生都犯“低级错误”?从表面看,是疏忽大意,责任心差;从深层看,是缺乏对生命的敬畏,把做手术当成了“修机器”。如今,很多医生把医学仅仅当成谋生的“手艺”,片面追求技高一筹,而忽视了医学人文修养。有人简单地认为,只要手中有“绝活”,就能脱颖而出,成为名医大师。于是,很多人不愿意做常规手术,认为没有挑战性,不能体现水平。在一些医生眼里,做个阑尾炎手术就像切个臭鸡蛋,根本没有技术含量,交给实习生就够了。事实上,越是常见病,越容易出问题,大错误往往都是来自小手术。

作为医生,谁都想成为大师。但是,大师和匠人的区别,绝不仅仅体现在技术上,更体现在精神境界上。如果一名医生把医学当成了纯技术活,就注定只能是一名匠人,而无法成为大师。我国著名医学家张孝骞一生都把自己当成小学生,用“戒、慎、恐、惧”四个字要求自己。他每诊断一例疾病,总要进行周密的观察,精密的检查,生怕不周全。他以“如临深渊,如履薄冰”的态度,反复推敲,尽量避免误诊和差错。他认为,这不仅是一个思维方法问题,更是对一个对病人有无感情的问题。据他的学生回忆,张孝骞到病房巡诊时,总是带着一个小记事本,上面写着病人的姓名、病历号、主要诊断和特殊病情。有时遇到一个疑难病例,他还会想起以前类似的病人,并记得大约在哪一年、哪个病房、哪个医生主管,甚至还翻出小本来查询参考。这就是一位医学大师的风范,善做“小事”,方成大师。

一座楼盖错了可以拆,一本书印错了可以毁,但是,惟独生命不可重来。一台手术做错了,往往永远无法挽回。因此,敬畏生命,精益求精,应当成为所有从医者的“圣经”。

医生下的不是棋,是冷漠

2009年11月,南京儿童医院一名患儿住院期间病情异常,家长多次恳求医生观察,医生却敷衍塞责,最终导致患儿死亡。事后,患者家属投诉医生在值班时玩“偷菜”游戏,后经证实是下了两盘围棋。为此,这名医生被吊销了医师执业证书,丢了饭碗。

其实,无论是“偷菜”,还是下棋,本身并不重要。值得深思的是,一个生命的呼唤,为何竟然打动不了一名“棋手”的心?这不禁让人想起网上那句名言:“哥偷的不是菜,是寂寞。”借用此语,“医生下的不是棋,是冷漠。”

作为一名值班医生,也许最重要的并非拥有高超的医术,而是拥有一颗仁爱的心。当病人发出呻吟,医生理应走到床边,即便没有任何药物,只是一句问候、一个眼神、一个手势,就足以让病人感到温暖。事实上,病人之所以来到医院,就因为这里是生命的港湾。只要有医生在场,哪怕只是一个“小大夫”,病人都会有安全感。然而,在南京儿童医院,请医生看看患儿竟也成了奢望。当患儿母亲反复哀求医生时,换来的却是“我不要睡觉吗”的训斥。如此冰冷的态度,的确令人心寒。

在中国,“冷漠综合征”已经成为医务界的慢性病、流行病。事实上,在一个缺乏竞争活力的医疗体制下,医生的冷漠是必然现象。长期以来,由于我国医疗资源供求矛盾突出,尤其是优质医疗资源严重短缺,医生始终处于“卖方市场”的强势地位。一些大型医院集中了最先进的设备、最优秀的专家,几乎没有竞争对手,从来不愁病源。因此,面对潮水般的“求医者”,一些医生自然以“老大”自居,“牛”气十足。于是,“号难挂、脸难看、话难听”成了一个普遍现象。

医生的冷漠,还与医学人文精神的整体蜕化有关。虽然全球都在变暖,但医生的心灵却在降温。在很多医生的眼里,病人就像一台失灵的机器,而非有血有肉有情感的生命体。有的医生除了例行的查房值班,从不会主动探视和关心病人。在他们的心中,当医生不再是一个崇高的事业,而只是一份普通的职业、一种谋生的手段。有的人甚至已经习惯于在“灰色地带”生存,对金钱的兴趣超过了对医学的兴趣,因而失去了对病人的基本尊重和同情。

当然,有一个现象似乎无法解释:在抗震救灾等国家危难时刻,医生这个群体不畏艰险,救死扶伤,无愧于“白衣天使”的称号。然而,一旦回到正常时期,很多医生又穿上了自私冷漠的外衣。其实,这正是人的复杂性和多面性。一般来说,越是严酷的环境,人性的光芒越容易显露;越是温和的环境,人性的丑陋越容易滋长。例如,很多人可以抵御战争时期的枪林弹雨,却无法抵御和平时期的糖衣炮弹。同理,在市场经济的大环境中,医生和普通人一样,都面临着高物价、高房价、高学费的生活压力。因此,很多人在现实和理想的十字路口徘徊挣扎,最终为了家庭生计而背弃职业操守。

也许,有的医生会反问:为什么要对病人付出情感呢?这根本不值得,也没有任何回报。在眼下的社会环境里,医生都被妖魔化了。不管你怎么用心做,病人都会怀疑你的动机。而一旦出现医疗意外,病人不分青红皂白,不是打闹就是起诉。所以,医生的心早就凉了。

其实,这也正是“冷漠综合征”带来的恶果—医生的公信力日渐丧失。患者用怀疑的眼光看医生,而医生用防范的心理对患者;患者觉得医生不关心自己的疾苦,医生觉得患者不理解自己的辛苦。如此互相埋怨,以怨报怨,似乎成了医患关系的“死结”。

医学是充满仁爱的事业,本应散发着情感的温度。一名医生对患者的同情,不需要用眼泪,但需要用心血。人心都是肉长的,如果医生用心了、动情了、尽力了,无论结局如何,绝大多数患者都是能够理解的,也是充满感激的。患者可以容忍医学的无能,却无法容忍医生的冷漠,这才是问题的关键。因此,为了重塑医生形象,提升医生公信力,医务界应拿出刮骨疗毒的勇气,治一治“冷漠综合征”,让医学回归人的温度。

医生的血不能冷

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