§§§引言
糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一。与糖尿病有关的肾脏病包括糖尿病肾小球硬化症、肾小管上皮细胞变性、动脉—微小动脉硬化症、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，一种以微血管损害为主的肾小球病变。
糖尿病肾病的病因是复杂的、多因素的，主要有以下几方面：
高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病患者由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了糖尿病肾病的病理损害。
高血压的影响：糖尿病患者由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因，合并高血压者为数不少，这些患者中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。
高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。
遗传因素：是决定糖尿病肾病易感性的重要因素，糖尿病肾病患者的糖尿病同胞肾病的发生率是无糖尿病肾病患者同胞的5倍。
§§§1.有哪些症状
肾外表现：典型患者有多饮、多食、多尿、身体消瘦、皮肤瘙痒等症状，轻者也可没有症状。早期糖尿病肾病，不一定都伴有糖尿病其他并发症，但发展到晚期，则常伴有：
心血管病变，如心力衰竭或心肌梗死。
视网膜病变，如眼底出血、血管硬化等。
神经病变，如累及自主神经时，膀胱反射功能减退导致排尿困难、尿潴留等。
肾脏表现：
早期肾功能改变：糖尿病早期肾小球滤过率增加，肾小球滤过分数也增加。
蛋白尿：常为本病早期最主要的临床表现。由早期的微量蛋白尿、间歇性蛋白尿发展到后期持续性蛋白尿，直至出现肾脏器质性改变。出现肾功能衰竭，其病程一般为10～15年。早期肾功能可无明显减退，但随着病情的发展，蛋白尿可逐渐增加，出现管型及红、白细胞，肾功能则缓慢减退。
肾病综合征：严重的肾小球硬化可出现大量蛋白尿和低蛋白血症、水肿等典型肾病综合征表现，常伴有血压升高和肌酐清除率降低。90%以上的患者可伴有糖尿病性视网膜病变。据统计，出现肾病综合征者在4年内将发展至慢性肾功能衰竭。
肾功能改变：糖尿病后期50%～70%的患者有肾功能损害，持续性大量蛋白尿患者，其肾功能呈进行性恶化，约25%糖尿病肾病后期患者发生终末期尿毒症。
§§§2.应做哪些检查
激发试验：在糖尿病肾病早期，24小时尿蛋白一般不超过150毫克，且呈间歇性。严格控制血糖可使蛋白尿消失，运动后蛋白尿可显著增加。运动试验是糖尿病肾病早期诊断的敏感试验。
肾脏形态学检查：糖尿病肾病早期肾脏体积增大、重量增加。
肾功能和其他化验检查：早期糖尿病肾病血浆流量增加，肾小球滤过率增高。
肾脏组织学检查：是糖尿病肾病诊断的主要手段，其中特异性改变占50%，主要是结节性肾小球硬化、出球和入球小动脉玻璃样变，肾小囊表面渗出样变。
眼底检查：糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分，常和糖尿病肾病同时出现，所以一旦发现视网膜病变就要警惕肾脏微血管病变的存在。
§§§3.如何诊断
糖尿病患者出现蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能减退等临床症状，组织学上伴有糖尿病性肾小球硬化时，可诊断为糖尿病性肾病。临床上常规检查出现蛋白尿，此时病期已由早期进入临床期阶段。
早期糖尿病性肾病的诊断：主要根据尿微量白蛋白排泄率的增加（正常＜20微克/分或＜30毫克/24小时）。诊断要求6个月内连续尿检查有2次微量白蛋白排泄率持续在20~200微克/分，即尿白蛋白排出量在30~300毫克/24小时，同时应排除其他可能引起其增加的原因，如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰及水负荷增加等。糖尿病控制很差时也可引起微量白蛋白尿，尿微量白蛋白的排出可以＞20微克/分，这样的尿白蛋白排出量不能诊为早期糖尿病性肾病。但若糖尿病得到有效控制时，尿微量白蛋白排出量仍是20～200微克/分，则可以认为有早期糖尿病性肾病。
临床期糖尿病肾病的诊断依据有：
有糖尿病病史。
除外其他原因的间歇性或持续性临床蛋白尿（尿蛋白阳性）。
可伴有肾功能不全。
伴发视网膜病变，此为一有力佐证。
肾活检证实，一般只有当诊断确有疑问时方宜进行。
应与哪些疾病进行鉴别
原发性肾小球疾病：有不同程度的浮肿、蛋白尿、血尿、管型，肾功能正常或下降，但无糖尿病病史，血糖多正常。
肾性糖尿：临床特点为经常持续糖尿，常有家族史，空腹血糖及糖耐量试验均正常。
§§§4.老中医处方
方1
【组方】黑附子（先煎）9克，炮姜4.5克，熟地黄12克，山萸肉9克，黄芪20克，党参12克，茯苓9克，山药9克，当归9克，丹参12克，益母草20克，五味子6克，芡实12克，制何首乌9克，枸杞子9克，赤小豆9克，猪苓9克，陈葫芦9克。
【加减】
鼻出血，加丹皮9克；
血压偏高，加珍珠母30克，青葙子12克；
胸闷痛，加降香3克。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂，1～2个月为1个疗程。
方2
【组方】黄芪20～40克，太子参15～20克，熟地黄15～20克，山药20～30克。
【加减】
偏气虚者，重用黄芪、太子参；
偏阴虚者，加玄参、麦冬、女贞子、桑椹子；
瘀滞重者，加赤芍、桃仁；
浮肿者，加泽兰、牛膝、车前子；
脾虚者，加白术、苍术、砂仁；
阳虚者，加仙灵脾、菟丝子、附子；
目眩者，加枸杞子、菊花、天麻；
胸闷不适者，加薤白、瓜蒌壳；
肢体麻木者，加鸡血藤、威灵仙；
呕吐者，加半夏、生姜、竹茹。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂，1个月为1个疗程。
【说明】同时应用复方丹参注射液12～16毫升加入250毫升生理盐水中静脉滴注，每日1次，2周为1个疗程，1个疗程后停用1周，可再使用1个疗程。
控制饮食，控制血糖使用胰岛素或口服糖适平，使血糖尽可能控制在正常范围，高血压者给予降压治疗。
方3
【组方】人参9克，黄芪9克，白术10克，桂枝10克，猪苓10克，泽泻10克，茯苓10克，川芎12克，地龙10克，刘寄奴10克，生牡蛎（先煎）30克，肉桂2克，甘草3克。
【加减】服药前便干不畅，口苦涩，或服药后水肿明显消退，而血糖不降者，加大黄、黄连。
【主治】糖尿病并发肾病，面色苍白，精神委靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，足肿或全身浮肿，蛋白尿。
【用法】水煎，分2次服用，每日1剂。
方4
【组方】生黄芪30克，太子参30克，生山药30克，炒薏苡仁30克，丹参30克，益母草30克，白术20克，茯苓20克，当归15克，陈皮12克，法半夏12克，生大黄6克。
【加减】
脾肾阳虚者，加附子、补骨脂、菟丝子；
阴虚阳亢者，加生地黄、知母、鳖甲、龟板；
肺胃燥热者，加生石膏、天花粉、地骨皮、枇杷叶；
水肿明显者，加泽泻、车前子；
肝气不舒者，加佛手、枳壳；
瘀血阻络者，加红花、川芎、刘寄奴；
肠腑瘀滞者，重用生大黄；
蛋白尿重者，重用生黄芪至60克，并加白花蛇舌草15克；
血压高者，加川牛膝、夏枯草、石决明；
合并视网膜病变者，加三七、菊花、蒺藜；
血肌酐、尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不食者，暂去太子参、生黄芪、枸杞子、山茱萸，加佩兰、石菖蒲、竹茹、代赭石，等呕恶停止，胃纳好转时，复加太子参、生黄芪、枸杞子、山茱萸。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂，2个月为1个疗程。
【说明】同时服用糖适平。
方5
【组方】熟地黄15克，黄芪15克，山药15克，茯苓15克，苍术15克，玄参15克，补骨脂15克，山萸肉15克，肉苁蓉15克，人参（另煎）10克，制附子（先煎）10克，鸡内金20克，丹参30克。
【加减】
头昏痛，加草决明15克，红花15克；
心悸怔忡，加桂枝15克，远志15克；
视物模糊，加菊花15克，青葙子15克，草决明15克。
【主治】糖尿病肾病，口咽干燥，腰膝酸软，肢痛麻木，视力减退，心悸，头晕目眩，畏寒肢冷，腹胀满，大便溏泄，夜尿频多，舌淡，苔白滑，脉沉细无力。
【用法】水煎服，每日1剂。
方6
【组方】熟附子（先煎）6克，仙灵脾30克，山药30克，白术15克，黄芪40克，丹参30克，川芎30克，赤芍15克，益母草30克，生地黄15克，熟地黄15克，山茱萸20克，枸杞子20克，芡实30克，大腹皮10克，猪苓20克。
【加减】
口渴甚，加地骨皮30克；
胸闷不适，加淡豆豉6克，降香10克；
血压偏高，头晕头胀，加珍珠母30克，豨莶草30克；
舌有瘀斑或舌质紫暗，加服水蛭粉4克，分2次冲服。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】水煎服，每日1剂。
方7
【组方】生地黄15克，生黄芪15克，麦冬15克，玄参15克，葛根20克，天花粉9克，山药30克，太子参30克，丹参30克，仙灵脾10克，五味子10克，知母10克，山萸肉10克，鸡内金10克。
【加减】
三多症状明显，加生石膏、寒水石；
便秘，加大黄、枳实；
气虚，加人参、白术；
双目干涩，加服石斛夜光丸；
腰膝酸痛，四肢麻木，加牛膝、全蝎、乌梢蛇；
尿频尿急，加小蓟、茜草、滑石。
【主治】糖尿病肾病早、中期气阴两虚，肾虚血瘀者。
【用法】水煎2次，药液混合均匀，分2次服，每日1剂。
【说明】按标准体重控制蛋白摄入量，适量运动，避免用肾毒性药物。
方8
【组方】生黄芪30克，桃仁12克，生大黄10克，生地黄15克，女贞子15克，山药10克，仙灵脾15克，桑螵蛸10克，丹参15克，泽泻12克。
【加减】
阴虚甚，加熟地黄15克，山茱萸10克；
阳虚明显，加菟丝子15克，肉桂5克；
水肿明显，尿少，加车前子（包）12克，益母草30克；
伴眼底病变，加枸杞子12克，菊花12克；
伴神经病变，加鸡血藤18克，地龙12克。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方9
【组方】仙茅10克，仙灵脾10克，补骨脂10克，生地黄10克，猪苓15克，茯苓15克，益母草15克，当归15克，丹参15克，葛根15克，熟地黄15克，黄芪10克，山萸肉10克，山药15克。
【加减】
虚寒甚者，加巴戟天10克，龟板15克，鳖甲15克；
气虚甚者，黄芪用至30克，加党参15克；
腰酸，加杜仲10克，续断10克；
血瘀，加全蝎2条，蜈蚣2条，地龙10克；
水肿，加防己10克，车前子（包）30克。
【主治】糖尿病肾病中、后期，以肾阳亏虚，兼有血瘀症状为主者，面目及双下肢浮肿，小便混浊，尿有甜味，形寒肢冷，面色不华，腰酸耳鸣，视物模糊，小便清长，阳痿早泄，舌质淡红，舌体胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。
【用法】水煎2次，药液混合，分2次服，每日1剂。
方10
【组方】黄芪30克，太子参30克，何首乌20克，益母草30克，丹参30克，熟地黄20克，茯苓20克，葛根20克，山茱萸10克，黄精10克，泽泻10克，当归10克，川芎10克，苍术10克，玄参10克，水蛭5克。
【加减】
阴虚明显者，加天花粉30克，沙参12克；
水肿明显者，加葶苈子15克，泽兰10克，桑白皮12克；
肝郁气滞者，加柴胡10克，枳壳10克，白芍12克；
阳气虚者，加肉桂10克，仙灵脾15克；
大便不通者，加大黄10克，枳实10克。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】每日1剂，水煎，分2次服。
【说明】有肾功能不全者给予优质低蛋白饮食。控制血糖可用糖适平每日90～180毫克，效果不佳或血肌酐、尿素氮高者改用小剂量胰岛素治疗，尽量控制血糖在正常范围。有水肿、高血压者，限制钠盐摄入，口服利尿剂。合并高血压者，加服心痛定每次10毫克，每日3次。
方11
【组方】大黄10克，川芎15克，丹参15克，益母草15克，水蛭2克。
【加减】
气阴两虚者，加党参10克，麦冬10克，黄芪10克；
阴虚重者，加生地黄30克，沙参10克；
阳虚重者，加仙茅10克，仙灵脾10克；
水肿明显者，加泽泻10克，桑白皮10克，车前子（包）10克。
【主治】糖尿病肾病。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方12
【组方】黄芪30克，山药30克，丹参30克，天花粉30克，地骨皮20克，生地黄20克，玄参20克，猪苓20克，茯苓20克，当归15克，苍术15克，川芎12克，葛根12克，仙灵脾10～30克，补骨脂10～30克，制何首乌10～30克，枸杞子10～30克。
【加减】
气阴俱虚，痰瘀交结，自汗怕冷，四肢不温，夜尿频多，便溏不爽，舌胖脉迟，重用仙灵脾、补骨脂、何首乌，枸杞子减量；
气阴俱虚，五心烦热，咽燥口干，舌红脉数，重用何首乌、枸杞子，仙灵脾、补骨脂减量。
【主治】糖尿病肾病，浮肿，腰痛肢软，头晕乏力，肢体麻木疼痛，神疲懒言，舌质紫暗或舌体瘀斑，舌下静脉曲张，脉弦涩。
【用法】水煎，分3次服，每日1剂。
方13
【组方】黄芪30克，白茅根30克，蝉蜕15克，熟地黄15克，茯苓15克，益母草15克，山萸肉10克，地龙10克。
【加减】
肝肾阴虚，加生地黄15克，枸杞子15克，知母10克，丹皮10克，菊花10克；
脾肾阳虚，加鹿角霜30克，仙灵脾20克，制附子（先煎）10克；
水肿，加椒目10克，猪苓10克，大腹皮15克；
小便涩痛不利，加车前子（包）15克，滑石（包）30克；
腰痛，加丹参30克，三棱10克，田七10克；
大便干结，加大黄10克；
脘闷纳呆，去熟地黄，加半夏10克，厚朴10克，麦芽30克。
【主治】糖尿病肾病，体重下降，神疲乏力，腰酸膝软，食欲减退，眼睑及双下肢浮肿，口干舌燥，舌暗淡，苔薄白，脉沉无力。
【用法】水煎服，每日1剂。
【说明】根据病情分别采用胰岛素或其他降糖药控制血糖，治疗原发病。
方14
【组方】黄芪30克，太子参25克，生地黄30克，黄精30克，赤芍15克，丹参20克，益母草20克，白茅根30克。
【加减】
气阴两虚，加党参15克，葛根15克；
兼血瘀，加桃仁10克，红花10克。
【主治】糖尿病肾病早期证属气阴两虚夹瘀者。
【用法】水煎2次，药液混合，分2次服，每日1剂。
方15
【组方】黄芪15克，生地黄15克，熟地黄15克，仙灵脾15克，赤芍15克，白芍15克，川芎15克，佩兰15克，当归10克，仙茅10克，枸杞子10克，泽泻10克，泽兰10克，葛根10克，丹参30克，天花粉20克，生薏苡仁30克，生大黄6～10克。
【加减】
水气凌心，喘促不宁，加葶苈子15克，桑白皮15克，大枣5枚；
