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第14章 疾病治疗篇(8)

皮肤试验中,除观察局部即发反应外,还应注意观察患者有无胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、皮肤瘙痒的皮疹等全身反应,一旦发现应及时处理,以免发生危险。

在72小时内继续观察有否迟缓反应。

对可疑过敏原高度敏感者,尽量不作皮内试验,以免发生意外。

支气管哮喘的特异性检查2

放射过敏原吸附试验是特异性过敏原体外测定方法之一,最大的优点是绝对安全,可完全避免体内方法可能发生的过敏反应,同时不会有使患者致敏或增加患者敏感性的危险,尤其对高度敏感的儿童特应性患者更为适宜。

该试验与支气管激发试验的符合率为80%左右,与皮肤试验的符合率在70%~80%,与白细胞组织胺释放试验的相关系数为0.84。

方法与原理:交联于固相载体的可溶性过敏原与含有对过敏特异性IgE的标本作用,加入同位素标记的抗人IgE,使它再与结合在过敏原上的IgE相作用,用γ计数器测定结合的同位素活性,待测标本中IgE抗体的浓度与测得的同位素活性成正比。

结果判断:以核素脉冲数大于正常人平均值(需减去脐血放射性计数脉冲数值)3.5倍以上判定为阳性。

支气管哮喘的特异性检查3

激发试验是唯一直接判断支气管哮喘较为敏感的试验,其结果与患者过敏史、临床症状和放射性过敏原吸附试验的结果之间有较好的相关性,在哮喘的病因诊断、临床疗效考核等方面有重要的作用。

方法与原理:用各种可疑致敏原浸液让患者雾化吸入后,观察有无哮喘的发作,并作肺功能测定,从而判断患者支气管对各种特异性致敏原的反应性。

结果判断:凡试验中出现哮喘发作,或吸致敏原浸液后,FEV1下降大于15%~25%者为阳性。

激发试验的注意事项:

呼吸道感染或肺功能明显减退者不做该项检查。

患者在做试验前,至少12小时停用β-受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,24小时前停止用色甘酸钠,48时前停用抗组织胺药物,96小时前停用羟嗪类药物。

吸入致敏原浸液后至少应观察30分钟,有条件者应观察24小时,便于发现迟缓反应和双相反应。

患者感到反应较重时,应及时处理,或及时吸入气管解痉剂。

支气管哮喘的特异性检查4

酶联免疫吸附试验是特异性过敏原体外测定方法之一,除了有放射过敏原吸附试验的优点外,而且还有相对廉价、无核素污染、安全和结合物相对稳定的特点。

在诊断尘螨过敏中,酶联免疫吸附试验和放射过敏原吸附试验的符合率达95%,酶联免疫吸附试验与皮肤试验的符合率为89.5%。

方法与原理:先将过敏原吸附在聚苯乙烯板或管壁上,当加入的待测血清含有特异性抗体时,抗体便能与相应的过敏原结合,再加入酶标记的抗IgE和相应的底物便可产生一定的颜色反应,用分光光度计测定其光密度,可推知特异性IgE的含量。

结果判断:以高于正常人光密度平均值一倍定为阳性。

支气管哮喘的特异性检查5

白细胞组织胺释放试验是变态反应主要测定方法之一,白细胞组织胺释放试验与皮试、临床症状和特异性IgE之间均有密切关系。

方法与原理:由肝素抗凝白细胞分离,加抗原温育,然后用正丁醇苯和盐酸反苯提取组织胺,将组织胺与重结晶后的邻苯二醛缩合,可在荧光分光光度计下测定。

结果测定:组胺释放率>50%为阳性。

支气管哮喘的特异性检查6

人嗜碱性粒细胞脱颗粒试验从细胞水平上反映了机体的过敏状态,为一敏感的体外测定方法,可作为Ⅰ型变态反应性疾病寻找特异性过敏原的有效手段。

原理:嗜碱粒细胞胞浆内的颗粒能被碱性染料染成蓝色,极易辨认和计数。

当加入抗原后,即与结合在细胞上的IgE产生桥连,导致胞浆内的颗粒脱出,不再被染色,致使染色的细胞明显减少。

结果判断:染色细胞减少率>30%定为阳性。

支气管哮喘的诊断标准

标准1:反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。

标准2:发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

标准3:上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

标准4:症状不典型者(如无明显喘息或体征)至少以下一项试验阳性:支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上),支气管激发试验或运动试验阳性,最大呼气流量日内变异率或昼夜波动率≥20%。

标准5:除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽,如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、急性左心衰等。

疑似哮喘的诊断

对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者,可做以下任何一项支气管舒张试验:

诊断1用β2受体激动剂(β2激动剂)的气雾剂或溶液雾化吸入;诊断20.01%肾上腺素0.01毫升/千克皮下注射,每次最大量不超过0.3毫升。

在做以上任何一项试验后15分钟,如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少,或1秒钟用力呼气容积(FEV1)上升率≥15%,即支气管舒张试验阳性,可作哮喘诊断。

与心源性哮喘如何鉴别

心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。多见于老年人。原因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,严重者有紫绀,面色灰暗,冷汗,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿性罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。由于肺水肿,叶间隔变阔,叶间隔线可下移至基底肺叶,对鉴别有帮助。

在急诊中,心源性哮喘与哮喘急性发作一时鉴别有困难,可先用氨茶碱静脉注射而不用肾上腺素或吗啡。

支气管哮喘发病年龄多起病于幼年,病史有家族或个人过敏史、哮喘发作史,无心脏病史,多无过敏史,有高血压、冠心病或风湿性心脏病病史。

发作症状间歇发作,可有季节性,发作终止前常咳出黏稠痰,常在夜间出现阵发性呼吸困难,可咯血性泡沫痰,肺部体征为两肺满布哮鸣音,肺部过度充气体征,两侧肺底部常有湿罗音甚至满肺湿罗音。心脏体征正常,肺动脉瓣区第二心音增强,可有左心增大,心动过速,奔马律、心脏器质性杂音,X线表现肺野清晰,肺气肿征可有肺部淤血或心脏增大征象,氨茶碱、β-受体兴奋剂、强心苷、利尿药、吗啡、氨茶碱有效。

与喘息型支气管炎如何鉴别

鉴别要点在于仔细了解疾病的发生、发展过程。支气管哮喘的首发症状为哮喘,可伴有轻微咳嗽,即使属于感染性哮喘,仍在一定程度上具有可逆性或阵发性的特点,对平喘药物的反应较敏感,在哮喘即将终止之前往往可有阵咳,并咳出黏稠痰;虽然有的在发作之前即有咳嗽,但在发作之际咳嗽减轻或消失,痰液极难咯出。喘息性支气管炎则有所不同,首发症状为咳嗽、咳痰,且咳嗽频繁痰量多,可持续多年,尤以冬季为重,且较哮喘更为突出,往往迁延不愈,而其喘息为继发症状,持续较久,一般平喘药疗效较差,与哮喘的喘息发作具有阵发性或可逆性的特点不同。有关气道阻力、气道反应性等肺功能检查指标,喘息型支气管炎在治疗前后比较,其改善程度不如支气管哮喘明显。血与痰中嗜酸粒细胞不增加。

如果患者有吸烟嗜好,则喘息型支气管炎的可能性较大;支气管哮喘患者即使有吸烟嗜好,在哮喘发作期间多能主动停止抽烟。

与慢性支气管炎如何鉴别

慢性支气管炎好发于老年人,但身体衰弱者或经常接触某些刺激性物质如化学性气体、吸烟、灰尘飞扬和病毒、细菌感染等因素都能引起慢性支气管炎。在慢性支气管炎的基础上,可发展为哮喘性支气管炎,而在支气管哮喘的基础上又可并发慢性支气管炎。

单纯的慢性支气管炎很容易与哮喘相鉴别:前者经常咳嗽,咳黏液痰,痰液因感染而脓性成分增加,感染时可有低热,白细胞及中性粒细胞稍增高,听诊有散在性湿性罗音。慢性支气管炎兼有阻塞性肺气肿是临床上最多见的一类,大都为中年以上或老年患者。除有慢性支气管炎的症状以外,视肺气肿的严重程度而有不同程度的呼吸困难,尤其在寒冬季节,动即喘促,甚至说话也有气短胸闷。平静呼吸时各呼吸辅助肌运动明显,有呼吸困难,唇指常见紫绀。夏秋缓解期也不能多劳动。

体格检查,胸部前后径增宽呈桶形,膈肌降低,呼吸运动受限。其主要的鉴别要点为:平时缓解期内也稍有咳嗽,走动后易气喘,家庭及个人过敏史不明显,血及痰液中嗜酸粒细胞不增高,痰液中无或仅有少量枯什曼螺旋体及雷登晶体。

与肾性哮喘如何鉴别

慢性肾炎尿毒症时,因酸性代谢产物排出障碍导致的中毒,刺激主动脉弓、颈动脉体化学感受器及呼吸中枢,出现深快呼吸,有时类似哮喘发作。但通常无呼气延长及哮鸣音。怀疑为本病时,做尿常规、肾功能检查有异常,血气分析显示代谢性酸中毒,则有助于本病诊断。

哮喘治疗的目标

哮喘全球防治战略提出哮喘的治疗目标为:

1.最少或者没有症状,包括没有夜间症状。

2.最少哮喘间歇发作。

3.没有因急诊去看病或去医院。

4.最少按需使用β2受体激动剂(快速缓解治疗)。

5.体力活动不受限制,包括跑步和其他运动。

6.几乎正常的肺功能。

7.最少或没有药物治疗的不良反应。

防治支气管哮喘的原则

消除病因:患者应能识别发作的早期信号,确定并避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激,去除吸烟及其他诱发因素。

控制急性发作:哮喘发作时应兼顾解痉抗炎,去除气道黏液栓,保持呼吸道通畅,防止继发感染。

促进排痰:痰液阻塞气道,增加气道阻力,加重缺氧,影响到通气和换气的功能,并使炎性介质产生增加,肺内炎症不易控制,进一步使气道痉挛,因此,应重视排痰。

重度哮喘的处理:重度哮喘病情危重复杂,必须及时多方面的综合抢救。

缓解期治疗:目的是巩固疗效,防止或减少复发,改善肺功能,提高患者的生活质量,增强体质。

哮喘患者什么情况下应立即到医院治疗

发作严重:表现为:患者在休息时气紧、身体处于前弓位、说话时只能说出单词而不成句、出现嗜睡、呼吸频率超过每分钟30次、喘息响亮或无喘息声、脉搏大于120次/分(婴儿大于160次/分)。

患者处于因哮喘致死的高危情况。

目前应用全身性激素或最近减掉全身性激素的患者。

最近1年内曾因哮喘住院或去过急诊的患者。

有精神病史或心理问题的患者。

有拒绝遵守哮喘用药方案史的患者。

对支气管扩张剂的反应不迅速且持续时间小于3小时。

用全身性激素治疗开始后的2~6小时内症状无改善。

症状更加恶化。

支气管哮喘轻度发作时如何治疗

哮喘轻度发作,主要是指两肺有散在哮鸣音,患者尚能平卧和坚持工作者。可采取下列措施治疗:

1.适当休息,消除紧张恐惧心理,尽量避免能引起气道反应性增高的一切内外因素,如刺激性气体、寒冷及过分重视药物等。

2.首先选择有速效作用的β2受体激动剂口服或气雾吸入以解痉。如沙丁胺醇每日3次,每次2~4微克口服;氯丙那林(氯喘)每日3次,每次5毫克口服;克伦特罗(氨哮素)每日3次,每次40微克口服等,可任选1种使用。如用沙丁胺醇气雾剂等起效较快,按压气雾器阀门2次吸入,往往在吸入后2~5分钟内即可起到平喘效果。对以上药物不能耐受者,可选用氨茶碱或二羟丙茶碱(喘定)等。为了能达到有效的血药浓度,氨茶碱每次应服0.2克,日服3次;二羟丙茶碱每次0.2克,日服3次。

支气管哮喘中度发作时如何治疗

中度哮喘发作,主要是指发作时两肺满布哮鸣音,患者不能平卧或用一般平喘药物仅能取得部分缓解者,对这类哮喘患者通常采用下列措施综合处理:

1.患者应立即到医院进行治疗。

2.联合应用平喘药物,如β2受体激动剂和茶碱类合用,也可以3类甚至4类解痉平喘药合用。一般用1∶1000肾上腺素0.3毫升皮下注射即可止喘,如需要,每隔15分钟可再注射1次,但如经2~3次注射无效,不可再继续注射。本药与氨茶碱联合使用,可提高疗效。用氨茶碱0.25克加入50%葡萄糖溶液40毫升中作静脉缓慢注射,一定要求在10~15分钟内缓慢地注入。也可用氨茶碱0.5克加入5%葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注,要定时测定氨茶碱血药浓度,使其维持在每毫升8~20微克范围内,可改善哮喘发作状态而又不至于产生毒性反应。如上述用药仍反应较差,可考虑换用或联合用激素,如口服泼尼松,每次10毫克,每日3次;也可每日晨间顿服30毫克。

3.如果有脓性黏痰,应予以抗感染和祛痰治疗。常用的抗菌药有头孢呋辛素、头孢噻肟、左氧氟沙星静滴。祛痰可用溴己新,每次16毫克,日服3次;或用鲜竹沥每次10~15毫升,每日3次。效果不明显时,可用10%碘化钾10毫升加入200毫升牛奶中餐后口服,每日2~3次,祛痰效果较好。

支气管哮喘重度发作或哮喘持续状态的治疗

哮喘持续状态,主要是指哮喘严重发作持续24小时以上,用常规治疗方案不能缓解者,应立即送医院进行救治。具体救治措施如下:

补液及解痉平喘:氨茶碱0.25克加入25%~50%葡萄糖溶液20~40毫升静脉推注10分钟以上,30~60分钟后可以每小时每千克体重1毫克氨茶碱加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日总量不超过1~1.5克,根据心脏情况每日可补液2000~3000毫升,静滴速度控制在每分钟40~60滴。

激素的应用:琥珀酸钠氢化可的松200~300毫克加入补液中静脉滴注,一般在3日左右起效,第7日可使哮喘缓解,去除静滴前1日宜先晨起顿服泼尼松30毫克,以后根据病情逐渐撤除每晨顿服量。也可用激素气雾剂辅助撤除口服量。

抗感染:有明确细菌性感染者应及时选用抗生素;有时难以确定而怀疑有感染或年老体弱着,均以用抗生素为妥。一般可选用左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢噻肟等静点。

祛痰:补液可减少痰栓形成,再加上抗炎平喘药及雾化器的同时应用,痰液大多可自行消散或咳出。痰液不易咯出,可采用大量蒸气或加温的超声雾化吸入,雾化液内可加10%~20%痰易净水溶液。根据情况,还可选用溴己新、鲜竹沥、氯化铵、10%碘化钾等。

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