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第3章 缺血性中风病(脑梗死急性期)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准(试行)》制定。

主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,吞咽困难,目偏不瞬,视物成双,共济失调。

急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。

发病2周以内。

2.西医诊断:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版》制定。

(1)急性起病;

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损;

(3)症状和体征持续数小时以上;

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变;

(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)证候诊断

1.中脏腑——中风病有意识障碍者。

(1)痰蒙清窍证:意识障碍,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。

(2)痰热内闭证:意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红,舌苔黄腻,脉弦滑数。

(3)元气败脱证:昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。

2.中经络——中风病无意识障碍者。

(1)肝阳上亢证:眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。

(2)风痰阻络证:头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

(3)痰热腑实证:腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(4)阴虚风动证:眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。

(5)气虚血瘀证:面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。

(6)浊瘀毒损证:偏身无力,肢体麻木,言语謇涩,头目昏蒙不适,体胖有痰,困重乏力,耳鸣耳聋,口中黏腻,或口苦咽干,纳谷不香,烦渴不寐,大便黏腻、臭秽不爽或秘结不通,小便浅黄或赤甚,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或细滑。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪,佐以扶正,以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1.中脏腑

(1)痰热内闭证

治法:清热化痰,醒神开窍。

推荐方药:羚角钩藤汤合温胆汤加减。主要成分:羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

加减:痰多者,加竹沥、胆南星;热甚者,加黄芩、山栀。

中成药:灌服或鼻饲安宫牛黄丸等,选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注,如清开灵注射液、苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。

(2)痰蒙清窍证

治法:燥湿化痰,醒神开窍。

推荐方药:涤痰汤加减。主要成分:制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

加减:寒象明显,加桂枝温阳化饮;兼有风象者,加天麻钩藤平肝熄风。

中成药:灌服或鼻饲苏合香丸等;选用醒脑静注射液静脉滴注;或选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。

(3)元气败脱证

治法:益气回阳固脱。

推荐方药:急予参附汤加减频频服用。主要成分:人参另煎兑服、附子先煎半h等。

加减:汗出多者加龙骨、牡蛎、山萸肉;有瘀象者,加丹参、鸡血藤。

其它药物:选用生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注;或选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。

2.中经络

(1)肝阳上亢证

治法:清热平肝,潜阳息风。

推荐方药:天麻钩藤饮加减。主要成分:天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

加减:伴头晕头痛加菊花、桑叶;便干便秘加生大黄。

中成药:天麻钩藤颗粒等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注,如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。

(2)风痰阻络证

治法:息风化痰通络。

推荐方药:半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。主要成分:半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

加减:瘀血重,舌质紫暗或有瘀斑,加桃仁、红花、赤芍;舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者,加黄芩、山栀。

中成药:华佗再造丸等。选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。

(3)痰热腑实证

治法:化痰通腑。

推荐方药:星蒌承气汤加减。主要成分:生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。

加减:热象明显者加山栀、黄芩;年老体弱津亏者,加生地、麦冬、玄参。

中成药:牛黄清心丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注,如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。

(4)阴虚风动证

治法:滋阴息风。

推荐方药:镇肝熄风汤加减。主要成分:生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

加减:心烦失眠者,加黄芩、山栀以清心除烦;挟有痰热者,加天竺黄、竹沥、川贝母。

中成药:知柏地黄丸等。选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注,如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等。

(5)气虚血瘀证

治法:益气活血。

推荐方药:补阳还五汤加减。主要成分:生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

加减:气虚明显者,加党参、太子参;言语不利,加远志、石菖蒲、郁金。

中成药:芪参还五胶囊(院内制剂)等。选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。

(6)浊瘀毒损证

推荐方药:化痰通络汤加减。主要成分:菖蒲、半夏、薏苡仁、郁金、远志、藿香、天竺黄、栀子、大黄、川芎、地龙、赤芍、当归、茯苓、泽泻、白术、天麻、防风等。

加减:挟有痰热者,加天竺黄、竹沥、川贝母;瘀血重,舌质紫暗或有瘀斑,加桃仁、红花、赤芍;

中成药:水蛭胶囊(院内制剂)等。

3.常见变证的治疗

中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证,需及时救治。

(1)呃逆

如呃声短促不连续,神昏烦躁,舌质红或红绛,苔黄燥或少苔,脉细数者,可用人参粳米汤加减(西洋参,粳米)以益气养阴,和胃降逆。

如呃声洪亮有力,口臭烦躁,甚至神昏谵语,便秘尿赤,腹胀,舌红苔黄燥起芒刺,脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热,和胃降逆。

如烦热症状减轻,但仍呃声频频,可予平逆止呃汤(经验方)治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜以和胃理气降逆,兼有气虚者,可加生晒参。

(2)呕血:出现呕血,神识迷蒙,面红目赤,烦躁不安,便干尿赤,舌质红苔薄黄,或少苔、无苔,脉弦数者,可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以凉血止血,或选用大黄黄连泻心汤,亦可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退,可给予紫雪散以清热凉血。

(二)中医非药物疗法治疗

1.应用时机:针灸在病情平稳后即可进行,一般生命体征48小时没有明显变化即可开始针灸治疗。

2.治疗原则:按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3.针灸方法

(1)项针治疗假性延髓麻痹

适应症:假性延髓麻痹。

操作方法:患者取坐位,取0.40mm×50mm毫针,取项部双侧风池、翳明、供血,刺入约1—1.5寸,针尖稍向内下方,施以每分钟100转捻转手法各约15秒,留针30分钟,期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液,用60mm长针向舌根方向刺入约1—1.5寸,吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸,上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针,不留针。

注意事项:饥饿、疲劳,精神过度紧张时,不宜针刺。年纪较大,身体虚弱的患者,进行针刺的手法不宜过强。

(2)康复分期针灸方案

(1)弛缓期

针灸:选择头穴运动区、内关、极泉、手三里、曲池、髀关、足三里、三阴交增加肌张力,保护运动功能。

(2)痉挛期

针灸:上肢禁用屈肌针法,下肢禁用伸肌针法,防治痉挛加重,重点选择拮抗肌针刺。取穴:肩隅、天井、外关、外劳宫、殷门、委中、承山、解溪。

(3)部分分离运动及分离运动期

针灸:重点选取肝、肾经脉,除肩隅、曲池、内关、天井、外关、外劳宫、殷门、委中、承山、解溪、足三里、悬钟外,加用太冲、肝俞、肾俞、百会、大椎。

(4)平衡及步态训练期

针灸:重点选取肝、肾经脉,除肩隅、曲池、内关、天井、外关、外劳宫、殷门、委中、承山、解溪、足三里、悬钟外,加用太冲、肝俞、肾俞、百会、大椎。

针灸采用2—3寸毫针,留针30分钟。每5天,休息2天。

4.推拿治疗

依据辨证论治原则,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗,可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

5.熏洗疗法

中风病(脑梗死)常见肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀,按之无凹陷,似肿非肿,实胀而非肿。可以辨证论治为原则,采用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪,予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢,每日1—2次或隔日1次。

(四)其他疗法

根据病情可选择有明确疗效的治疗方法,如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。可选用以下设备:多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照《中医病症诊断疗效标准》制定。

(1)治愈:症状及体征消失,基本能独立生活。

(2)好转:症状及体征好转,能扶杖行动,或基本生活能自理。

(3)未愈:症状及体征无变化。

2.西医疗效及关键性指标评价评价:参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》(2010年)。

(1)通过Glasgow昏迷量表(GCS);

(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度,如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;

(3)通过Barthel指数评价日常生活能力,如吃饭、穿衣、活动能力等;

(4)通过改良Rankin量表评价病残程度。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法

(1)治愈:症状及体征消失,基本能独立生活。

(2)好转:症状及体征好转,能扶杖行动,或基本生活能自理。

(3)未愈:症状及体征无变化。

2.西医疗效及关键性指标评价方法

可在患者不同入院时间,选用不同的评价量表进行评价。

(1)入院当天:可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。

(2)入院15—20天:可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等评价。

参照国家药品监督管理局2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》制定。

基本痊愈:功能缺损评分减少90%—100%,病残程度0级。

显著进步:功能缺损评分减少46%—89%,病残程度1—3级。

进步:功能缺损评分减少18%—45%。

无变化:功能缺损评分减少或增加在18%以内。

(3)神经功能缺损症状与并发症评价:必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价,可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能,脑电图评价癫痫,洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

(整理:王利春)

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