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第2章 腰痛病(腰椎间盘突出症)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1—94)制定。

(1)有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

(2)常发于青壮年。

(3)腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。

(4)脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。

(5)下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟踺反射减弱或消失,拇指背伸力减弱。

(6)X线摄片检查:脊柱侧弯、腰生理前凸消失,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

2.西医诊断:参照胡有谷主编的《腰椎间盘突出症》,人民卫生出版社,2005年9月第3版制定。

(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛,常表现下肢痛重于腰痛。

(2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象。

(3)神经根张力试验:无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性。

(4)影像学检查发现:包括X线、CT、MRI或特殊造影等异常征象与临床表现一致。

(二)证候诊断:参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1—94)制定。

1.血瘀证:腰腿痛如刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按。舌质暗紫,或有瘀斑,脉弦紧或涩。

2.寒湿证:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉。舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。

3.湿热证:腰部疼痛,腿软无力,痛处伴有热感,遇热或雨天痛增,活动后痛减,恶热口渴,小便短赤。苔黄腻,脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚:腰酸痛,腿膝乏力,劳累更甚,卧则减轻。偏阳虚者面色恍白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳萎、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细。偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。

二、治疗方案

对于绝大部分的患者而言,保守治疗具有疗效好,患者痛苦少,风险低,费用低廉的特点。手术治疗具有见效快、风险大、副作用多、费用高、复发后更难治等特点。因此,腰间盘突出症应首选保守治疗为主,手术是不得已的最后办法。

(一)辨证口服中药汤剂或中成药

1.血瘀证

治法:活血祛瘀、行气止痛。

推荐方药:身痛逐瘀汤加减。主要成分:秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂炒、香附、牛膝、地龙去土。

加减:若微热,加苍术、黄柏;若虚弱,量加黄芪。

中成药:芪参还五胶囊(院内制剂)。

2.寒湿证

治法:温经散寒,化湿通络。

推荐方药:乌头汤加减。主要成分:麻黄、芍药、黄芪、甘草炙、川乌。

加减:坐骨神经痛严重加白术、威灵仙、桂枝、桑寄生等。

中成药:通痹胶囊(院内制剂)。

3.湿热证

治法:清热祛湿、宣通经络。

推荐方药:宣痹汤加减。主要成分:防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡、半夏醋炒、晚蚕沙、赤小豆皮(取五谷中之赤小豆,凉水浸,取皮用)。

加减:湿热重者加黄柏、苍术;疼痛严重者加元胡、桑枝。

中成药:银苓消肿丸(院内制剂)。

4.肝肾亏虚证

治法:补益肝肾。

推荐方药:六味地黄丸加减。主要成分:熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮。

加减:阴虚者治以滋补肾阴,方用左归丸加减;肾阳虚者治以温补肾阳,方用青娥丸或右归丸加味。

中成药:六味地黄丸等。

(二)中医非药物疗法治疗

1.推拿:推拿治疗的主要作用为疏通经络、促进气血运行、调整脏腑功能和舒筋活络、活血散瘀、松解粘连、滑利关节。达到较好的保健康复作用。

(1)松解手法:患者先取俯卧位,术者施用指揉掌推肘揉等,放松背部肌群,重点放松腰部肌肉,要求着力深透,以患者能耐受为宜,年龄越大者,力度越要适中,不可用力过猛,注意按压弹拨的方向是与脊柱垂直的。按压双腿环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑穴各1分钟,再从臀部沿大腿、小腿背侧提拿诸肌群6次。

(2)整复手法

(1)斜扳腰椎:患者健侧卧位,患侧在上,健侧下肢伸直,髂关节略后伸,患侧下肢屈髋、屈膝,医生站立其面前,肘部弯曲,用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动,另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动,调整患者肩部与臀部的位置,使患者腰椎逐渐旋转,扭转中心正好落在病变腰椎节段上,当将脊柱扭转至弹性限制位时,医生可感到抵抗,适时作一突发有控制的扳动,扩大扭转幅度3°—5°,常听到“喀嗒”声响,一般表示复位成功。注意切不可使用暴力,扳动要“轻巧、短促、随发随收”,关节弹响虽常标志手法复位成功,但不可追求弹响。

(2)腰椎定位旋转扳法:以向右扳动为例,患者取坐位,骑跨在治疗床头(或坐于凳上,助手站于患者前方,两腿夹患者左腿,双手压住左侧大腿根部,以稳定姿势),医生站立其侧后方,左手拇指抵住偏凸之棘突,右手从患侧腋下穿过,反扣患者颈项部,使患者腰部缓慢前屈,至左手拇指始感觉指下棘突欲动时,控制此前屈角度,反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转,至脊柱扭转弹性限制位,感觉到有阻抗时,右手继续右旋,左手拇指向左侧推顶偏凸棘突,做一突发扳动,扩大扭转幅度3°—5°,常可听到“喀嗒”声响,左手拇指可感到棘突有跳动感。注意事项同“斜扳法”。

(3)推拿疗法的注意事项:推拿结束后,令患者仰卧位卧床休息15分钟左右;早期宜绝对卧床休息,可用腰围固定;减少腰部活动,注意腰部保暖,预后加强腰背肌功能锻炼;中央型腰椎间盘突出者,慎用推拿,若轻型可做推拿治疗,但禁止做腰椎扳法。

(4)推拿手法的适应证和禁忌证:推拿手法对腰椎间盘突出症有效好的疗效,只要手法运用得当,一般适宜行推拿治疗。施行手法时应做到全神贯注,意到手到,由浅入深,由轻到重,缓中有力,外柔内刚。一般而言,推拿手法无副作用,其慎用及禁忌证有:中央型腰椎间盘突出症;严重腰椎管狭窄症;严重脊柱骨质疏松者;患有精神失常、严重高血压、心脏病者;严重饥饿、过度疲劳、低血糖、低血压等;局部有皮肤病者。

2.牵引

腰椎牵引可使腰椎间隙增大,造成椎间盘内的负压,加之后纵韧带的紧张,有利于突出的髓核部分还纳或改变其与神经根的关系。椎间隙的增大,关节突关节的拉开,使椎间孔恢复正常的外形,从而解除对神经根的挤压。牵引可缓解肌肉痉挛、减轻椎间压力。牵引有利于使腰椎后关节微细异常的改变恢复到正常关系,使脊柱后关节嵌顿的滑膜复位,或使关节突关节的轻微错位得到复位。

三维牵引在瞬间完成(1—2秒):病人俯卧,胸部固定在头胸板,臀腿部固定在臀腿板,医生把治疗计划输入微机,通过微机控制床体相对运动,同步完成三维方向的动作,纠正椎体间生物力的失衡。不同病人、不同病情,设定不同的治疗参数,

3.针灸治疗

针灸治疗腰椎间盘突出症,可缓解和消除疼痛,亦可促进神经根水肿和炎症的吸收,是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。但单纯用针炙治疗本病,往往难以痊愈,尤其是对有明显神经根和脊髓压迫症状者,需及时配合推拿等方法治疗。

(1)毫针刺法

以夹脊穴为主治疗腰椎间盘突出症,可达到消肿、消炎、甚至髓核回纳的目的,多与远道取穴相结合,及辨病与辨证相结合;近部取穴可改善病变局部血液循环,促进组织代谢,有利于消除或减轻神经根炎症、水肿,远道与辨证取穴可加强镇痛作用,改善全身症状。常用腧穴除夹脊穴外,还可配肾俞、腰阳关、承扶、承山、大肠俞、关元俞、环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。

方法:以患椎间隙为中心,加上下椎间隙共刺3针,另加该3针左右旁开1寸各刺1针,共9针,针刺深度为1.5—2.5寸,轻度捻转,不提插、不留针。腰腿部症状明显配相应局部穴。针后卧床休息2小时,每日1次,10次为1疗程。

(2)电针疗法

电针治疗LIDP亦是在毫针治疗的基础上进行,利用针、电的共同作用以提高临床疗效,取穴多以腰夹脊为主,配合患侧环跳、阳陵泉、委中、足三里、昆化等。电针波型以疏密为主,低频率、输出强度以患者耐受为度。夹脊电针可以使病变的椎间盘收缩、突出的髓核部分回归或促进炎症水肿吸收,髓核缩小而解除对硬膜囊及神经根的压迫。

方法:以夹脊、阿是穴为主。压痛点明显者,以压痛点为中心;压痛点不明显者,根据患者腰椎间盘病变节段水平距督脉约1寸处为进针主穴,然后分别以主穴上下间距1寸为度,取2—3穴,夹脊柱进针,进针深度为1.5—2寸,得气后加电针,疏密波型。

4.中药熏蒸治疗

中药熏蒸治疗使皮下血管扩张,加速血液循环,达到消除慢性炎症、止痛、消肿、加速痊愈、舒缓肌内痉挛、松弛神经、改善筋腱柔软度的效果。

5.灸法

在毫针基础上,施以艾条,加强温通经脉、活血散瘀的作用,故对寒湿型、瘀滞型更为适宜,单纯使用灸法治疗者较少。取穴与毫针取穴相似,多以腰夹脊穴为主,配以患肢足太阳、足少阳经穴,常用艾条循经灸治,或温针夹脊穴。

6.穴位注射疗法

在穴位上注射药物,兼有穴位刺激和药物的双重作用,因其较常规用药药量少,因而减轻了药物副作用的发生,常用治疗LIDP的注射药物有三类:

(1)中药制剂,如复方丹参注射液、当归注射液等;

(2)神经营养药物,如维生素B1、B6、B12、ATP、辅酶A等;

(3)肾上腺皮质激素类药物,如地塞米松、强的松龙等。

7.腰背臀腿部肌肉锻炼

(1)飞燕点水:每天起床前100次左右,要质量也要数量。

(2)五点——三点静力支撑法:每天起床前20—30次,每次坚持2分钟左右,起、放均要求主动,避免起时主动,放时“自由落体”。

(3)以上3项,开始阶段达不到数量或时间要求的,以综合锻炼后身体明显汗出为准。

(4)生活中可适当进行太极拳、太极剑、五禽戏中缓慢有序的动作,持之以恒,形成生活习惯。

(三)其他疗法

物理因子治疗:中频电治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治疗仪、偏振光治疗仪等均可选用。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》制定。

(1)治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作。

(2)好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。

(3)未愈:症状、体征无改善。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照JOA腰腿痛评分制定。

JOA总评分最高为29分,最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善指数=治疗后评分—治疗前评分,治疗后评分改善率=[(治疗后评分—治疗前评分)/(满分29—治疗前评分)]×100%。通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况,通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准:改善率为100%时为治愈,改善率大于60%为显效,25—60%为有效,小于25%为无效。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法:

治愈:腰腿痛症状消失,腰部活动功能正常,直腿抬高试验阴性,能恢复正常活动及工作,疗效率≥90%;

显效:腰腿痛症状明显减轻,腰部活动功能基本正常,直腿抬高试验≥70%,能恢复正常活动及工作,疗效率≥70%;

有效:腰腿痛症状减轻,腰部活动功能较治疗前明显改善,直腿抬高试验≥60%,生活可自理,疗效率≥30%;

无效:主要症状、体症无好转,疗效率<30%。

2.西医疗效及关键性指标评价方法:

治疗改善率=【(治疗后评分—治疗前评分)÷(满分29—治疗前评分)】×100%

临床控制:改善率≥75%,腰腿痛及相关症状消失,直腿抬高试验阴性,恢复正常工作;

显效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验阴性,基本恢复正常工作,改善率≥50且<75%

有效:腰腿痛及相关症状减轻,直腿抬高试验可疑阳性,部分恢复工作,但停药后有复发,改善率≥25且<50%;

无效:腰腿痛及相关症状体征无改善,直腿抬高试验阳性,或者加重,改善率<25%。

(整理:王利春)

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