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第9章 颈部疾病(1)

(第一节)颈部损伤

颈部区域狭小,与身体其他部位的损伤比较,颈部损伤相对少见。但一旦损伤,常易致大出血、空气栓塞、窒息等危及生命。颈部损伤按其病因分为闭合性损伤和开放性损伤,闭合性损伤多见于拳击、勒缢等,开放性损伤多见于刺伤、割伤、弹伤等。

[问诊要点]1.了解颈部外伤的机制,如刺伤、割伤、枪弹伤、医源性损伤等。

了解伤后的出血情况,有无心悸、胸闷、烦躁等休克表现。

2.患者有无鲜红色血液喷射状猛烈出血,短期内有无出现休克症状,有者要考虑颈总动脉损伤。

3.患者有无呼吸困难、紫绀、哮鸣、嘶哑、咯血等症状,有者要考虑气管损伤的可能。

4.患者有无呼吸急促、胸痛、心悸、感到恐惧等症状,有者要怀疑颈静脉损伤合并空气栓塞。

5.患者有无胸骨后疼痛、吞咽困难、呕吐等症状,有者要考虑食管损伤的可能。

6.患者有无乳糜样液体从伤口内不断流出,有者要考虑胸导管损伤。

[体检要点]1.颈部伤口的位置、大小、深度、伤道经过的部位等,对外伤所致的损伤有大概的估计。

2.详细检查受伤的部位:颈侧部外伤易伤及颈部的血管和神经;颈前部的损伤易伤及气管和食管。

3.伤口出血量大,鲜红色,呈间断性喷射状者,为动脉损伤;伤口大量涌出暗红色血液者,为静脉出血。

4.观察患者生命体征,出血量较多时有意识障碍、脉速、面色苍白、低血压等休克表现。

5.颈部血肿大小,是否伴有搏动性,有搏动者为动脉出血,无搏动者为静脉出血。

6.部分病人可出现神志不清、偏瘫,表明出血量多,脑部供血不足。

7.若患者有呼吸急促、脉搏快而不规则,颈部伤口有时有吸吮声,要考虑颈静脉损伤合并空气栓塞。

8.伤口内有泡沫性血液喷出,颈部软组织内或皮下有气肿,出现声嘶、分泌物增多、呼吸困难者,要考虑气管损伤。

9.伤口内有唾液或食物残渣流出,口服龙胆紫或亚甲蓝见伤口有染料颜色,伴有皮下气肿、气管移位等体征者,应考虑为食管损伤。

10.有左侧锁骨上方刺伤或手术史患者伴有口渴、尿少等脱水及全身消耗症状,伤口流出大量乳糜样液体者,要考虑胸导管损伤。

11.患者若出现声音嘶哑,考虑为一侧迷走神经损伤;出现瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂、患侧颜面部充血和无汗等,考虑颈交感神经损伤;出现上臂下垂、前臂不能屈曲和外展、“爪形手”等,考虑臂丛神经损伤。

[辅助检查]在病情允许的情况下,可进行下列检查:

1.血常规血红蛋白、红细胞计数及红细胞比容等下降。

2.X线颈部正侧位片了解气管受压、移位的情况。

3.必要时行血管造影了解血管损伤的部位和破口的大小,是否有假性动脉瘤、动静脉瘘等。

4.气管镜或支气管镜检查可直接见到气管损伤的情况。

5.常规X线摄片检查排除颈椎损伤,了解有无气管移位等。

6.食管造影剂X线检查若见造影剂外溢,提示食管破裂并显示其部位。

[诊断要点]1.有颈部外伤病史。

2.颈部肿胀、伤口大量出血伴休克和脑缺氧表现者为颈部血管损伤。

3.有呼吸系统症状,伤口内有泡沫性血液喷出,有颈部软组织内或皮下气肿征象者,为喉或气管损伤,喉镜检查可明确诊断。

4.有吞咽困难,伤口内流出唾液及食物残渣等症状者,为食管损伤,食管造影X线检查能确诊。

5.要排除两种或两种以上器官损伤的可能。

6.喉和气管损伤往往是颈部损伤的一部分,诊治时需排除以下疾病:

(1)颈椎骨折脱位颈背部痛、压痛或颈强直或伴有肢体活动障碍,颈椎X线摄片见骨折或脱位,可明确诊断。

(2)食管损伤胸骨后痛,吞咽困难、呕血或发生纵隔炎;开放性损伤,从伤口流出唾液或食物残渣等,食管镜或胃镜见到食管损伤,可明确诊断。

[病历记录要点]1.记录外伤类型、方向、受伤的机制。

2.受伤的时间和病情的发展,以及就诊时病人的情况,包括生命体征。

3.伤口的情况及出血的量、颜色等。

4.病情允许进行辅助检查者,应记录血常规、X线摄片等检查结果。

5.要有鉴别诊断的记录。

[门急诊处理]1.迅速检查判断病情,有大血管损伤和窒息时可能导致病人短期内迅速死亡,需争分夺秒抢救。

2.保持呼吸道畅通。口咽部有血液、分泌物和异物应迅速清除,有明显呼吸困难和窒息者应立即行环甲膜穿刺或气管切开。

3.迅速止血。颈部动、静脉破裂出血应立即压迫止血。大静脉出血采用填塞止血,既可控制出血,又可防止空气栓塞。

4.积极抗休克治疗,迅速开通中心静脉快速扩容、输血。

5.积极行术前准备,急症住院手术治疗。

6.抗生素预防感染,处方如下:

头孢曲松钠(罗氏芬),1.0g×1支,用法:1.0g,术前半小时静脉推注

(第二节)颈部感染性疾病

一、急性化脓性淋巴结炎

本病多继发于牙根或扁桃体的炎性病灶,病原菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主。

[问诊要点]1.何时出现颈部肿块及肿块的部位。

2.发病后肿块大小有无变化。

3.若系本病,则肿块有无红肿、疼痛、瘙痒、溃破、化脓等表现。

4.有无肿块周围脏器感染,如牙龈炎、扁桃体炎及上呼吸道感染。

5.有无发热、头痛等全身感染表现。

6.有无结核病史或与结核病病人接触史,有无乏力、低热、食欲不振、盗汗等症状,以排除颈淋巴结结核。

7.有无便血、消瘦、胃部不适、贫血、低热等表现,以排除消化道肿瘤的可能。

8.有无鼻涕带血、鼻塞等症状,以排除鼻咽部肿瘤的可能。

[体检要点]1.颈部淋巴结肿大,有明显触痛,局部有红、肿、热、痛。

2.颌下腺、腮腺质软、无触痛。

3.喉镜检查以检明有无鼻咽部肿块。

[辅助检查]1.血常规白细胞计数大于10×109/L,中性粒细胞比例升高。

2.结核菌素试验阴性。

3.胸部X线片肺部有无阴影。

4.食管胃钡餐检查适用于有吞咽梗阻感、胃部不适的患者,检查食管、胃有无病变。

5.病理检查肿块经长期诊治无法确诊者,可完整切除肿块,病理确诊。

[诊断要点]1.上呼吸道感染史。

2.颈部淋巴结疼痛】,多位于颈侧部。

3.肿块局部可有红、肿、热、痛。

4.排除下列疾病:

(1)颈淋巴结结核合并感染伴有盗汗、午后低热、乏力等症状,结核菌素试验强阳性,可明确诊断。

(2)恶性淋巴瘤全身乏力,身体其他部位淋巴结肿大,肝、脾往往也肿大,骨髓穿刺涂片可见镜影细胞或双核细胞。

(3)颈部转移癌颈侧区域或锁骨上窝出现坚硬的肿大淋巴结,初起为单发、无痛,很快出现多个肿大淋巴结融和、固定,淋巴结活检可见癌细胞,可明确诊断。

[病历记录要点]1.记录周围脏器感染情况。

2.肿大淋巴结的位置、数目、质地、触痛等情况,口腔和咽喉部检查。

3.血常规结果,胸部摄片情况。

[门急诊处理]1.处理原发病灶。

2.肿块未形成脓肿前可局部热敷,或采用鱼石脂等中药敷。

3.感染治疗,处方如下:

0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素钠盐800万U,用法:静脉滴注,一天1次(用前皮试)4.若脓肿形成,须行手术切开引流。

二、口底化脓性蜂窝织炎

本病是颌下间隙或舌下间隙的感染,80%起源于牙齿或牙周的感染,也可由口底部和舌的损伤引起。病原菌多为厌氧菌、链球菌等。

[问诊要点]1.何时出现咽喉部不适,咽喉部有无疼痛。

2.有无张口困难、呼吸和吞咽困难等症状。

3.有无寒战、高热、头痛等全身中毒症状。

4.有无近期拔牙、牙根脓肿病史。

[体检要点]1.口底部黏膜显著水肿,咽部无明显变化。

2.舌运动不灵,舌根部和舌的活动可引起剧烈疼痛。

3.口腔呈微张开状态,颌下皮肤肿胀。

4.触诊板状硬,但无波动感。

[辅助检查]白细胞计数>10×109/L,中性粒细胞比例升高。

[诊断要点]1.有近期拔牙、牙根脓肿等病史。

2.有张口和吞咽困难及发热、乏力、头痛等全身中毒症状等。

3.口底部黏膜显著水肿。

4.血常规见白细胞计数、中性粒细胞比例升高。

[门急诊处理]1.确诊此病者,须住院治疗,早期切开引流。

2.出现窒息现象者,立即行气管切开术。

3.使用抗菌药物。

(第三节)颈淋巴结结核

病人多为儿童和青年人,30岁以上的比较少见。结核杆菌多由颈部疾病口腔(龋齿)或扁桃体侵入,在侵入部位临床上多无结核病变可见,少数继发于肺结核。

[问诊要点]1.询问颈部肿块出现的时间和病程。

2.发病后肿块有无明显的增大或缩小。

3.肿块有无红肿、疼痛、瘙痒、破溃等炎症表现,排除急、慢性淋巴结炎。

4.有无结核病史或与结核病病人接触史。

5.有无乏力、低热、食欲不振、盗汗等症状。

6.颈部或口腔有无感染灶,如牙龈炎、咽喉炎等,排除颈部淋巴结炎。

7.有无便血、消瘦、胃部不适、贫血、低热等表现。

8.有无鼻涕带血、鼻塞等症状。

[体检要点]1.颈部淋巴结粘连成团块,境界清。

2.可有寒性脓肿和经久不愈的瘘道和溃疡。

3.局部大多无红、肿、热、痛等炎症反应。

4.肺部听诊有无湿罗音。

5.口腔检查、喉镜检查以发现口腔有无炎症灶,鼻咽部有无肿块。

6.腹部有无肿块,胃部有无压痛,肝脾有无肿大。

7.腋窝、腹股沟等部位有无淋巴结肿大。

[辅助检查]1.结核菌素试验呈阳性。

2.胸部X线检查肺结核空洞或结核病病灶。

3.脓肿、瘘道和溃疡的坏死物做细菌培养可见结核杆菌。

4.食管胃钡餐检查适用于有吞咽梗阻感、胃部不适的患者,以发现食管、胃部有无病变。

5.肿块经长期诊治无法确诊者,可完整切除肿块,病理确诊。

[诊断要点]1.有结核病史或结核接触史。

2.颈部肿块病程长,大多无明显的局部症状。

3.颈部淋巴结粘连成团块,可有寒性脓肿或瘘道和溃疡。

4.诊断困难者可做淋巴结切除活检明确诊断。

5.排除下列疾病:

(1)慢性淋巴结炎多由于头面部、颈部的化脓性感染,继发引起淋巴结急性炎症的反复发作所致,经治疗原发病灶或可消退,结核菌素试验阴性。

(2)恶性淋巴瘤大多伴有腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大,肝脾也往往肿大,骨髓穿刺涂片可见镜影细胞或双核细胞,可明确诊断。

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