辅助检查(一）首要检查1.血清促甲状腺素和甲状腺激素测定血清TSH和TT4、FT4是诊断甲状腺功能减退症的首要指标。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以在甲状腺功能减退早期血清TT3、FT3正常，稍晚才减低，鉴于TT3、FT3减低滞后于病情变化，所以不作为诊断原发性甲状腺功能减退症的必备指标。但实际临床中多同时测定TSH和TT4、FT4、TT3、FT3、rT3几项指标，不仅对确立诊断，而且对判断甲状腺功能减退症的病因分类、病程长短及严重程度有重要意义。绝大多数甲状腺功能减退情况下，伴随TT4、FT4的变化都有TT3、FT3的相应改变。甲状腺功能减退时rT3常降低更明显。当仅有TSH增高、TT4和FT4正常应诊断为亚临床甲状腺功能减退症。
(1）原发性甲状腺功能减退症：血清TSH增高，TT4和FT4均降低。
血清TSH增高是原发性甲状腺功能减退症的最早表现，先于TT4和FT4的降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。
(2）继发性甲状腺功能减退症：血清TSH减低，TT4和FT4均降低。
(3）甲状腺激素抵抗综合征：血清TSH基础值正常或升高，TT4和FT4均升高。
2.甲状腺自身抗体抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb）阳性是确定原发性甲状腺功能减退症病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。TPOAb的阳性意义更为肯定，因甲状腺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性，TPOAb>50U/ml和TgAb>40U/ml，5年临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症的发生率显着增加。
(二）次要检查1.血常规轻、中度贫血，可见正细胞正色素性，或小细胞低色素性，或大细胞性贫血。
2.血生化血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇升高。心肌酶谱可以升高，部分患者心肌酶谱显着升高，说明黏液性水肿严重。部分病例可见血钠离子降低、血镁离子升高。
3.心电图显示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置，偶有房室传导阻滞或QRS波群时限增加。
4.基础代谢率甲状腺功能减退时基础代谢率降低，常在-35%~-5%，甚至降低到-70%。
5.甲状腺摄131I功能试验甲状腺功能减退症患者甲状腺摄131I率降低，常为扁平曲线。
6.血皮质醇、尿皮质醇因肾上腺皮质功能减低，血皮质醇、尿皮质醇浓度较正常降低。
7.泌乳素部分甲状腺功能减退症者血清泌乳素水平升高。
8.促甲状腺激素释放激素(TRH）兴奋试验仅限用于鉴别继发性甲状腺功能减退症的病变部位。如果TSH正常或偏低，在TRH刺激后引起升高，并呈延迟反应，表明病变在下丘脑。若TRH刺激后不升高，或反应低弱，表明病变部位在垂体。
(三）检查注意事项甲状腺功能减退症的诊断不能仅限于甲状腺激素测定，应该重视自身抗体检测，必要时进行甲状腺B超、下丘脑和垂体MRI检查，以及TRH兴奋试验，更要结合临床病情和物理检查。
1.甲状腺功能检查发现血清TSH增高，TT4和FT4均降低，确立原发性甲状腺功能减退症后，需进一步查自身抗体TPOAb、TgAb。抗体阴性考虑原发性非自身免疫甲状腺功能减退；抗体阳性诊为原发性自身免疫甲状腺功能减退。还应结合触诊甲状腺大小及进行甲状腺B超检查，证实伴有甲状腺肿大者诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，甲状腺无肿大或萎缩者诊断萎缩性甲状腺炎。
2.血清TSH、TT4和FT4均降低诊断继发性甲状腺功能减退症时，应进一步MRI检查，并进行TRH兴奋试验。MRI检查发现病灶可明确诊断，未见明显病灶不能完全排除，有必要行TRH兴奋试验。如果TRH刺激阳性，表明病变在下丘脑，若TRH刺激试验阴性，表明病变部位在垂体。
诊断中枢性甲状腺功能减退时要测定其他垂体激素水平，以便明确该病仅单独存在抑或是整体垂体功能减低病变(如希恩综合征）的一部分。
临床表现符合甲状腺功能减退症或轻度甲亢，而血清TSH、TT4和FT4均升高时，有条件者最好使用不同检测方法再重复测定一次，并应进行下丘脑和垂体MRI检查，排除垂体腺瘤后，诊断为甲状腺激素抵抗综合征。
治疗要点(一）治疗原则甲状腺功能减退症需终身替代治疗，以保持甲状腺功能正常，达到临床甲状腺功能减退症状和体征消失、血清TSH、TT4、FT4维持在正常值范围为目标。
(二）具体治疗方法1.替代治疗(1）替代用药：栙左甲状腺素(LT4）：为化学合成药物，半衰期长达7日，起效缓慢，患者能很好耐受，作用维持时间长且药效稳定，服用也方便，是甲状腺功能减退症替代治疗的首选用药；栚甲状腺片：由家禽甲状腺的干燥粉末加工制成，含有T4和T3，T3的半衰期仅为1~2日，但该药口服后吸收缓慢，药物效应不稳定，且制剂易潮解，不便保存；栛左三碘甲状腺原氨酸(LT3）：起效较快，但作用维持时间短，仅用于重症甲状腺功能减退黏液性水肿昏迷的抢救。
(2）替代药量：治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。
成年患者LT4替代剂量为50~200毺g/d，平均125毺g/d。按体重给药剂量为1.6~1.8毺g/(kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约2.0毺g/(kg·d）；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0毺g/(kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%~50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2毺g/(kg·d）。甲状腺片替代治疗剂量为60~180mg/d。
(3）服药方法：
曪起始剂量：通常年龄<50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；>50岁患者服用LT4前要常规检查心脏状态，一般从25~50毺g/d开始，每日1次，口服，每1~2周增加25毺g，甲状腺片的起始剂量为20~40mg/d，以后每1~2周增加10~20mg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
曪服药时间：理想的LT4服药时间是饭前服用，建议最好至少于早餐前半小时服用，与其他药物的服用间隔时间应当在4小时以上。
曪剂量调整：根据检测的血清TSH、TT4、FT4水平来调整药量，在治疗初期，每间隔4~6周测定上述激素指标1次，根据结果调整LT4甲状腺片剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6~12个月复查1次有关激素指标。
曪治疗目标：除少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致甲状腺功能减退可自发缓解外，绝大多数甲状腺功能减退症患者需要终身替代治疗。治疗目标应是临床上甲状腺功能减退症状和体征消失，实验室指标应达到原发性甲状腺功能减退症血清TSH上限水平<3.0mU/L、继发性甲状腺功能减退症TT4、FT4维持在正常值范围。
2.黏液性水肿昏迷的治疗临床表现为嗜睡、精神异常、木僵甚至昏迷，黏液性水肿明显，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等。
一经诊断，必须立即抢救。
(1）立即补充甲状腺激素：LT3，首剂40~120毺g，以后每6小时5~15毺g，静脉滴注；或LT4，首剂300~400毺g，以后改为50~100毺g/d，静脉滴注，直至患者可以口服后换用片剂。如果没有注射剂，可将LT3或LT4片剂研细加水鼻饲，LT3每次20~30毺g，每4~6小时1次。无上述药物时也可给予甲状腺片每次40~60mg，每4~6小时1次。如果症状无改善，改用T310毺g，每4小时1次，或者25毺g，每8小时1次，静脉滴注。
(2）保温：用棉被等保暖物盖住身体，并置于温暖房间中治疗。
(3）吸氧：保持呼吸道通畅，必要时可气管切开或插管。
(4）补充糖皮质激素：氢化可的松每次50~100mg，每4~6小时1次，200~400mg/d，，以后根据病情酌减。
(5）支持疗法：补充液体、葡萄糖、B族维生素。
(6）祛除病因与对症治疗：感染诱因占35%，应积极抗感染治疗；经以上处理血压仍低者，可用少量升压药；伴发呼吸衰竭和贫血采取相应的抢救治疗措施。
(三）治疗注意事项1.替代治疗达到治疗目标后，需终身坚持服药。但在治疗过程中如出现心悸、心绞痛、心律不齐、心动过速、失眠、烦躁、多汗等症状，说明替代治疗剂量过大，应适当减少药量；当原已消失的甲状腺功能减退症症状再度出现时，说明替代剂量不足，需适当增加药量。
2.在病情维持稳定情况下一般寒冷冬季适当增加药量，炎热夏季适当减少药量。
3.甲状腺激素抵抗综合征替代治疗剂量要大，主要根据临床甲状腺功能减退症症状和体征改善程度来调节药物剂量。
4.影响LT4的吸收和代谢的药物和食物如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺(消胆胺）、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对LT4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速LT4的清除。甲状腺功能减退症患者同时服用这些药物时，需要增加LT4用量，并间隔4小时后服药。
5.存在腺垂体功能减退病情较重者应在皮质激素治疗后开始甲状腺激素的替代治疗，以免发生肾上腺皮质功能不全。
6.重度甲状腺功能减退症患者尤其合并黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚为敏感，可诱发昏迷，应谨慎使用。
7.有心脏症状者替代治疗后心脏体征和心电图异常大多逐渐消失，除非有充血性心力衰竭，否则不必使用洋地黄制剂。
8.伴有贫血者需补充叶酸、维生素B12、铁剂，并保证蛋白质摄入。
9.黏液性水肿昏迷的治疗注意事项栙黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭；栚保温时应避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足；提高室温要逐渐递增，避免耗氧骤增对患者不利；栛补充液体不宜过多，以免诱发心力衰竭；栜必须使用降压药时，剂量要小，因升压药和甲状腺激素合用易导致心律紊乱；栞经积极抢救24小时病情有好转，1周后可逐渐恢复，在病情好转后注意药物逐渐减量，避免用药过量或骤停药物。
预防1.群体预防甲状腺功能减退症的发生与进展与碘摄入量密切相关。
保证足够的碘摄入量，同时防止碘过量或碘超足量，即维持体内碘的适量平衡是预防甲状腺功能减退症的重要基础措施。碘超足量是指尿碘中位数(MUI）200~299毺g/L；碘过量是指MUI曒300毺g/L。在碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲状腺功能减退发展为临床甲状腺功能减退；碘超足量和碘过量可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床甲状腺功能减退发病率的显着增加。自身免疫性甲状腺炎是发生甲状腺功能减退症的最常见病因，亚临床甲状腺功能减退是临床甲状腺功能减退症的后备军。碘超足量和碘过量还可促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲状腺功能减退。为在人群中广泛防治甲状腺功能减退，建议碘摄入量维持在MUI100~199毺g/L的安全范围。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲状腺功能减退等易感人群更应强调维持体内碘适量的重要意义。
2.个体预防主要是减少医源性甲状腺功能减退的发生率。
(1）甲亢患者在应用ATD治疗过程中，应定期检测甲状腺功能，及时调整药量，避免ATD过量导致甲状腺功能减退。
(2）因甲亢或甲状腺良性结节行甲状腺手术时，应掌握好切除甲状腺的多少，避免过多切除所致甲状腺功能减退。
(3）甲亢患者行放射性131I治疗时，要掌握好131I剂量，尽可能降低甲状腺功能减退发生率。
(4）桥本甲亢尽可能不予手术和放射性131I治疗。
(5）合并甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退的孕妇，在妊娠期间要积极替代治疗，使血清TSH尽快达到妊娠时特异性正常值范围0.3~2.5mU/L。
一、慢性淋巴细胞性甲状腺炎
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎(HT），是自身免疫性甲状腺炎(AIT）中最常见的一个类型，也是原发性甲状腺功能减退症的最常见病因。HT出现甲状腺功能减退的患病率占人群的1%~2%，女性发病率显着高于男性，是男性的15~20倍，其发病高峰年龄在30~50岁。
主诉
患者常有乏力、颈部不适感、甲状腺肿大，病重或病程久者即为甲状腺功能减退表现。
临床特点
(一）主要表现甲状腺功能减退因起病隐匿，进展缓慢，早期表现常不典型，除常有乏力、咽部和颈部不适感、轻度咽下困难、颈部压迫感外，最突出的临床表现是甲状腺肿大。甲状腺肿大可轻至重度，多为正常甲状腺2~3倍的中度肿大，呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多坚实韧硬，与周围组织无粘连，可随吞咽活动，可有锥体叶肿大。部分患者为查体意外发现甲状腺肿大或伴发结节而就诊，经检测甲状腺激素及抗体浓度确诊本病。随病程延长，临床表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等甲状腺功能减退的典型症状及体征。
(二）次要表现偶有甲状腺局部疼痛与触痛，少数患者可以出现浸润性突眼。因可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等并存，而表现出相应并存疾病的症状体征。
(三）误诊分析弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴锥体叶肿大，血清TPOAb和TgAb阳性，HT诊断即可成立。伴发甲状腺功能减退及甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC）检查更有助确诊。但因HT自然病程漫长，经历甲状腺功能由亢进、正常至减低的演变，且常伴发其他自身免疫性疾病，易发生误诊和漏诊。临床上容易误诊为下列疾病。
