(9）决定停药指征：总ATD疗程至少1.5年左右(再次复发较初次治疗适当延长用药时间）、临床症状消失、甲状腺明显缩小、ATD减至最小维持量下甲状腺功能保持正常且稳定6个月、TSAb阴性。凡停药前TSAb阴性或滴度显着下降、甲状腺明显缩小者，停药后复发明显减少，否则复发率高，多在停药后3~6个月复发。
2.131I治疗注意事项(1）在行131I治疗前，对所选病例首先要明确甲亢的病因诊断，严格掌握适应证和禁忌证，权衡利弊，充分告知患者131I治疗后有关辐射防护的注意事项及近、远期永久性甲状腺功能减退的高发生率，获得知情同意。
(2）131I剂量绝对不能机械地套用计算公式，必须根据年龄、甲状腺重量、病情轻重，以及以往治疗情况、甲状腺有无结节、甲状腺最高摄131I率、131I在甲状腺内有效半衰期等诸因素全面考虑，并需要有临床经验的专业医师实施。
(3）131I治疗前2~4周，避免应用碘剂、溴剂及其他含碘食物或药物。
(4）对重症甲亢心率超过120次/分，血清甲状腺激素水平明显升高者，应先用ATD和(或）球受体阻滞剂治疗，使病情尽量控制稳定后，再行131I治疗，避免诱发甲亢加重或甲状腺危象。
(5）空腹服用131I，间隔2小时后方可进食，以免影响131I吸收。
(6）131I治疗后最初几日，应卧床休息，避免剧烈运动。1周内可有甲亢症状的轻微加重，应避免扪诊或挤压甲状腺，个别重症病例较易发生危象，宜严密观察，注意避免精神刺激或感染。
(7）凡是行131I治疗的患者，都应长期定时随访，前3~6个月每间隔4~6周检测1次T3和TSH，判断是否仍为甲亢。若T3已恢复正常，则检测T4和TSH，以便早期发现甲状腺功能减退，及时进行甲状腺激素替代治疗。以后每年随访1次。
3.手术治疗注意事项(1）术前准备必须要充分，甲亢病情稳定后才可行手术治疗，以免术后发生甲状腺危象。
(2）术者对甲状腺周围组织解剖清楚，操作仔细，避免神经血管损伤。
(3）术中务必小心探查和保护甲状旁腺，避免损伤及误切除。
(4）切除甲状腺组织的多少，需要有丰富经验的外科医师根据患者甲亢严重程度等因素综合判断决定。
(5）手术后需要密切观察病情变化，充分止血，适当抗感染。
(6）术后早期及长期定期复查甲状腺功能，以及时发现是否有甲亢复发或并发甲状腺功能减退，给予相应治疗。
二、甲状腺危象
甲状腺危象也称为甲亢危象，是由各种应激因素诱发甲亢患者病情突然加重到危及生命的恶化状态，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，伴有一至多个器官系统功能失代偿。本病多见于老年甲亢患者、较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者、Graves甲亢患者。甲状腺危象的发病率低于10%，但病死率为20%~50%。
主诉
患者主诉为高热、大汗、心悸、气短、焦虑烦躁、眼突胀痛等。
临床特点
(一）主要表现
1.典型表现主要是发热，多为持续性高热或超高热，体温可达42曟，病情稍轻者也可为中等程度的发热。
2.多汗，甚至大汗淋漓，皮肤潮湿，未及时治疗者因脱水可致皮肤干燥。
3.呼吸急促，静息状态下气短、心悸、心颤感显着。
4.心动过速，心率多在140次/分以上；常伴有快速性心律失常，房性期前收缩、室上性心动过速、心房颤动；可诱发心绞痛发作；重者发生心力衰竭，低血容量性及心源性休克。
5.还可有恶心、呕吐、腹泻、黄疸等消化道症状。患者常体重锐减、重度消瘦，更严重者呈恶病质状。
6.患者表现极度焦躁不安，甚至精神症状，或感觉迟钝、意识模糊、谵妄、昏迷。
(二）次要表现少数患者出现剧烈腹痛，与急腹症样表现相似。个别患者持续性抽搐，可并发脑梗死、心肌梗死、肺水肿、急性肾衰竭，有难以纠正的心力衰竭、休克。
(三）误诊分析目前甲状腺危象尚无特异诊断标准，诊断确立主要依据临床表现综合判断。临床容易发生误诊、漏诊，常见的情况如下。
1.以持续性高热为主要表现者，易误诊为单纯的感染性疾病，而漏诊甲状腺危象。
2.以心悸、气短、心律失常等心脏症状为主者，易误诊为单纯的心脏病，而漏诊甲状腺危象。
3.表现为低血容量性及心源性休克者，需与感染性休克相鉴别，并进一步究其休克的原因，可发现甲状腺危象所致。
4.恶心、呕吐、黄疸等症状严重者，易被误诊为急性重症型肝炎，检查肝功能、甲状腺激素可予以区别。
5.重度消瘦者易被误诊为癌症晚期，后者于胸片、B超、CT等检查多可找到癌发病灶。
6.表现为谵妄、昏迷时，易被误诊为脑血管疾病，后者无甲状腺危象的其他代谢极度亢进的表现，头部CT可见相应出血或梗死的影像改变。
辅助检查(一）首要检查甲状腺危象目前无特异性实验室指标，但在抢救处理时，仍需做一些必要的辅助检查项目。
1.血常规白细胞增高伴轻度核左移。
2.血生化因脱水性质不同，血电解质相应异常改变，血钠、血钾、血氯升高或降低，也可在正常范围，血钙可轻度升高。肝转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和胆红素可升高，肾功能异常，可出现肾前性氮质血症。
3.心电图示窦性心动过速、房性期前收缩、心房扑动、心房颤动等心律失常及心肌缺血表现。
4.甲状腺相关激素测定对既往甲亢病史不明或疑似淡漠型甲亢的患者，应采用快速发光学检测方法测定甲状腺功能，血清TT3、TT4、FT3、FT4水平升高，TSH水平降低对明确诊断和指导治疗有重要意义。
(二）次要检查1.尿常规如发现泌尿系感染征象(白细胞、上皮细胞增多，或见到脓细胞），可帮助明确甲状腺危象诱因，有助于抗感染治疗用药的选择。
2.胸片排除肺感染所致甲状腺危象的诱因。
3.肾上腺皮质激素测定对明确甲状腺危象的诱因及机制有所帮助。
此外，可围绕寻找甲状腺危象诱因进行相关辅助检查，如血、尿、痰细菌学检查与药敏试验。
(三）检查注意事项1.目前甲状腺危象尚无特异性实验室指标，辅助检查仅为诊断提供参考或对明确发生甲状腺危象的诱因有所帮助，故临床确定诊断应主要依据既往甲亢病史和症状、体征，不应依赖和等待辅助检查结果而延误抢救时机。
2.根据病情需要，有的检查可重复进行，对结果进行综合分析。
治疗要点(一）治疗原则甲状腺危象主要应用抗甲状腺药物，同时拮抗应激、祛除诱因、对症治疗。
(二）具体治疗方法1.一般治疗栙镇静，吸氧；栚充分补液：每日补液量在300~600ml；栛保证足够热量和维生素，特别是B族维生素及一些矿物质的补充。
2.对症治疗(1）降温：高热者积极降温，可使用中枢性降温药物(对乙酰氨基酚），配合外周物理性降温，必要时进行人工冬眠。
(2）积极抗感染：积极寻找感染灶，选择敏感抗生素治疗，或选用足量广谱高效抗生素。
(3）纠正心律失常和心力衰竭：针对心律失常类型选用相应抗心律失常药物，有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。
(4）纠正电解质紊乱：使血钠、血钾、血氯、血钙、血磷等恢复正常。
(5）改善心脑肾供血，保护肝功能。
3.抗甲状腺治疗(1）首先阻断T3、T4合成和T4转化为T3：首选PTU，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3的转换。首剂600mg，口服或经胃管注入，继之200mg，每8小时1次；或MMI首剂60mg，口服，继之20mg，每8小时1次。症状缓解后ATD逐渐减量。
(2）其次抑制T3、T4释放：应用ATD1小时后给予碘剂，复方碘溶液5滴，每6小时1次，或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静脉滴注12~24小时，第一个24小时内可用1~3g。症状缓解后逐渐减量，3~7日停药。
(3）清除血浆内T3、T4：在常规治疗效果不满意时或有条件情况下，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆中甲状腺激素水平。
(4）降低周围组织对T3、T4的反应：无心力衰竭或哮喘者选用肾上腺素能阻滞剂，如普萘洛尔20~40mg，口服，每6小时1次，无低血压或休克者可用利血平1mg，肌内注射，每6~8小时1次。
4.拮抗应激，改善预后常规应用糖皮质激素，氢化可的松100mg或地塞米松2mg，静脉滴注，均为每6~8小时1次。
(三）治疗注意事项1.因甲状腺危象尚无特异性诊断标准，病死率极高，治疗必须争分夺秒，当临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲状腺危象处理。
2.治疗过程密切观察各系统临床表现，尤其是精神症状和基本生命体征的变化。有充血性心力衰竭者，应行中心静脉压监护。
3.伴哮喘和心脏泵衰竭者禁用普萘洛尔，如必须使用球受体阻滞剂，则可选用高选择性球1受体阻滞剂。
4.经上述积极治疗有效者病情在1~2日内明显改善，1周内恢复，注内分泌科速查手册（第二节）甲状腺功能减退症73意碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药，ATD亦应逐步过渡到常规治疗剂量。
预防必须高度重视甲状腺危象的预防。对甲亢患者应做好宣教工作，提高对甲状腺危象的防范意识，避免各种导致甲状腺危象的诱因，积极治疗伴随疾病。临床各科医师，对甲亢患者预行各种手术前，应常规检查甲状腺功能，病情未稳定者暂缓手术，积极抗甲状腺治疗。必须急诊手术者，尽最大可能进行术前准备，并于术中、术后密切观察，一旦发现甲状腺危象前兆，即按甲状腺危象处理。
（第二节）甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症是指由各种原因所致甲状腺激素缺乏(合成和分泌减少）或组织利用不足造成全身代谢减缓及各系统功能低下的临床综合征。
临床甲状腺功能减退症的患病率为1%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
主诉
患者主诉为畏寒、乏力、食欲缺乏、颈粗不适、手足肿胀、体重增加、嗜睡、健忘、声嘶、气短、少汗、便秘、女性月经紊乱。
临床特点
(一）主要表现甲状腺功能减退症患者主要临床表现为低代谢综合征和各器官系统交感神经兴奋性降低的症状和体征。
1.低代谢综合征主要表现为怕冷、四肢冰凉感，少汗或无汗，体温低于正常，反应与动作迟缓。
2.黏液性水肿面容面部表情呆滞，面色蜡黄，面颊和眼睑水肿，眼裂窄小，鼻端肥大，口唇厚肿，舌体胖大，多有齿痕，眉毛稀疏，头发干脆易断，声音沙哑低沉。
3.心血管系统反应为心率减慢，心音低弱，心脏扩大，常并发心包积液。收缩压降低，舒张压升高，脉压缩小。患者自觉心慌、气短，心前区和胸背部憋闷感。
4.消化系统多有食欲缺乏，无饥饿感，甚至畏食、便秘。由于胃酸分泌减少和维生素B12吸收障碍，加上饮食少，营养素摄入不足，多数患者伴发轻中度缺铁性贫血或恶性贫血。
5.生殖系统男性性欲低下，阳痿，女性月经紊乱、行经期延长、经量过多。
6.神经系统可见精神委靡、表情呆滞、反应迟钝、困倦嗜睡、记忆力减退、注意力不集中等。
7.其他系统症状有全身肿胀，体重增加；肌肉酸痛、无力，双下肢沉重感，倦怠少动，关节疼痛；皮肤粗糙，干燥多屑，肘部皮肤过度角化、指甲厚脆有裂纹，胫前黏液性水肿。
(二）次要表现1.患者还可因咽喉与舌根部水肿于睡眠时发生阻塞性呼吸暂停，久之低氧血症，脑供血不足。
2.有的患者智力减弱，出现精神症状，发生妄想、幻觉。
3.部分人出现听力下降，视觉减退，触觉和嗅觉迟钝。
4.小脑共济失调，膝腱反射减弱，出现腕管综合征。
5.蝶鞍扩大，泌乳素水平增高，导致泌乳。
6.因肠蠕动显着减弱，在年老体弱者并发肠梗阻或黏液性水肿巨结肠。
7.关节僵硬，关节腔积液。
8.重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。
(三）误诊分析甲状腺功能减退症经详细询问病史有助于诊断，如有甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎病史和家族史等；查体发现低代谢症状或系统兴奋性降低表现；检测血清TSH降低或升高，同时TT4、FT4降低即可确定甲状腺功能减退症诊断。
由于本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异性症状和体征，临床上容易发生误诊或漏诊。
1.慢性肾炎甲状腺功能减退症患者全身水肿和贫血，易被误诊为慢性肾炎。慢性肾炎虽可因血浆蛋白降低出现TT4和TT3降低，但FT4、FT3和TSH均正常，且临床表现以晨起眼睑水肿为主，伴少尿、蛋白尿、血尿、高血压。
2.特发性水肿围绝经期女性甲状腺功能减退患者因有水肿，易被误诊为特发性水肿。特发性水肿为良性水肿，多发生在女性月经前后期，无甲状腺功能减退的其他系统表现，甲状腺功能正常。
3.贫血因甲状腺功能减退患者多存在不同类型的轻中度贫血，并有食欲缺乏、乏力、气短等贫血时也常出现的症状，易被误诊为缺铁性贫血或恶性贫血。贫血者不伴有少汗、心动过缓、声音嘶哑、皮肤粗糙、反应迟钝、黏液性水肿等低代谢表现，相反心率增快。育龄女性因功能失调性子宫出血过多所致的缺铁性贫血，更易与甲状腺功能减退相混淆，但妇科检查多可发现子宫肌瘤等异常。通过病史、查体和甲状腺功能检查TSH不增高，TT4和FT4均正常可资鉴别。
4.心肌梗死部分患者因心肌酶谱显着升高，易被误诊为急性心肌梗死。急性心肌梗死急性发病，以心绞痛为典型症状，除心肌酶增高外，心电图有急性心肌梗死的动态演变，心肌酶恢复较快，符合心肌梗死的酶谱变化特点，TT4、TT3、FT4、FT3和TSH均正常。
5.泌乳素瘤部分甲状腺功能减退病例血清泌乳素升高，蝶鞍增大，需与垂体泌乳素瘤鉴别。垂体泌乳素瘤多发于20~30岁的青年，女性患者典型症状为闭经、泌乳、不孕，男性患者乳腺发育、性欲减退、阳痿。晚期常见症状为头痛、视野缩小、视力减退。甲状腺功能正常，无低代谢临床表现，TT4、TT3、FT4、FT3均正常，血清泌乳素水平常显着升高，一般持续>100ng/ml，垂体CT或MRI检查发现瘤体可确诊。
