（第一节）呼吸系统常见症状
一、咳嗽与咳痰
咳嗽与咳痰是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此，如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。咳痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出的过程。
常见病
1.呼吸道疾病呼吸道各部位如咽喉、气管、支气管和肺的异物、炎症、肿瘤、出血以及刺激性气体吸入等可引起咳嗽。
2.胸膜疾病胸膜炎或胸膜受刺激等均可引起咳嗽。
3.心血管疾病如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起的肺淤血与肺水肿、肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物等可引起咳嗽。
右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可出现咳嗽。
4.中枢性咳嗽从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。
少见病
食管憩室炎、食管支气管瘘、肺蛋白沉着症、药物所致咳嗽。
罕见病
肺组织细胞增生症X、肺综合征(GPS)、组织细胞增多症X。
二、胸痛
胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。各种刺激因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
常见病
1.胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋软骨炎、肌炎、流行性胸痛、肋间神经炎、肋骨骨折、肩关节周围炎、多发性骨髓瘤、白血病对神经压迫或浸润、胸部外伤。
2.心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、肺梗死、心脏神经症。
3.呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、气管食管内异物、肺炎、肺癌等。
4.纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食管炎、食管癌、食管裂孔疝。
5.隔下疾病贲门痉挛、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝炎、肝癌、胆道疾患、转移性肿瘤的膨胀或压迫等。
少见病
过度换气综合征、脾曲综合征、胸廓入口综合征。
（第二节）急性上呼吸道感染
上呼吸道感染简称上感，是鼻腔、咽或喉部之间的感染，是呼吸道最常见的一种感染性疾病。患者不分年龄、性别、职业和地区，常于受寒、淋雨、过度疲劳等机体抵抗力下降时发病。
主诉
患者急性起病，多于受凉或淋雨后发病，可有咽部不适或咽痛，以及鼻塞、流涕、咳嗽、乏力及肢体酸痛，常伴有不同程度的发热。
诊断
1.临床表现咽部不适、烧灼感或咽痛，并有鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽症状，体格检查可见鼻腔黏膜充血水肿、咽部充血，可有下颌淋巴肿大，有触痛。
2.辅助检查
(1)血常规：病毒感染时，血细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染有血细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。
(2)病原学检查：病毒血清学检查、酶联免疫吸附检测等可以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染，细胞培养判断细菌类型和药物敏感试验。
治疗要点
1.对症治疗选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒合剂或中成药。如发热、头痛可选用对乙酰氨基酚(扑热息痛)、复方阿司匹林等药物或六神丸口服，声音嘶哑可用超声雾化治疗，鼻塞、流涕可用1%麻黄碱滴鼻。
2.抗菌药物治疗如有细菌感染可根据病原菌选用敏感抗菌药物。
(1)青霉素640万~960万U/d，分2~4次静脉滴注。
(2)第一代头孢菌素：头孢羟氨苄每次0.5g，口服，每日3次；头孢唑林4~6g/d，分2~3次静脉滴注；头孢拉定3~4g/d，分2~3次静脉滴注。
(3)大环内酯类：红霉素2g/d，分4次口服，或1~2g/d，静脉滴注。罗红霉素0.15g，口服，每日2次，阿奇霉素0.5g，口服，每日1次。
(4)喹诺酮类：左氧氟沙星，每次0.4g，静脉滴注，每日1次；环丙沙星，每次0.4g，静脉滴注，每日1次。
3.抗病毒药物治疗早期应用抗病毒药有一定效果。
(1)利巴韦林：10~15mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，或0.8~1.0g/d，分3~4次口服，孕妇和即将怀孕的妇女禁用。
(2)奥斯他韦：75mg，口服，每日2次，共5日。
(3)其他药物：金刚烷胺0.1g，口服，每日2次；利巴韦林0.4~0.5g，静脉滴注，每日1次。
4.中医中药治疗可选用清热解毒口服液每次10ml，口服，每日3次；双黄连口服液每次10~20ml，口服，每日3次。
（第三节）流行性感冒
流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。
急性患者为传染源，主要通过飞沫传播，冬、春季节较多见，大流行时则无明显季节性。所有人均为易感人群，但以儿童和老年人居多。
流行性感冒有两种特殊类型，人禽流感和甲型H1N1型流感，在下面内容将详细介绍。
主诉
患者急性高热，表现为畏寒、头痛、发热、乏力等全身中毒症状。
诊断
1.临床表现
(1)本病的潜伏期一般为1~3日(数小时至4日)。
(2)表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可达39~40，一般持续2~3日后渐退。全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状较显着。
(3)体征：患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊仅有粗糙呼吸音，偶闻胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。
2.辅助检查
(1)血常规：白细胞计数不高或减低，淋巴细胞相对增加。合并细菌性感染时，白细胞计数和中性粒细胞增多。
(2)病毒分离：将急性期患者的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中，进行病毒分离。
(3)血清学检查：应用血凝抵制试验。补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体，如有4倍以上增长，则为阳性。应用中和免疫酶试验测定中和滴度，可检测中和抗体，这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查。
治疗要点
1.对症治疗高热与身体疼痛较重者可用解热镇痛药，但应防止出汗较多所致的虚脱，在儿童中禁用阿司匹林，防止Reye综合征的发生。干咳者可用咳必清、棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者，应予以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症，如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1~2日使用，可减轻症状，但无抗病毒作用。
2.抗病毒治疗可减少病毒的排毒量，抑制病毒复制，减轻临床症状，并防止病毒向下呼吸道蔓延导致肺炎等并发症。
(1)金刚烷胺：为M2离子阻滞剂，可阻断病毒吸附于敏感细胞，抑制病毒复制，对甲型流感有效。发病48小时内用药效果好。
用量：成人为每日100~200mg，老人每日100mg，儿童每日为4~5mg/kg；用法：分2次口服，疗程5日；不良反应：口干、头晕、嗜睡、共济失调等神经系统症状。
(2)甲基金刚烷胺用量：100~200mg/d，分2次口服，其抗病毒活性比金刚烷胺高2~4倍，且神经系统不良反应少。
一、人禽流感禽流感是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，也能感染人类，感染后的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者可并发心、肾等多种脏器衰竭，病死率很高。此病可通过呼吸道、消化道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播，人员和车辆往来是传播本病的重要因素。
主诉患者急性高热，表现为头痛、咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕和全身不适等。
诊断1.潜伏期一般为1~3日，通常在7日以内。
2.临床症状急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39以上，热程1~7日，一般为3~4日，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
3.实验室检查(1)外周血常规白细胞计数一般不高或降低，重症患者多有白细胞计数及淋巴细胞下降。
(2)病毒抗原及基因检测取患者呼吸道标本采用免疫荧光法(或酶联免疫法)检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)及禽流感病毒H亚型抗原。
还可用RTPCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
(3)病毒分离从患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中分离禽流感病毒。
(4)血清学检查发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
4.胸部影像学检查重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。
治疗要点1.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童禁用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。
2.抗流感病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
(1)神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(达菲)：为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人剂量每日150mg，儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程为5日。
(2)离子通道M2阻滞剂金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)：可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日100~200mg，儿童5mg/(kg·d)，分2次口服，疗程5日。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道不良反应。
肾功能不全者酌减剂量。有癫痫病史者禁用。
(3)利巴韦林：具有广效抗DNA和RNA病毒的作用。气溶胶吸入给药，或0.1~0.2g，每日3次，口服，疗程一般3~5日。干扰素：早期应用干扰素毩有一定疗效。肌内注射：500万U，每日1次，疗程根据病程而定。
二、甲型H1N1流感
2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感暠疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织(以下简称WHO)宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感暠，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H1N1流感暠。我国卫生部于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。
根据目前所掌握的资料，本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数患者病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。
主诉
患者表现为发热、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、乏力等流感样症状。
诊断
(一)临床表现
1.潜伏期一般为1~7日，多为1~4日。
2.表现为流感样症状，包括发热(腋温曒37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。
3.可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
4.患者原有的基础疾病亦可加重。
(二)辅助检查
1.外周血常规白细胞计数一般不高或降低。
2.病原学检查
(1)病毒核酸检测：以RTPCR(最好采用realtimeRTPCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。
(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。
3.血清学检查动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
(三)诊断要点本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。
1.疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例。
(1)发病前7日内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液)，出现流感样临床表现。
(2)发病前7日内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现。
(3)出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。
2.确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果。
(1)甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用realtimeRTPCR和RTPCR)。
(2)分离到甲型H1N1流感病毒。
(3)血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
(四)临床分类处理原则1.疑似病例安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。
2.确诊病例由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。
治疗要点1.一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
2.抗病毒治疗应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦和扎那米韦敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内最佳)，疗程为5日。奥司他韦的成人用量为75mg，每日2次。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，给予30mg，每日2次；体重15~23kg者，给予45mg，每日2次；体重23~40kg者，给予60mg，每日2次；体重大于40kg者，给予75mg，每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
3.其他治疗(1)如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。
(2)出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
(3)对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。
(4)合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。
