（第一节）胸腰椎骨折
胸腰椎骨折属于多发性损伤，严重的胸腰椎骨折致残率比较高，应引起广泛重视。致伤原因可是直接暴力，也可是间接暴力。Denis研究提出了脊柱损伤的三柱理论。前柱包括前纵韧带、椎体和纤维环的前半部分；中柱包括后纵韧带、椎体和纤维环的后半部分；后柱包括椎弓根、黄韧带、关节囊和棘间韧带。并将脊柱损伤分类：压缩性骨折、爆裂性骨折、屈曲牵张型骨折和骨折脱位。
主诉
患者伤后胸背部疼痛、活动受限。
分类国际上报道的骨折分型方法有十余种，没有一种分型将骨折形态和脊髓损伤情况相联系，因此不能提供预后信息或指导临床决策。目前临床最常用的脊柱骨折分型是AO 分类，又称Margerl表格，具有容易判断预后、方便记录的优点。AO分类如表4灢1。
表4灢1 脊柱骨折分型-AO 分类A.椎体压缩骨折A1：椎体压缩性骨折1.椎体终板骨折2.椎体楔形压缩性骨折(1)上部楔形骨折(2)侧方楔形骨折(3)下部楔形骨折A2：椎体劈裂性骨折1.椎体矢状面劈裂骨折2.椎体冠状面劈裂骨折3.椎体钳形劈裂骨折续表A3：椎体爆裂性骨折1.不完全爆裂性骨折(1)上部爆裂性骨折(2)侧方爆裂性骨折(3)下部爆裂性骨折2.椎体爆裂-劈裂性骨折(1)上部(2)侧方(3)下部3.完全劈裂性骨折(1)椎体钳形爆裂性骨折(2)完全屈曲爆裂性骨折(3)完全轴向爆裂性骨折B.前后结构的牵引损伤B1：韧带破坏为主的后结构的牵伸损伤(屈曲性牵伸损伤)1.合并椎间盘水平撕裂(1)屈曲不稳(2)前脱位(3)合并关节突骨折屈曲不稳或前脱位2.合并A类椎体骨折(1)屈曲不稳+A类椎体骨折(2)前脱位+A类椎体骨折(3)合并关节突骨折屈曲不稳或前脱位+A类椎体骨折B2：骨性结构破坏为主的后结构的牵伸损伤(屈曲性牵伸损伤)1.水平的二柱损伤2.合并椎间盘水平撕裂(1)撕裂通过椎弓根和椎间盘(2)撕裂通过椎弓峡部和椎间盘(屈曲性滑脱)3.合并A类椎体骨折(1)骨折通过椎弓根+A类椎体骨折(2)骨折通过椎弓根峡部+A类椎体骨折B3：通过椎间盘的前结构的牵伸损伤(过伸性剪切损伤)续表1.过伸性不稳(1)不合并后结构损伤(2)合并后结构损伤2.后向过伸性滑脱3.后脱位C.旋转暴力导致的前后结构损伤C1：A类骨折合并旋转暴力损伤(屈曲旋转损伤)1.旋转楔形骨折2.旋转劈裂骨折(1)旋转矢状面劈裂骨折(2)旋转冠状面劈裂骨折(3)旋转钳形劈裂骨折(4)椎体分离C2：B类骨折合并旋转暴力损伤1.B1损伤合并旋转(屈曲分离损伤合并旋转)(1)旋转屈曲不稳(2)旋转屈曲不稳合并单侧关节突骨折(3)单侧关节突脱位(4)旋转前脱位、有无关节突骨折(5)旋转屈曲不稳、有无关节突脱位(6)单侧关节突脱位+A类骨折(7)旋转前脱位、有无关节突骨折+A类骨折2.B2损伤合并旋转(屈曲分离损伤合并旋转)(1)旋转水平二柱骨折(2)单侧屈曲滑脱合并椎间盘撕裂(3)单侧屈曲滑脱+A类骨折3.B3损伤合并旋转(过伸性剪切损伤合并旋转)(1)旋转过伸性不稳、有无结构损伤(2)单侧过伸性滑脱(3)旋转后脱位C3：旋转剪切损伤片状骨折现在临床推荐使用应用胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统(TLICS)。初期的临床数表明TLICS在临床应用中是可靠的。TLICS应用的最大的难点在于后纵韧带复合体损伤状态的判断。后方韧带复合体包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及小关节囊。后方韧带复合体的损伤容易造成脊柱的不稳定，且由于其愈合能力较骨性结构差，往往需要手术干预。损伤后的典型表现为棘突间距增宽和小关节脱位或半脱位，可通过触诊棘突间隙、X线片或三维CT 重建来判断。MRI可大大提高诊断的敏感性，如T2-脂肪抑制像呈高信号可说明后方韧带复合体损伤。当缺乏后方韧带复合体完全断裂的征象(棘突间隙增大)，但MRI又存在损伤表现时可定义为不确定性损伤。
临床特点
1.主要表现局部疼痛、不能站立、翻身困难等。
2.次要表现伴有腹膜后血肿者，由于自主神经的刺激引起肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、便秘等症状。
3.误诊分析脊柱损伤常为严重多发伤的一部分，检查前应详细询问外伤史、受伤原因、受伤当时的姿势、直接受到暴力的部位、伤后有无感觉和运动障碍、现场抢救情况等。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：局部肿胀和压痛，常可触及棘突漂浮感；皮下瘀血，脊柱畸形，严重的骨折脱位者局部可有明显的空虚感。
(2)X线检查：在正位片上可见椎体变扁，或一侧呈楔形，其两侧的骨连续中断或有侧方移位。在侧位片上可见到椎体前上部有楔形改变或整个椎体被压扁，椎体前方边缘骨的连续性中断，或有碎骨片；粉碎压缩骨折者，椎体后部可向后呈弧形突出；骨折合并脱位者，椎体与椎体间有前后移位，关节突的解剖关系有改变，或后上方有关节突骨折。根据需要还可加摄斜位或其他位置X线片。
(3)CT检查：可清晰显示骨折的部位及移位的方向、范围，观察脊柱中柱的损伤情况及椎管的形态，判断有无受压、梗阻等改变，并可了解椎管狭窄的程度。
(4)MRI检查：不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊髓软化、创伤后囊肿等，有助于脊髓损伤预后的评估。
2.次要检查(1)X 线断层片：脊柱矢状面断层片可显示爆裂性骨折以及碎骨片进入椎管内情况。
(2)脊髓造影：适用于晚期合并脊髓压迫症状者，可以显示脊髓外在性的压迫。正位片中造影示椎管于损伤部位变形或蜂腰状或中断，侧位片上后移、变细或中断。
3.检查注意事项应结合患者整体临床表现选择适当、有诊断价值的影像学检查方法和顺序。
治疗要点
1.治疗原则尽早的制动脊柱，合理搬运和转送，减少脊髓二次损伤；充分解除神经组织的压迫，合理重建脊柱的稳定性，为神经组织的修复创造合适的内外环境，促进功能的恢复，有利于早期康复，减少并发症的发生率，使患者尽早的重返社会。
2.治疗方法的选择使用胸腰段脊柱脊髓损伤程度的评分系统(TLICS)判断手术与非手术治疗。治疗的选择基于术前对胸腰椎脊柱脊髓损伤患者全面和精确的评估。TLICS系统是目前指导临床用于判断手术与否的唯一的分类评估系统，其将神经损伤和后纵韧带复合的状态融入到评估体系，试图用具体分值来回答“保守还是手术暠的问题。TLICS系统也分为三个方面：骨折形态、后方韧带复合体的完整性、神经功能状态，分项目评分后算总分(表4灢2)。由于每个患者的实际情况不同，TLICS可以指导治疗的选择，但无法完全替代临床的判断。
表4灢2 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统(TLICS)参数分值骨折形态压缩型1爆裂型2剪力及旋转型3牵张型4神经损伤状态无损伤0神经根损伤2脊髓/圆锥损伤完全性2不完全性3马尾神经损伤3续表参数分值后方韧带复合体无损伤0不确定2断裂3注：治疗选择：总分曑3分，保守治疗；总分=4分，保守/手术治疗；总分曒5分，手术治疗3.非手术治疗包括疼痛控制，以及闭合复位石膏或支具固定。
(1)单纯卧床：针对单纯压缩骨折，可卧床休息，并给与腰背肌功能锻炼，卧床2个月后佩戴普通支具下地1个月，可去除支具。
(2)闭合复位过伸胸腰骶过伸支具(TLSO)固定：对于单纯的压缩骨折及爆裂骨折，甚或伴有单侧的根性疼痛时，可选择闭合复位过伸支具外固定。悬吊过伸复位后，给与聚丙烯材料胸腰骶支具(TLSO)固定。TLSO 的各方向稳定性均更好，且易于穿脱及清洗，因此，推荐使用该支具。其固定策略包括24小时佩戴TLSO 共3个月，在3、6、9和12周摄常规站立位片评估椎体高度、脊柱后凸畸形情况。应注意到手术治疗并不能代表可以不使用支具，因为术后仍可选择支具保护。Giele等最近的一篇系统性回顾中没有找到关于支持胸腰椎骨折使用支具的结论性的证据。
4.手术治疗适应证主要是不稳定的胸腰椎骨折伴或不伴神经症状。
TLICS评分5分以上者优先考虑手术治疗。根据脊髓致压物的来源、骨折具体情况选择前路或后路手术及前后路联合手术。
手术入路选择基于Parker评分系统，Parker评分系统是目前临床唯一指导手术入路选择的定量的分类评估方法，其根据CT和X线等影像学证据，使用具体的分值来评定损伤情况，来解决手术入路选择问题。Parker评分系统分为三个方面：椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度，分项目评分后算总分(见表4灢3)。由于每个患者的实际情况不同，Parker评分可以指导前后路的选择，但手术中也可根据实际情况选择适合患者的术式。
骨折复位后用坚强的内固定对脊柱进行可靠的固定以防止进一步的损害、并为提高植骨融合率提供了条件，并利于术后护理和早期活动。
