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第12章 宫外孕:妈妈知道你想留下来,但你太性急(1)

有时,你不能怪受精卵不乖,即使它使出浑身力量,想尽办法要到子宫这个房间去,但是它的脚步被沿途路上的各色垃圾拖住了,宫外孕的发生,其实是被迫的。

反复通液、吊瓶可能带来的严重后果

"叶哥,太开心了,我当中队长了!"2010年一个冬日下午,2年不孕的蓝枫开心地回到第九诊室复诊。

可是,我并不是很激动,因为蓝枫测到中队长的同时,还有一个很重要的问题要面对:宫外孕!因为6个月前,蓝枫因为不孕、双侧输卵管积水,我给她做了手术。

蓝枫,30岁,婚后2年不孕,在别的医院做了各种检查,她老公阿俊也积极做了检查,除了染色体之外,其他的与生育有关无关的都查了一大遍,除了造影提示有点管子不是很通畅外,其他的都没什么发现。检查后蓝枫接受了目前在一些网络和某些门诊流行的治疗方法,首先是每月一次的通水治疗,每月在月经期进行7天的抗生素吊瓶治疗,还有一些不知如何操作的阴道理疗。中药当然也吃了不少,基本每剂中药都有穿山甲,某个中医还强调,治疗期间必须避孕3个月,才能让管子回复正常。

这样折腾了1年,还是没有怀孕,半年前来到我们医院。我给她重新做了彩超检查,显示双侧附件区可见大约5cm×2cm的条索状液性暗区,考虑可能是双侧输卵管积水!而蓝枫提供的造影报告并没有写有管子积水,我看了照片,也确实没有积水,积水应该是后来才发生的事情。

多次的通液会破坏管子里面的纤毛功能,并且会把宫腔的一些组织甚至细菌带入管子以至进入肚子里面,后果将可能是引起盆腔粘连或者增加患上子宫内膜异位症的风险。本人的一个临床研究表明,在腹腔镜确认内异症的案例中,以前接受过2次通水的病人的内异症的发生率明显增高,在盆腔粘连的案例中,也显示类似的结果。正因为有这样的观察结果,个人认为,通水、宫腔注液、没有腹腔镜监视下的宫腔镜下检查手术,都将可能增加盆腔感染和内异症发生的几率。而腹腔镜下的上述操作,将得到最大限度的保护,因为在各种宫腔操作后,可以用大量的生理盐水充分地冲洗肚子。

蓝枫的积水原因有两种可能,一是病情的发展,毕竟造影显示输卵管有明显的弯曲;二是可能后来的多次通液引起的重复感染。

蓝枫接受的还有每月月经期7天的消炎药吊瓶治疗。这个更是对抗生素的明显滥用。

消炎药的使用基本原则就是:有明显的感染临床表现,或者炎症确定是由某种细菌引起。

慢性输卵管炎,如果因为某种明确的病原体比如衣原体引起,那么使用敏感的消炎药属于必要,但是如果没有明显的病原体,也没有任何不适,那么使用抗生素就是滥用。

滥用消炎药的后果是什么?我想这个真的只有医生知道。中药治疗管子问题,确实有用,但是并不需要先治疗数月才考虑怀孕,也不可能只是吃中药就能让管子恢复正常,中药可以治疗管子炎症带来的不适症状,但是不适症状消失了,管子的炎症引起的后果--扭曲粘连之类根本不可能改变(任何做腹腔镜手术的医生,只要思考思考就完全可以想到这点),而向你说能够治好管子的医生,估计是没有上过手术台或者没见过真实管子的长期坐门诊的大夫。所以,中药治疗,只能说让你症状有改善或者消失而已,但症状消失不等于管子功能恢复!中药的另一个功能是帮助受精卵的运行。虽然中药改变不了管子的结构,但是可以提升盆腔的血流,增加管子的蠕动,从而有助于受精卵的运行。

对于中药的作用,必须客观地做评估,而不是每天吃吃穿山甲就可以搞掂管子的,并且穿山甲属于保护动物,请医生们笔下留情。

蓝枫接受了反复通液和吊瓶治疗的结果就是,原来没有发现积水的管子积水了!

在确诊蓝枫管子积水的第二次复诊时,我建议她接受手术治疗。她并没有接受我的手术建议,而是继续要求开中药。我明确告诉她,中药可以帮助积水的吸收,但是对已经积水的管子,即使通过中药治疗,积水消失了,也是几乎不可能怀孕的,因为管子最重要的伞部结构已经闭合了,失去了自然怀孕关键的因素--伞部的捡卵功能。这就是对于疾病有效,但是对于生育无效的治疗现象。

"叶哥,那我去试管,可以吗?"管子堵塞,为试管最常见的适应征,如果属于近端堵塞,那么完全符合试管的要求,这时,试管应为第一选择。像蓝枫这样双侧积水的,也可以考虑试管,但是按照当今生殖中心的普遍认识,认为管子里面的积水会影响着床,所以一般建议先把管子结扎或者切除,因为积水的管子已经没有生殖功能。而如果不扎也不切,只做管子造口术,虽然理论上保留了管子的一线生育功能,但是也确实存在继续积水的可能。

"叶哥,那咋办?说来说去还是避不开手术。"蓝枫沮丧了。了解到蓝枫对手术有严重的恐惧感,我给了她另一个建议,当然这也是无奈的建议。"蓝枫,这样吧,既然你有试管的考虑,可以先吃一段时间中药,如果够幸运积水消失了,你再去咨询试管中心的医生,估计就不会建议你手术了,可以直接试管。"蓝枫二话不说就同意了。就这样蓝枫在第九诊室吃了3个月的中药。

我门诊确实有不少这样的成功例子,经过中药治疗,管子积水消失后去做试管,除了避免手术外,还提高了试管的成功率。

输卵管问题,有时不只是医学问题

第四个月复查,我和蓝枫都高兴不起来,因为彩色B超的报告和原来的一样,3个月的中药白吃了!

我只能告诉蓝枫,接下来只有手术。"其实我也偷偷去问过试管事情,只是生殖中心的医生建议我要先把管子结扎了后再去试管,我不想结扎。"蓝枫有点着急地问,"叶哥,真的必须结扎掉吗?"我告诉蓝枫,还有一种方法,就是输卵管造口术,也就是人工再造一个输卵管开口,虽然比不上自然的伞端开口,但还是有一定的自然怀孕机会的。按照10年来我自己亲手手术的200余例管子积水后做造口的病例,术后加中药辅助治疗的自然怀孕成功率接近30%,虽然比例不高,但在生殖障碍治疗领域来说,已经是非常满意的数字了。而目前全世界的试管成功率如果能保持40%~50%就已经很不错了。

有人会说:管子造口术,术后很快就会堵回去的。任何疾病都可能复发,除非把病变的器官切除。管子积水也是一样,理论上,做了造口术,再次粘连形成积水完全有可能。

在我做的200多例管子积水手术中,手术后没能怀上而再去试管的人中,重新积水的只有15例,占10%左右,也就是说,大多数并没有在一定时间内再次形成积水。

当然每个医生的经历不一样,得出的结论也不一样。其实,切掉管子还存在一个非医学问题,你可以认为是杞人忧天,但是现实毕竟是现实,医生也必须考虑人性方面的需求。

兰清,27岁,因为一侧管子积水严重,在某医院做了腹腔镜管子切除术,另外一侧因为2年前宫外孕做了切除,失去两条管子的兰清剩下的唯一生育希望就是试管。但是上帝弄人,兰清前后取卵2次,移植4次均不成功,第5次移植前3天找我,希望开中药帮助着床,虽然她这时才吃中药已经属于无奈,也并非中药辅助试管的关键时刻,我还是给她开了12剂补肾助孕的中药方。但是,这次也失败了。

更加让她伤感的是,就在移植失败来月经的第二天,男方迫于家庭压力,提出离婚!

这个年头,离婚本来也是正常现象,只是对于一个没有两条管子的年轻姑娘来说,以后漫长的日子如何去度过?或者某天可能会遇上一个非常珍惜你非常合适你的男性,但是你怎么能直接告诉他:"亲爱的,我的两条管子没有了,我们要孩子就试管吧。"试问,哪位可以接受这样的结果?

而如果这时兰清还有管子,即使是一条烂管子,说不准就能真的有一段美满的婚姻,因为留着管子就等于留着一线希望,哪怕这希望是多么的渺茫。

至今,兰清还是一人,不是没有好的男人接近,而是要么兰清自己无法说服自己,要么向对方讲明后,对方洒脱地说再见。

管子问题,已经涉及医学以外的问题。

10年来,兰清虽然最后还是勇敢地面对现实,尽量去乐观工作和生活,但是这件事情已经影响了我的临床思维,每当有人要求我帮她切除积水的管子和结扎时,我会问她:"你能保证不管试管成不成功,你的那位能一直和你走下去吗?"当得到肯定的答案,我会帮她切和扎,但是当得到犹豫答案或者没有答案时,我肯定不会帮她切和扎。

当我把我的200例案例告诉蓝枫后,蓝枫沉静了几秒钟,决定接受手术并且保留管子。

"蓝枫,你必须明白这个问题,管子积水即使给你弄开做了口子,但是万一以后自然怀不上而去试管,发现再次积水时,你又要再次手术的。""不管了,既然有30%机会,也不比直接试管少多少,就赌一次。"蓝枫这时变得很爽快。手术如期进行。

当我把镜子放进蓝枫的肚子里,看着电视屏幕时,我感到麻烦来了,因为她肚子里的生殖器官和大肠腹膜全都卷在一起,各种液体、各种膜状、各种颗粒状、各种黏糊糊的不知啥东西的东西……反正,整个肚子就是某个野外垃圾场!没有任何的正常结构,属于最严重的盆腔粘连!不只管子积水这么简单。可能连管子在哪都不一定能找出来。即使找出来了,还有用吗?

做了20多年医生,到现在为止,有两位病人因为严重的粘连而让我无法继续手术下去,一位两次剖宫产和一次急性阑尾炎的病人,因为盆腔肿物要做手术,但是开刀下去,肚子一片混乱,当时请了一位老主任上台帮忙,并且也请了外科大夫,唯一的可以分离粘连的办法就是把肠子切断分离再缝合,但是这样的创伤很大,可能得不偿失,最后没法子,只能用注射器往可能是肿块的地方穿刺,确定是脓肿后清洗关腹。另一位是不孕症的,我给她做腹腔镜检查,一看,至今还让我毛骨悚然的一幕出现在屏幕上:腹腔盆腔的结核性广泛粘连,也只能随即结束手术。

蓝枫,难道是第三例一看就关腹的案例?再困难也必须小心尝试一下。

用双极电凝把肠子先分离,幸运的是肠子与盆腔生殖器官的粘连属于膜状和索状,属于相对容易分离的。剪刀锐性分离,分离钳钝性分离,单级电切分离,超声刀分离,止血、生理盐水冲洗,再止血再冲洗,把一层厚厚全都是脂肪的大网膜分出来了,把结肠分出来了,把卵巢和管子、子宫与直肠粘连分出来了,终于把各结构分好摆正位置,本来应该心情舒畅,但是看着从垃圾堆里分离出来的2条九曲十八弯、伞部出口鼓得像鼓槌样的烂布般的输卵管,我知道,这样的管子要想自然怀孕机会很小。

收工!我内心暗暗祈祷:上帝保佑!

术后治疗,中药比通水更管用

下来手术台,亚丽问我:"老师,蓝枫这么严重的粘连,好不容易给她做了手术,管子也给她弄通了,要不要过几天给她通水?"我的答案当然是否定的,不要通水!手术中已经用了几十毫升美蓝液检查管子,分离粘连后又用了几十毫升生理盐水加消炎药再次加压通了水,这样的通液已经完全足够,并且通液完毕在腹腔镜下可以把肚子洗个干干净净。如果术后还继续通液,那么有可能手术白做了,因为会再次把宫腔的一些东西通过管子带进腹腔,造成盆腔粘连的再次复发或者导致内异症!目前,不少病人在接受腹腔镜手术后,常常被叫回医院继续做通液,真是多此一举。

5年前,一位病人在外院做了盆腔粘连松解术和管子造口术,术后一直怀不上去做了试管,连续移植5次均不成功,第5次发现了管子积水。回到我们医院,要求中药调理准备再次试管。我看了她的病历,在当年术后的一周内,做了3次阴道的通液术,在月经恢复后,继续做了2次的通液术,而提供的手术照片显示手术的医生技巧很高,乱七八糟的肚子被整理得井井有条,手术是成功的。

但是后来的结局就让人不得不怀疑正是这几次通液,让已经清楚干净的盆腔重新感染形成更加严重的粘连。

当我切开肚皮,把腹腔镜镜子放进去看到屏幕上的情况时,我感叹无奈,这次的粘连远比她第一次手术的情况严重!而这样粘连的根源,很可能就是第一次手术后的多次通液。

所以,如果因为管子问题做了手术,医生也在手术台上用消毒水充分通液了,建议术后不要再去做通液。这个案例就是教训。

蓝枫术后不给她通液不等于不治疗,虽然机会很小,但我认为术后她还是有机会自然怀孕的,进一步治疗是非常重要和必要的,而治疗的主要方法就是中医药。

对于盆腔粘连和管子堵塞问题的认识,中医普遍认为属于气滞血瘀痰湿证为主,理气活血祛湿是主要的治疗方法。

按照蓝枫的情况,我给她辨证为脾虚湿困证,所以在手术后并非按照传统给她理气活血之类的方药,而是采用健脾补气化湿为主,主要的药物有黄芪、五子毛桃等。

五子毛桃,广东客家地区的地道药材,又称为"南芪",具有活血通络、行气止痛、补气健腰的作用,广东不少地方家里经常用这个作为煲汤材料,味道甘苦,却为本人所喜爱,特介绍给大家,嘴馋的可以去试一试。

就这样,用基本方加加减减治疗了4个月,蓝枫还是没有动静,我内心有建议她去试管的念头,但是既往的临床总结是管子积水手术后1年内有20%~30%可以自然怀孕,现在就建议去试管,是否早了点?

但是如果等待1年后还没怀孕再去试管,如果真的积水复发,那么又将面临再次手术。蓝枫也开始有点着急了,因为过分的紧张焦虑,本来好好的月经竟然经量开始变少,只有以前的一半,也开始出现心烦失眠胃口不佳等症状。第5个月开始,我决定改变中医的治疗方案,不再以健脾补气为主,改用疏肝理气、养心安神为主,采用了中医经典方"甘麦大枣汤"加我的偶像--明末清初的妇科大夫傅青主的"定经汤"。就这样,蓝枫继续喝着"中国咖啡"(很多病人对中药的称谓)。

术后的中药治疗,终于给蓝枫带来了这令人向往的中队长标志!

宫外孕最可怕之处,在于它来得悄无声息

看着蓝枫拿着验孕棒兴高采烈地走进第九诊室,我其实不想给她泼冷水,毕竟她多年的艰苦付出才换来这一刻验到两杠的激动,可是作为医生,我必须时刻清醒。

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