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第25章 皮肤与软组织肿瘤

§§§第一节皮肤癌

由于皮肤癌生长在体表,容易早期被发现,发展缓慢,恶性程度低,且较少转移。治愈率很高。

一、临床表现

1.基底细胞癌:早期为淡黄色和粉红色突出皮肤的结节,表面光滑,毛细血管扩张,质硬无痛或压痛。临床可有多种分型。通常,基底细胞癌发展甚慢,生长方式以局部浸润为主,可浸润周围组织,一般不发生淋巴结转移,若侵及骨和血管可发生远处转移。

2.鳞状细胞癌:一般表现为红斑伴皮损,伴不同程度鳞形脱屑和痂皮形成,亦表现为红色、坚硬及高出皮面的结节,可形成糜烂面并伴渗液、渗血、结痂,又可发生结痂脱落,糜烂形成溃疡灶。肿瘤质脆,继发感染可导致出现恶臭的分泌物。鳞状细胞癌发展较快且转移率高。

3.原位皮肤癌:与乳腺外Paget病多见于头颈部皮肤、手、躯干等处,表现为浅红色或暗红色隆起的皮损,可脱屑及痂皮。本病发展缓慢,可持续数年,若发展为浸润性腺癌,可转移至远隔部位。切除术后有高复发率。

二、诊断

一般而言,对较小的病灶怀疑皮肤癌时,除头面部外,可一期切除结节以明确诊断。而对较大病灶,一期无法切除或需行植皮或缺损修复者,特别是已有溃疡形成者,宜先切取结节病理诊断明确后,再做进一步处理。

三、治疗

1.手术治疗:手术是最主要的治疗方法之一,对大多数患者是首选的治疗方法。病灶较小、浅表面边界清楚的基底细胞癌,切缘距病灶通常0.5~1cm即可,对于病变范围大、浸润深而广,应行边距3~5cm的广泛切除。

2.放射治疗:皮肤癌对放疗十分敏感,单纯放疗常可达到治愈的目的。鼻、眼、唇、眼睑和内、外眦区的皮肤癌患者也可进行放疗。照射野应扩大至肿瘤边缘2~3cm或更大。常规分割放疗为每次2.0Gy,每周5次,总剂量视肿瘤大小在60~70Gy。

3.药物治疗:适用于小而表浅的基底细胞癌、原位鳞状细胞癌和癌前期疾病,一般采用局部涂敷抗癌药物治疗,如用1%~5%氟尿嘧啶软膏涂敷日光性角化病,早晚各1次,持续2~3周。一般在1周以后病灶处出现发红或糜烂,可用皮质醇减轻炎症反应,而不影响5-Fu的疗效。

皮肤癌一般不采用全身化疗。

4.冷冻治疗:适于做刮除术的皮肤癌亦适于做冷冻治疗,治疗前必须做活检证实为皮肤癌。术者将肿瘤边界加以标记后,一般选择病灶及其周围2~5cm的正常组织作为治疗区域,用液氮喷射器将液氮喷射于肿瘤中央,冷冻可传导到肿瘤的边缘,将维持30s左右。-20℃是保证肿瘤致死的最佳温度。

5.刮除治疗:适用于浅表且小的基底细胞癌、浅表的鳞状细胞癌、癌前病变和良性病变。

§§§第二节恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤(MM)简称“恶黑瘤”,是一种来源于神经嵴的黑色素细胞的高度恶性肿瘤。起病隐袭,误诊率高,预后很差。常发生在皮肤和邻近皮肤的黏膜、眼球的色素膜和脑膜的脉络膜丛以及消化道黏膜、手足等处。

一、临床表现

皮肤恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现。

1.结节型:此型临床最为常见。其特征是肿瘤呈结节状突出于皮肤表面,颜色较为一致,为黑褐色或灰红色,亦有偶见无色的。肿块表面多规则,或菜花状,或息肉状,或菌状。表面常发生溃疡。肿块于短期内常迅速增大,达数厘米不等。

2.蔓延型:此型呈表浅湿疹样外观,多由原位黑色素瘤浸润发展而来,肿瘤周围皮肤具有湿疹样变化。蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则,表面凹凸不平,呈灰黑色、灰白色、淡红色等杂乱色。

3.雀斑型:此型多由原位病变恶性雀斑浸润发展而来,瘤块附近表皮具有雀斑样特征。其边缘亦极不规则,但表面却呈扁平状,颜色多呈不同程度之棕色。本型常见于老年面部雀斑病变基础上发生,不过我国较少见。

4.特殊型:肿瘤位于真皮深部和皮下组织内,呈小结节状,境界清楚,但无包膜,呈灰白色或灰蓝色,质硬,常伴有局部淋巴结转移。

二、鉴别诊断

1.良性交界瘤:镜下所见为良性大痣细胞,并无异型性细胞,仅在真皮内生长,其炎性反应不明显。

2.幼年性黑色素瘤:于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性,有核分裂,瘤细胞不向表皮浸润,且瘤体表面亦不形成溃疡。

3.细胞性蓝痣:好发于臀、尾骶、腰部,呈淡蓝色结节,表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大菱形细胞,并集合成细胞岛。有核分裂象或坏死区时,应考虑到有恶变的可能。

4.基底细胞癌:由表皮的基底层向深部浸润,癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深,无一定排列。癌细胞内可含无色素。

5.硬化性血管瘤:表皮过度角化,真皮乳状增殖,扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕。

6.其他:如老年痣、脂溢性角化病、甲床下血肿等。

三、病理检查

诊断的有效手段是活组织检查,小病灶者全部切除并活检。活检病理检查,镜下可见由上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成,结构复杂、形态多样。Fontana染色可显示出黑色素瘤。电镜下观察可见黑色素小体。免疫酶标(5-100)反应阳性。这些均可确诊本病。

四、治疗

(一)治疗原则

恶性黑色素瘤的恶性程度高,常发生转移,应尽早切除病变组织,配合其他治疗方法综合治疗。

(二)手术治疗

外科手术切除是治疗本病的主要方法,切除范围应根据肿瘤的类型及部位而定:

1.四肢和背部病变:一般包括瘤组织外5cm以上正常组织一并切除。

2.面部等处难以广泛切除者,至少应切除瘤组织外2cm正常组织。切除深度要包括皮下、肌膜及肌肉组织,以免瘤细胞扩散或转移。

3.另外,大面积切除后需要植皮,切除后所造成的组织缺损,一般先暂时用简单方法修复,无复发者可再考虑成形修复术。在切除原发性肿瘤的同时,根据病期做局部淋巴结切除术。Ⅰ、Ⅱ期患者,不必做淋巴结清扫术。Ⅲ期患者则需进行治疗性区域淋巴结清扫术。Ⅳ期患者有远处淋巴结转移者需进行姑息性区域淋巴结清扫术。

(三)化学治疗

1.单一用药:有效的药物有DTIC、BCNU、CCNU、DDP、HU、VDS、VLB和VCR等。适用于Ⅲ、Ⅳ期恶性黑色素瘤。

DTIC单药方案:

(1)DTIC850~1000mg/m2静脉滴注,第1天,21~28d重复。

(2)DTIC250mg/m2静脉滴注,第1~5天,21d重复。

2.联合化疗:两种药或三种药的联合化疗较单一用药疗效好。常以DTIC、亚硝脲药物、DDP和长春碱类药物等合并使用。适应证与单一用于相同。

(1)DVP方案:

DTIC250mg/m2静脉滴注,第1~5天;

VDS3mg/m2静脉滴注,第1天;

DDP100mg/m2静脉滴注,第1天;

21d重复;

(2)CBDT方案:

DDP25mg/m2静脉滴注,第1~3d;

BCNU1.5mg/m2静脉滴注,第1d(隔1周期用1次);

DTIC220mg/m2静脉滴注,第1~3d;

TAM10mg/m2静脉滴注,第1~3d;

21d重复。

(3)其他:

除上述两种方案外,还有BOLD方案等。

(四)生物治疗

恶性黑色素瘤细胞大多数具有特异性抗原,在患者血清中可查出自身肿瘤抗体存在,且有少部分会出现自发消退现象。提示本病与免疫有关,通过增强机体的免疫反应,以达到控制肿瘤生长来杀灭体内残存的瘤细胞和防止肿瘤复发。主要分为细胞因子、继承性细胞免疫、单克隆抗体及其偶联物和肿瘤疫苗四种。常用的细胞因子是干扰素(IFN)和白介素-2(IL-2)。适用于Ⅱ~Ⅳ期恶性黑色素瘤。

1.用自身肿瘤制成的疫苗,进行皮内注射,每周1~2次。

2.卡介苗:在尽可能将原发病灶切除的基础上,将卡介苗注入病灶周围新出现的卫星结节内,若无法彻底切除,亦可注入原发病灶或转移病灶内。

3.干扰素:干扰素对转移性恶性黑色素瘤有较好的抗癌性。

(1)高剂量方案:先20MU/m2,静脉滴注,每周5次,连用4周,然后改为10MU/m2,皮下注射,每周3次,连用48周。

(2)低剂量方案:3MU/m2,皮下注射,每周3次,连用1~4周。

4.左旋咪唑:每日150mg,连用3d,间隔11d为1个疗程,可增强患者的免疫功能。

5.白介素-2

(1)高剂量推注法:720000IU/kg,静脉推注15min以上,每8h给药1次,最多连用5d。

(2)持续输注法:8×106IU/m2,连续24h静脉输注,共5d。

(五)放射治疗

恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感。

1.分次大剂量放疗:常用于病变位于放射耐受的组织时。

2.对病变位于头面部且病变厚或年龄小患者,放疗可减少对面容的影响。

3.Ⅰ、Ⅱ期患者根治术后不需进行术后放疗。

4.对不能手术的局部晚期、转移或复发的恶性黑色素瘤病变也可进行放疗,如发生骨转移或脑转移的患者。

§§§第三节软组织肉瘤

一、临床表现

软组织肉瘤临床表现依病程及肿瘤分化程度而不同,早期无明显不适,中晚期可表现出各种不同临床表现。

1.肿块:常为无痛性,可持续数月或1年以上。位于体表者多为良性或低度恶性,位于深部多为高分级肉瘤。

2.疼痛:生长较快者多有钝痛,肿瘤累及神经时,疼痛为首发症状。

3.部位:纤维源性肉瘤多发生于皮肤及皮下,脂肪源性肉瘤多发生于臀部、下肢,横纹肌源性肉瘤多发生于肢体肌层。

4.活动度:与其发生部位、病理类型及病期长短有关,低度恶性肿瘤活动度大,生长部位较深的肉瘤活动度小。

5.温度:肉瘤血供丰富,局部温度可高于正常组织。

6.区域淋巴结:肉瘤可沿淋巴道转移,滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤常有区域淋巴结肿大,有时也会发生融合成团。

二、辅助检查

(一)影像学检查

1.X线摄片:肉瘤易发生远处转移,大部分发生于肺、纵隔,因此常规摄片很重要。

2.超声波检查:B型超声肿块为实质不均性,常为恶性肿瘤,另外还可了解肿瘤大小、边界及与血管的关系。

3.CT:能清晰显示肿块全貌以及与邻近骨、血管的关系,不同类型肉瘤,密度可呈现各自特点。

4.MRI:能从多角度描述肿瘤与邻近组织的异同,对于软组织肿瘤的诊断及术前检查较好。

5.动脉造影:可以了解肿瘤内血管分布,近年数字减影血管造影术代替常规血管造影。

(二)病理检查

是诊断软组织肿瘤的最重要手段。制定治疗计划前,常需明确病理诊断。

常用活检方法有:针吸活检,钳取活检,切取活检及切除活检。

三、鉴别诊断

1.结节性筋膜炎:初起为小结节状,常位于四肢,迅速转为肿块状,界限不清,质地不像较肿瘤软,长到一定程度后可维持一段时间肿块不再增大,也无明显不适。B超可发现内有条索状改变,包膜可没有。手术切除后,预后较好,常无复发。

2.皮肤蕈样肉芽肿:属于皮肤淋巴瘤的一种,可出现于四肢及躯干,肿块大小不一,常累及皮肤。皮肤中心表现为一种潮红样的炎症改变,肿块增长迅速,界限不太清,肿块边缘皮肤不发红。同时全身可出现多发肿块。诊断不明时,可行穿刺或活检以确诊或排除此病。

3.猫抓病:此类患者常发生于上肢手臂部位,起病较急,几天内即出现肿块,可有皮肤红肿或无红肿,有时有触痛,肿块长到一定程度不再长大,常伴有滑车淋巴结及腋淋巴结肿大,也可有触痛。B超检查与一般炎性肿块无特殊鉴别,但如果有抓伤史及肿块伴淋巴结肿大,诊断并不困难,必要时可通过细胞学穿刺诊断。

四、治疗

治疗软组织肉瘤关键需要早期发现和早期治疗,若想获得理想治疗效果,应保证首次治疗的正确性和彻底性。

(一)手术治疗

手术治疗是软组织肉瘤的主要治疗手段。

1.局限性切除术。

2.广泛切除术:近80%的肢体肉瘤需接受此类手术,适用于位于头颈、躯干、四肢及腹膜后发生肉瘤的患者。基本原则:手术时应在“正常组织内”进行,标准手术切缘应距离肿瘤3~5cm。肿瘤巨大或界限不明时,应扩大切除的界限。

3.根治性间室切除术:即肌肉间室切除术。此手术的关键是要切除肿瘤所在间室的全部肌肉,从肌肉的起止点连同肿瘤行整块切除,但应保证将重要血管、神经予以保留。

4.修复重建术:原则是在无瘤基础上再行修复重建,避免将两者关系颠倒。

5.肢体功能性切除:功能性肢体肿瘤切除,即最大限度切除肿瘤,同时保留肢体功能。手术中需要保存必要的功能性肌肉、血管、神经及骨,操作要求较高。

6.截肢术:目前已被各种保肢综合治疗措施替代。

(二)化学治疗

1.应用的指征:肿瘤治疗后复发,有远处转移的患者。对某些恶性程度高、分化差的软组织肉瘤也因较早出现血行播散。

2.常用化疗方案

(1)多柔比星+达卡巴嗪方法:多柔比星25~70mg/(m2·d),iv,第1天,达卡巴嗪200~400mg/(m2·d),iv,第1~3天或第1~5天,每3周重复。

(2)多柔比星+IFO+达卡巴嗪+美司钠方法:多柔比星15mg/(m2·d),持续滴注,第1~4天,IF02.0~2.5g/(m2·d),持续滴注,第1~4天,达卡巴嗪250mg/(m2·d),持续滴注,第1~3天,每3周重复。

(3)环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+达卡巴嗪方法:CTX400~500mg/(m2·d),第1天,VCR1~1.5mg/(m2·d),第1、5天,多柔比星50mg/(m2·d),第1天。达卡巴嗪200~400mg/(m2·d),第1~3天,每3~4周重复。

(三)放射治疗

目前常用的放射治疗方式有术后放疗、术前放疗和单纯放疗。

1.术前放疗:适用于瘤体较大界限不清楚的病例。可减弱瘤细胞活力,减少手术中的种植及远处播散的危险,并可缩小瘤体,使肿瘤与正常组织间出现反应区,便于术中分离,增加手术切除度。

2.术后放疗:保守肿瘤切除的患者,在手术野内可能存在亚临床的肿瘤残留,或有临床肿瘤残留。术后放疗应先行局部广泛切除,待伤口愈合后进行放疗。

3.单纯放疗:适用于多次手术复发、不能再次手术者,同时注意手术禁忌证。肿瘤体积大(可行粒子植入),有局限性淋巴结转移。

(史建洁、李祥、刘春梅)

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