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第15章 孕育健康指导(7)

◎乙肝:预防接传,阻断传播途径

乙型肝炎可转为慢性肝炎,也有部分无临床症状,但带有病毒的所谓“健康带毒者”,这些均可作为传染源,故乙型肝炎发病率高。妊娠期乙肝病毒携带者并不少见。

乙肝病毒有三种抗原:表面抗原、e抗原及核心抗原。前两种可在血清中测出,而核心抗原不能直接测出,只能靠相应的抗体即核心抗体来检测。与抗原相应的抗体为表面抗体、e抗体及核心抗体。目前常用的乙肝五项检测指标就是上述的两个抗原及三个抗体。

抗原阳性,特别e抗原阳性,表示病毒在体内存在并复制。在各种体液,如血液、汗液、唾液、精液、乳汁中含有病毒,具有传染性。孕妇与胎儿之间的传播主要也是通过胎儿接触到孕妇的血、粘液、羊水而被感染。

与甲型肝炎一样,乙型肝炎急性期有病毒性肝炎的症状,但黄疸多不明显,肝功能受损害,血清转氨酶升高,肝功能不正常,此时如怀孕,可加重肝脏的损害,使肝炎病情恶化,因此急性期或慢性期出现肝硬化、肝癌时不适合怀孕,一旦怀孕应在早期做人工流产。如果有明显临床表现,但抗原尤其e抗原阳性,肝功能不正常者也应积极治疗。肝功能正常,最好等抗原转阴,出现抗体后再怀孕。

如果妊娠中、晚期发现乙肝抗原阳性者,应定期复查肝功能,包括转氨酶、血浆蛋白、胆红素等,密切监护肝脏受损情况。如肝功能表示肝损害明显,应及时终止妊娠。

乙肝患者的新生儿应做预防接种。

乙肝病毒存在于患者的各种体液中。胎儿在子宫内依靠胎盘从母体得到生长发育必须的各种营养素,但母亲与胎儿的血液不直接交流,有胎盘屏障相隔。乙型肝炎母子间传播通过胎盘这一途径很少见,有报道小于5%。其主要传播途径是分娩过程中,胎儿接触(如吞咽或吸入)母亲的血液、粘液、羊水而被传染,此途径称母子间垂直传播。其次产后护理新生儿过程中密切接触及通过乳汁也可传播。据报道,e抗原阳性母亲的婴儿中,表面抗原阳性率几乎达100%,表面抗原阳性母子间垂直传播率为10%~60%不等。因此,母子间垂直传播是乙肝传播中的重要途径。被传播的孩子有发展为慢性肝炎、肝硬化,肝癌的可能性。阻断这种传播途径已成为亟待解决的大事,所幸目前已有较成熟的免疫方案。

(1)加强围生期保健。凡孕妇血清试验阳性者,应在传染科及产科共同监护下度过孕期,并进一步查e抗原及e抗体。

临产后严密观察产程,在隔离产房分娩,所有的血、分泌物、胎盘要单独消毒处理。分娩时尽力保护新生儿少受损伤,少受羊水和阴道分泌物污染。产后不哺母乳,母、婴均应严格隔离。

(2)进行乙肝免疫预防。凡产妇乙肝表面抗原和e抗原阳性者,所生小儿均属乙肝免疫预防对象。乙肝免疫可分为三种:乙肝免疫球蛋白被动免疫法;乙肝疫苗主动免疫法;上两者联合应用三种免疫方法以第三种较合适。

★谨慎用药,避免副作用

◎药物如何通过胎盘转运给胎儿

俗话说:胎儿喝母亲血长大。好像母亲血里有什么胎儿均可以得到,其实不然,母亲的血还要通过胎盘的屏障方可到达胎儿体内。胎盘屏障具有生物膜转运的特点,它对各种药物转运的多少取决于:

(1)胎盘的厚薄和面积。胎盘接近足月,胎盘层次少,变薄,面积增大,药物容易通过。

(2)药物物理化学特征脂溶性。亲脂类药物容易通过胎盘(如雌三醇)。

(3)离子化程度。离子化程度低也很容易通过胎盘,如安替匹林。

(4)分子量。分子量低于500者易通过,分子量高于1000者难以通过,如肝素。一般药物多低于500。

蛋白结合率。结合率低的容易通过胎盘。

孕妇用药对胎婴儿的影响

孕妇服药对胎儿有无影响并非单一因素。文献报道中常有相互矛盾的观点。这主要是由于用药的条件不同。因为其影响取决于药物分子量、理化性质、使用的剂量和时间、通过胎盘的速度和程度、母体的健康情况,特别是取决于胎儿的发育和不同胎龄的反应。目前孕妇怕服药,认为服药就会影响胎儿。有的孕妇因为孕早期感冒或腹泻服了几片药就要求人工流产。其实有了病服药还是需要的。如果不治,发展成高烧和严重腹泻,将需要更多的药,而且还会因为高烧和频繁的腹泻而发生流产或早产。还有的孕妇并发妊娠高血压综合征,医师给的药不吃,偷偷丢掉,结果发展为子痫(抽风)。

(1)孕妇用药与胎龄的关系

孕早期用药不当有致畸的可能,孕中、晚期因胎儿器官已发育成熟,用药不当会损害器官功能及产生发育障碍。孕12周前服药要注意:

1)药物是否肯定有致畸作用。

2)药物服用时间与剂量。

服用药物与受精的孕周按妇女经周期计算,例如某孕妇末次月经是1993年1月1日,过去月经规则28~30天行经1次,预算其排卵受精日为1月15日,受精卵开始在宫内着床逐渐形成胚胎需3周时间,即至2月7日,3周到9周为胚胎器官分化阶段,所以从2月7日到3月初服药为致畸的危险阶段。2月7日以前服药若有影响是流产和胎死宫内,一般不影响胚胎继续发育。因此有“全”或“无”的说法。

育龄妇女月经过期不来,服药应慎重,一时不知当月怀孕而在受精3周内服了药也不要急于做人工流产,应与医师商讨,从上述的三方面考虑是否有服药的危害。

中、晚期妊娠服药,要注意药物的理化作用、用药的疗程和剂量。

(2)孕妇用药与新生儿的关系

新生儿脱离母体后,药物排泄要靠自身来完成,但新生儿血浆含量低于成人,肝、肾功能发育还不健全,所以药物在体内的蓄积浓度远较胎儿期为高,所以足月妊娠近产期用药应加注意,如临产24小时内用安定不能超过30毫克即为此理。安定在新生儿脑内蓄积,可使新生儿娩出发生抑郁症。

(3)乳母用药对乳儿的影响

母体用药后,大部分药物均能在乳汁内发现,但在乳汁内发现的量差别很大,不一定对婴儿产生副作用,有些药物到乳汁已无药理性作用或被乳儿消化道破坏。

◎孕妇禁用药物

(1)可能致畸的药物

抗癌药物:抗癌药虽有致畸作用,必要时仍需应用。在早孕时应避免应用氨甲蝶呤之类的叶酸拮抗剂,并尽量避免联合用药。

激素类:妊娠12周内应用类固醇类激素,如雌激素,可使生殖器官发育不正常,女孩长大后可以发生阴道腺癌和阴道透明细胞癌。男胎可以发生副睾囊肿,睾丸或阴茎发育不全。

天然黄体酮注射剂用以安胎是安全的,但近年来有口服黄体酮问世,要严格区分两类黄体酮的作用,避免使用口服孕激素保胎,否则,会使女性胎儿男性化。

抗糖尿病药:口服抗糖尿病药,甲磺丁脲和氯磺丙脲可能引起死胎、新生儿死亡或多发性畸形和免唇,如妊娠糖尿病严重应选用胰岛素。

抗疟药:奎宁可引起新生儿先天性耳聋、视力缺陷,还可导致脑积水、心脏畸形、马蹄肾及血小板减少。阿的平无明显致畸作用。

抗癫痫药物。海因及苯妥英钠可导致“胎儿海因综合征”,此征表现为多系统畸形,包括颅骨及面部畸形(如小头畸形、鼻梁儿宽而塌陷、脸下垂等),指趾骨发育不良,智能缺陷及宫内生长迟缓等。

抗凝血药:抗凝血药可能用于治疗血栓性疾病及心瓣膜置换术后的患者。常用的药物有苄丙酮,香豆素和肝素,香豆素又名华法林,15%~25%可引起华法林综合征,有明显的致畸作用,表现为面部器官发育异常、鼻骨发育不全,指或趾骨发育不全等。妊中期用此药可引致胎儿发育迟缓、视神经萎缩、小头畸形、大脑不发育。晚期用药可致围产儿出血。

镇静催眠药:服用巴比妥药物是否致畸有争论,有人认为不致畸,有人发现畸形的发病率高,表现为无脑儿、先天性心脏病、严重四肢畸形、唇颚裂、指趾畸形、尿道下裂等。还有的婴儿眼睛的晶体改变。妊早期服用安定和利眠宁也有致畸的报道。

灭滴灵:对动物有致畸作用,对人体尚未证实有致畸作用,孕期服用应慎重。

(2)有毒性不良反应的药物

解热镇痛药:孕妇每日服用一般剂量的阿司匹林,连续服用,可使婴儿平均体重下降,产妇产生溶血而致死产,并可引起胎儿在宫内动脉导管闭锁。早产分娩前7天服用阿司匹林和扑热息痛,早产婴颅内出血率高于不服药者。但近年来提倡孕中期每日服用小剂量阿司匹林50~80毫克,预防妊高症。

降压药:利血平易通过胎盘进入胎儿组织,特别是在分娩前两天应用,可使新生儿发生鼻塞、分泌物多及嗜睡1~5天,严重可发生紫绀,甚至死亡。

利尿药:噻嗪类,如双嗪克尿塞等中效利尿药,孕期避免常规应用,可降低胎盘灌流量导致母体电解质紊乱。

抗结核药:异烟肼(雷米封),有报告可致婴儿神经系统功能的紊乱。一般认为尚安全。

链霉素对神经有毒性作用:孕期注射链霉素,对胎儿和成年人均可引起耳聋和肾脏中毒。

抗生素:①新霉素、卡那霉素,庆大霉素和链霉素同属氨基甙类抗生素对听神经有损害。②孕期禁用四环素。致畸及牙釉发育不全,牙齿呈棕黄色。③氯霉素对胎儿和新生儿产生毒性反应,体内氯霉素达到高浓度,可使新生儿出现“灰色综合征”,其特点是全身呈灰色,伴有心血管衰竭。在孕期特别是孕晚期禁用氯霉素。④红霉素可致肝损害。⑤青霉素与头孢菌素类(先锋霉素)对胎儿和婴儿无明显副作用,为孕期首选用药。

磺胺类、硝基呋喃类及痢特灵:可以引起新生儿溶血及高胆红素血症。

维生素属于营养药,但大剂量服用亦有害:①维生素A大剂量服用可引起胎儿肾和中枢神经系统异常。故每日不超过6000国际单位。②维生素D服用过量可引起母体高钙血症,从而导致胎儿高钙血症;促进骨化。③维生素K,孕晚期不宜口服过量,可引起新生儿高胆红素血症和核黄疸。

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