一般根据患者的病史、呕吐物及大便检查，诊断并不困难。但应注意，有10%患者可无溃疡病史。胃液分析及X线检查在刚出血时一般禁忌，至少应在血止后1~2周施行。对原因不明的呕血患者，要仔细了解过去病史。如：究竟是溃疡出血或肝硬化食道静脉曲张破裂出血？食道静脉曲张破裂出血，出血前常有肝脏病史，无节律性腹痛史，多有肝脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水、黄疽等肝硬化体征；多为突然大量呕血，血色鲜红或暗红，出血后肿大的脾脏明显缩小；血氨升高，肝功不正常等。
紧急纤维内镜检查，即在出血24~48小时内行胃镜检查，是比较及时、方便、安全、准确率高的诊断手段。因此，当发现上消化道出血时，在积极补液、止血、输血、抗休克治疗的同时，对无禁忌证的患者进行紧急纤维内镜检查，就能及时发现出血部位和原发病，还可通过内镜进行喷药、电凝、激光等一系列止血治疗。
胃溃疡的X线特点
胃溃疡胃溃疡的直接征象，是龛影。多见于小弯，切线位呈乳头状、锥状或其他形状，边缘光滑整齐，密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈黏膜水肿所造成的透明带。这种黏膜水肿带是良性溃疡的特征，依其范围而有不同的表现：①黏膜线；为龛影口部一条宽1～2mm的光滑整齐的透明线；②项圈征：龛影口部的透明带宽0.5～1cm，如一个圈；③狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成黏膜皱襞均匀纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄，是良性溃疡又一特征。
胃溃疡引起的功能性改变包括：①痉挛性改变，表现为胃壁上的凹陷（又称切迹），小弯龛影，在大弯的相对处出现深的痉挛切迹，犹如一个手指指向龛影。胃窦痉挛或幽门痉挛也很常见；②分泌增加，使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内形成液面；③胃蠕动增强或减弱，张力增高或减低，排空加速或减慢。此外，龛影处常有不同程度的压痛。溃疡好转或愈合时，功能性改变也常随之减轻或消失。
胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短，致幽门与贲门靠近。也可以使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。
胃溃疡还有一些特殊表现：①穿透性溃疡：龛影深而大，深度和大小均超过1cm，龛影周围常有范围较大的水肿带；②穿孔性溃疡：龛影甚大，如囊袋状，其中常出现液面和分层象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种表现并非穿孔性溃疡所特有；③胼胝性溃疡；龛影较大，达1.5～2cm，深度一般不超过1cm。龛影口部有一圈较宽的透明带，其边界清楚而整齐，常伴有黏膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别。
胃溃疡愈合的X线表现为龛影变浅变小，周围水肿减轻或消失，较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕，使局部胃壁平坦而蠕动呆滞，该处皱襞可平坦或纠集，但无龛影。较小溃疡愈合后可不留痕迹。
慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段，可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现：①龛影周围出现小结节状充盈缺损，犹如指压迹；②周围黏膜皱襞呈杵状增粗或中断；③龛影变为不规则或边缘出现尖角征；④治疗过程中龛影增大。胃溃疡恶变发展到后期，与溃疡型癌的表现一样，统称为恶性溃疡。
十二指肠溃疡的X线特点
（一）十二指肠球部溃疡胃肠钡餐造影可直接显示球部溃疡的壁龛及其继发的器质性与功能性改变，也能显示溃疡活动与愈合不同阶段的不同表现。
1、龛影：龛影是诊断十二指肠溃疡的直接X线征象。十二指肠球部溃疡好发于十二指肠球偏基底部的前壁或后壁上。龛影可存在于正常形态或变形的球部中。充盈相无法显示病变的正面观，只能依靠不同角度的斜位、切线位观察突出于腔壁外的龛影。充盈加压相时则能显示龛影正面像，其周围可见透光的水肿带向外围逐渐模糊，也可见较短、细的黏膜纹纠集。在双对比相时龛影内充满钡剂时可表现为一个园形或椭园形致密"钡斑"；而位于远地壁上的龛影则呈空穴状，依靠腔内涂有的薄层钡剂及龛影底周围的角隅积钡，表现成园形或椭园形的"环影"。十二指肠球部前、后壁同时存在溃疡时，轻微转位可显示两个分离的"钡斑"，称"对吻溃疡。
2、畸形：由溃疡引起的功能性或器质性原因，使十二指肠球失去正常"三角"形态，而构成各种畸形，是十二指肠球部溃疡的常见和重要的征象。球部畸形的病理基础有黏膜水肿、环肌或纵肌痉挛、收缩；纤维疤痕组织；周围粘连等。这些病理因素的不同组合就形成了多种形态的畸形。如溃疡对侧壁的痉挛性切迹。球部整体痉挛时，钡剂不能使球部充盈、停留，显示为激惹现象。偏基底部的溃疡在大弯侧或小弯侧形成的假憩室、疤痕收缩，及周围粘连可形成形态极不规则的球变形、变小。因此，球畸形可以出现于溃疡的极早期，直至溃疡的后期。可代表溃疡的活动或溃疡的静止修复。在诊断中应特别认真仔细地全面考虑。
3、黏膜改变：与胃溃疡一样，球部溃疡也伴有纤维增生，X线上可显示黏膜纹呈放射状，向龛影纠集；龛影周围有水肿时皱襞纠集至水肿圈，水肿不明显时，黏膜纠集可达龛影边缘。
4、其它改变：十二指肠球部溃疡，尤其是活动期溃疡，X线检查时尚可观察到一些间接征象。注意这些表现对溃疡病的发现和诊断也是有帮助的。
⑴幽门痉挛：钡剂入胃后，经幽门入十二指肠球部时间延迟，在胃蠕动推送到达时，幽门仍不开放，不能使球部充钡。幽门痉挛是一种功能性异常，在十二指肠有炎性病变时常见。需要与幽门器质性梗阻鉴别。前者钡剂开始排出时间延迟，但胃排空时间正常，后者不但排出和胃排空时间均延迟，且还常伴有胃潴留。
⑵伴发胃窦炎性改变：十二指肠球部溃疡伴发胃窦部炎性改变的机率极高，X线检查时可显示胃窦部痉挛；窦腔轻度变窄；黏膜增粗，胃分泌增多。
5、线形溃疡和愈合溃疡：发生于胃、十二指肠的良性消化性溃疡，在愈合过程中，原园形或椭园形龛影，可纵向愈合而成直线状龛影，称线形溃疡。该线状龛影粗细并不均匀，部分线段已由上皮复盖而部分线段仍显示为溃疡面，故线形溃疡是属于愈合中的溃疡，双对比相对线形溃疡的发现和认识较优，可表现为粗细不匀的线状、短杆状或蝌蚪状钡影，伴或不伴垂直于该线状龛影的纠集黏膜纹。
十二指肠球溃疡经或不经线形溃疡阶段，龛影变小，再生的黏膜上皮自龛影边缘向中央生长，最终完全覆盖溃疡表面称愈合溃疡。愈合后的溃疡可在中心仍留有一个极浅小的凹陷，或／和周围仍留有级纤细的纠集的黏膜纹。良好的双对比相能完满地反映这一特征性改变。
（二）十二指肠球后溃疡
指发生于球部以远（十二指肠第一段纵行皱裂与环行皱襞移行部以后）的十二指肠溃疡。其极大多数位于球部后与Vater氏壶腹水平间的十二指肠后内侧壁上。易引起肠腔局限性环形狭窄及穿透入胰腺。球后溃疡的临床症状可不同于典型的十二指肠溃疡。疼痛持续且严重，向背部放射。胃肠钡餐造影时以球后段出现的充钡龛影，及伴同的龛影上、下肠曲严重痉挛所造成的限局性肠腔狭窄的特征性表现作出诊断。但有时高度痉挛收缩而狭窄的肠腔，使龛影无法充钡而加以显示。
（三）钡餐检查诊断十二指肠溃疡的限度与难度
尽管上胃肠道多相造影检查应是十二指肠溃疡病首选的和重要的诊断方法。但仍存在着一定的限度（难以发现的病变）和难度（须采取良好的和特殊的检查技术才能确定的病变）。
1、过大的球部溃疡：十二指肠球部前后壁的面积并不大，但如球部溃疡直径≥2.0cm时，溃疡凹陷灶内充盈的钡剂与正常球部内的充钡极为相似，有时难以在二者间作出判断，可造成漏诊。
2、过浅或接近愈合的球部溃疡：十二指肠球部容积较小，检查中仅能采取充盈及充盈加压技术，这对于过浅或过小溃疡凹陷灶的显示常难以奏效。而对在胃部检查中发现浅、小病变特别有价值的流动技术，在十二指肠的检查中无法施展。故这类病变容易被遗漏。
3、溃疡龛影的显示：十二指肠球部活动性溃疡的直接证据是在检查中显示的龛影。它可存在于已变形的球部中，但也可存在于充盈完好、显示为正常形态的球部中。
4、"球变形"的判断：球变形在十二指肠溃疡的诊断中极为重要，但有时可因体型、胃型关系，器官的相互重叠等因素，也可因选用检查体位不当、技术不熟练、观察较马虎、造影剂量不足等人为原因，检查中未能将十二指肠球部形态被真实显示。而轻率地判为"球畸形"造成误诊。为此，应在钡餐检查时，设法使胃幽门前区、幽门管、球及球后段在同一时间显示于同一图像中，须注意避免它们相互重叠，有利于球变形的确认。
如何诊断呕血与咯血？
呕血是指呕吐物含有鲜血或血性物，一般上消化道，如食道和胃出血时容易引起呕血，先有恶心感，继之发生反射性呕吐。如呕吐物为鲜血则提示是食道出血，如呕吐物为咖．啡色的则表明是胃或十二指肠出血。
咯血又叫咳血，是指喉以下呼吸道出血经口腔咯出，多因肺部或支气管出血。咯血前常有喉部发痒感，血中常混有痰液。
患者对呕血与咯血分不清，往往把它们都称为吐血。如果是呕血，医生会考虑是上消化道出血，而咯血则多考虑是肺部或支气管出血。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊。因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。
呕血与咯血可以从以下几点加以区别：
病史：呕血患者多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史，而咯血患者一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等。
（2）出血方式：呕血多随呕吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。
（3）血液颜色：呕血的颜色呈紫红或咖啡色，无泡沫，咯血的则为鲜红，有泡沫。
（4）内容物：呕血的食物残渣及胃液，咯血的混有痰液。
（5）出血前症状：呕血前常先发生上腹疼痛，饱胀不适；咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷。
（6）血液反应：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。
（7）大便检查：呕血患者常拉柏油（黑色）样便，大便隐血试验阳性；咯血患者大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常。
