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第3章 脾胃论译注 卷上 (2)

《六节脏象论》说:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,如人体中的粮仓,为营气所产生的地方,因其功能像是盛贮食物的器皿,故称为器,它们能吸收水谷精微,化生为糟粕,管理饮食五味的转化、吸收和排泄,其荣华在口唇四旁的白肉,其充养的组织在肌肉,其味甘,其色黄,属于至阴之类,与五行中的土气相通。大凡十一脏功能的发挥,都取决于胆气的升发。”胆属少阳,主春令升发之气,春气升则万物顺利生化,对人体来讲,胆气升则其他脏腑相应生发,胆气不升,则发生飧泄、肠澼等病,这是病从脾胃所生的第三个原因。

《經》云:“天食人以五氣[1],(食:給予食物。五氣:王冰指臊、焦、香、腥、腐五氣;吴崑指風、暑、濕、燥、寒五氣。)地食人以五味,五氣入鼻,藏於心肺,上使五色修明[2],(修明:鮮明而潤澤。)音聲能彰;五味入口,藏於腸胃,味有所藏,以養五氣[3];(五氣:指五臓之氣。)氣和而生, 津液相成,神乃自生。”此謂之氣者,“上焦開發,宣五穀味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉。”氣或乖錯[4],(乖錯:紊亂的意思。)人何以生,病從脾胃生者四也。

《素问·六节脏象论》说:“天供给人们以五气,地供给人们以五味。五气由鼻吸入,贮藏于心肺,其气上升,使面部五色明润,声音洪亮。五味入于口中,贮藏于肠胃,经过消化吸收,其精微滋养五脏之气,脏气和谐产生生化机能,津液随之生成,神气也就自然产生。”这里所说的气,《灵枢·决气》篇说:“上焦将饮食精微宣发布散到全身各部,以温煦皮肤,充实形体,润泽毛发,像雾露灌溉着各种生物一样。”如果气发生紊乱,人依靠什么生存?这是病从脾胃所生的原因之四。

豈特四者,至於經綸[1](綸:當是“論”。)天地之邪氣,感則害人五臟六腑,及形氣俱虚,乃受外邪,不因虚邪[2],(虚邪:乘虚而入的邪,指四時不正之氣。)賊邪不能獨傷人, 諸病從脾胃而生明矣。聖人旨意重見疊出,詳盡如此。且垂戒云:“法於陰陽[3],(法於陰陽:法,效法。意爲效法自然界寒暑往來的陰陽變化規律。)和於術數[4],(和於術數:和,調和,此處有適當運用之意。術數,指修身養性之法,如導引、吐納、按蹻等。)食飲有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年[5],(天年:天,自然。年,年齡、壽命。天年,自然賦予人類的壽命。)度百歲乃去。”由是言之,飲食起居之際,可不慎哉。

岂止上述脾胃致病的四种原因,而且《内经》还谈到自然界的非时之气,一旦感受就会损害五脏六腑。形气都虚,才容易受外邪侵袭。如果不是正气虚,外邪就不能伤害人体。这样看来,各种疾病多从内伤脾胃发生就很明白了。古代医圣反复论述,如此详尽,而且还告诫说:要效法自然界寒暑阴阳变化的规律,适当运用养生的技术,饮食有节制,起居作息有规律,不过度劳作,所以能做到形神和调,而活到自然赋予人类的寿数,超过百岁而老死。由此说来,饮食起居的生活规律,能够不加慎重吗?

五行相生,木火土金水,循環無端。惟脾無正行,於四季之末各旺一十八日以生四臟。四季者,辰戌丑未是也。人身形以應九野[1],(九野:張介賓注:“即八卦九宫之位也。”)左足主立春,丑位是也;左手主立夏,辰位是也;右手主立秋,未位是也;右足主立冬,戌位是也。戊濕,其本氣平,其兼氣,溫涼寒熱,在人以胃應之。己土,其本味鹹其兼味辛甘酸苦,在人以脾應之。脾胃兼化,其病治之各從其宜,不可定體。肝肺之病,在水火之間[2],(肝肺之病,在水火之間:按五行相生規律:金生水,水生木,木生火。因此肝(木)的病,不是水不生木,便是火盗木氣(子盗母氣);肺(金)的病,不是火來乘金,便是水盗金氣(子盗母氣)。兩者均與水火有關,故云。)順逆傳變不同,溫涼不定,當求責耳。

五行相生的次序是:木火土金水,循环不休。五脏中只有脾无所主时令,其气旺于四季之末各十八日,以养四脏。在十二地支与四季配合中,辰戌丑未四月是脾所主时令。人的身形与“九宫”相应,人的左足应于艮宫(东北方),在节气应于立春,在丑位(十二月);左手应于巽宫(东南方),在节气应于立夏,在辰位(三月);右手应于坤宫(西南方),在节气应于立秋,在未位(六月);右足应于干宫(西北方),在节气应于立冬,在戌位(九月)。在十天干中戊(六月)主长夏湿土,其本气平和,其兼气有温凉寒热,在人与胃相应。己(十二月) 属土,在五味主咸,其兼味有辛甘酸苦,在人与脾相应。脾胃相兼化生,若病则其治疗根据兼化的实际情况来确定,不可胶执一定。肝肺的病变,离不开水火的生克乘侮,由顺逆传变的不同,病状各异,治疗也温凉有别,应当根据病变的实际情况推究。脾胃胜衰论

胃中元氣盛,則能食而不傷,過時而不饑;脾胃俱旺,則能食而肥;脾胃俱虚,則不能食而瘦;或少食而肥,雖肥而四肢不舉,蓋脾實[1](脾實:脾氣壅實,昇降不利。)而邪氣盛也;又有善食而瘦者,胃伏火邪於氣分,則能食;脾虚則肌肉削,即食亻亦[2](食亻亦: 古代病名。由大腸移熱於胃,出現善食而消瘦困乏之證。王冰注:“食亻亦者,謂食入移易而過,不生肌膚也。亻亦,易也。”)也。叔和云: “多食亦肌虚。”此之謂也。

胃中元气旺盛的人,多食而不致伤食,过了进食的时间也不觉饥饿;脾胃功能都旺盛,就能食而肥胖;脾胃都虚弱,就不能食而消瘦;如果进食少而形体反肥胖者,身虽肥胖而四肢困倦乏力,这种人脾气壅实,湿痰素邪气盛;又有能食而消瘦的人,由胃火内伏于气分,消谷善饥;脾气虚乏的,肌肉瘦削,属于“食亻亦”病。王叔和说:虽能多食而肌肉消瘦,就是指此而言。

夫飲食不節則胃病,胃病則氣短精神少,而生大熱,有時而顯火上行,獨燎其面。《黄帝鍼經》[1](《黄帝鍼經》:即《靈樞》。)云:“面熱者足陽明病”,胃既病則脾無所禀受。脾爲死陰[2],(死陰:指脾不單獨主一時令,故云。)不主時也,故亦從而病焉。形體勞役則脾病,脾病則怠惰嗜卧,四肢不收[3],(四肢不收:手足散軟無力。)大便泄瀉。脾既病則其胃不能獨行津液,故亦從而病焉。

饮食不加节制就要导致胃病,胃病可出现气短,精神不振,发热,有时火势炎上,上熏面部出现面部赤热。《灵枢》说:“面热是足阳明胃的病变”,胃病则脾不能转输运化。脾为“死阴”,不单独主时,所以脾胃同时发病。形体因疲劳过度,可以导致脾病,出现怠惰、嗜卧、四肢散软无力,大便泄泻。脾病影响及胃,胃不能输布津液,所以脾胃同时受病。

大抵脾胃虚弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,土剋水,則骨乏無力,是爲骨蝕[1]。(骨蝕:古病名。由邪熱傷腎,陰精耗損,骨枯髓虚所致而見腰脊癱軟,不能屈伸,四肢痿廢等證狀。)令人骨髓空虚,足不能履地,是陰氣重疊[2],(陰氣重迭:脾屬太陰,脾病及腎,腎屬少陰,故云。)此陰盛陽虚之證。大法云:“汗之則癒,下之則死”。若用辛甘之藥滋胃,當昇當浮,使生長之氣旺,言其汗者,非正發汗也,爲助陽也。

大凡脾胃虚弱,阳气不能相应生长,如同春夏生长之令不行,五脏得不到脾胃精气的滋生。脾病下乘肾,出现土克水的病理变化,可见四肢痿废的骨蚀病。使人骨髓空虚,足不能立地,这是脾肾二脏阴气相加,为阴盛阳虚之证。大法指出:“用汗法治疗则愈,用下法治疗可能致死”。如用辛甘之药滋益胃气,脾阳得以升发,脾胃生长之气旺盛。所谓汗法,不是一般的辛温发汗,而是指益气升阳。

夫胃病其脈緩,脾病其脈遲,且其人當臍有動氣[1],(動氣:臍腹部跳動。)按之牢[2](牢:腹部按之沉實狀。)若痛。若火乘土位[3],(火乘土位:陰火侵凌脾土。)其脈洪緩,更有身熱、心中不便[4](心中不便:心中煩亂。)之證。此陽氣衰弱不能生發,不當於五臟中用藥法治之,當從“藏氣法時論”中昇降浮沉補瀉法用藥耳。

胃病脉象见缓,脾病脉象见迟,而且病人脐腹部有搏动,按之坚硬有疼痛感。如果阴火侵凌脾胃,脉由迟缓变为洪缓,更有身热、心中烦乱等证。这是脾胃阳气衰弱不能生发,不应当从五脏用药法施治,应当从“脏气法时论”的升降、浮沉、补泻法则中用药治疗。

如脈緩,病怠惰、嗜卧、四肢不收,或大便泄瀉,此濕勝,從平胃散。若脈弦氣弱、自汗、四肢發熱,或大便泄瀉,或皮毛枯槁,髪脱落,從黄芪建中湯。脈虚而血弱,於四物湯中摘一味,或二味,以本顯證[1](本顯證:有本方所主的顯著症狀。)中加之。或真氣虚弱, 及氣短脈弱,從四君子湯。或渴,或小便閉澀,赤黄多少,從五苓散去桂,摘一二味加正藥[2]中。(正藥:指補脾胃瀉陰火昇陽湯。)以上五藥,當於本證中隨所兼見證加減。

如果脉象见缓,病见疲倦、嗜睡、四肢散软无力,或泄泻,这是湿邪偏胜,用平胃散。如果脉弦、气短、自汗、四肢发热、或泄泻、或皮毛枯槁无光泽、发脱落,用黄芪建中汤。如脉虚而见血虚证,从四物汤中取一或二味,加入补脾胃泻阴火升阳汤内。如真气虚弱,气短、脉弱,用四君子汤。如口渴、或小便闭涩不畅、或赤、或黄、或多、或少,用五苓散去桂枝,取一二味,加入补脾胃泻阴火升阳汤中。以上五方,都应在脾虚下陷、阴火上升所表现的“本证”中,随所兼见的其他症状加减施用。

假令表虚自汗,春夏加黄芪,秋冬加桂。如腹中急縮,或脈弦,加防風;急甚加甘草;腹中窄狹[1],(窄狹:腸腔變小,氣不流暢的感覺。)或氣短者亦加之;腹滿氣不轉者勿加;雖氣不轉而脾胃中氣不和者勿去,但加厚朴以破滯氣,然亦不可多用,於甘草五分中加一分可也。腹中夯悶[2],(夯悶:如有重物壓抑而悶滿。)此非腹脹,乃散而不收,可加芍藥收之。如肺氣短促, 或不足者,加人參、白芍藥。中焦用白芍藥,則脾中昇陽,使肝膽之邪不敢犯也。腹中窄狹及縮急者去之,及諸酸澀藥亦不可用。腹中痛者,加甘草、白芍藥,稼穡[3](稼穡:播種曰稼,收成曰穡。《尚書·洪範》説:“土爰稼穡”、“稼穡作甘。”指五行中土的特性是種收穀物,五味中甘屬土。)作甘,甘者己也。曲直作酸, 酸者甲也。甲己化土[4],(甲己化土:十天干與五行及五藏六府相配合,甲木代表膽,己土代表脾。甲木配己土叫化土。)此仲景妙法也。腹痛兼發熱加黄芩,惡寒或腹中覺寒加桂。怠惰、嗜卧有濕,胃虚不能食, 或沉困,或泄瀉,加蒼术;自汗加白术; 小便不利加茯苓,渴亦加之;氣弱者加白茯苓、人參;氣盛者加赤茯苓、縮砂仁;氣復不能轉運有熱者微加黄連,心煩亂亦加之;小便少者加豬苓、澤瀉;汗多津液竭於上勿加之,是津液還入胃中欲自行也;不渴而小便閉塞不通,加炒黄檗、知母;小便澀者,加炒滑石;小便淋澀者,加澤瀉;且五苓散治渴,而小便不利無惡寒者,不得用桂;不渴而小便自利,妄見妄聞,乃瘀血證[5],(瘀血證:口不渴,小便利,其人如狂,幻視幻覺,少腹硬滿,是下焦瘀(蓄)血證。)用炒黄檗、知母,以除腎中燥熱;竅不利而淋加澤瀉、炒滑石;祇治竅不利者,六一散中加木通亦可;心臟熱者用錢氏方[6](錢氏方:宋代醫家錢乙,著《小兒藥證直訣》。)中導赤散;中滿或但腹脹者加厚朴;氣不順加橘皮;氣滯加青皮一、橘皮三;氣短小便利者,四君子湯中去茯苓加黄芪以補之;如腹中氣不轉者,更加甘草一半;腹中刺痛,或周身刺痛者,或裏急者,腹中不寬快是也;或虚坐而大便不得者,皆血虚也;血虚則裏急,或血氣虚弱而目睛痛者,皆加當歸身;頭痛者加川芎,苦頭痛加細辛,此少陰頭痛也。髪脱落及臍下痛加熟地黄。

假如表虚不固而见自汗的,春夏二季加黄芪,秋冬二季加桂枝。如果腹中有紧束感,或见脉弦,加防风;紧束甚剧,加甘草;如腹中狭窄,气流不畅,或伴气短,也加甘草;腹中胀满,不转矢气,勿加甘草;如果虽见不转矢气,但脾胃之气不和的,不必去甘草,可加厚朴以破气行滞,也不可多用,只需加用甘草五分之一的厚朴即可。如果腹中有重物压抑闷满感,这不是腹胀,而是脾气散而不收,可加白芍以收敛。如肺虚气短,或少气不足以息,加人参、白芍。中焦疾病用白芍有治肝安脾之功,使脾阳升而肝胆之邪不敢横逆犯脾。如果腹中气流不畅伴紧束感,宜去白芍,其他各种酸涩药也不可用。腹中疼痛,加甘草、白芍。土性稼穑,甘属己土,木性曲直,酸属甲木,甲木配己土,用白芍甘草抑木扶土,这是仲景治腹痛的妙法。腹痛兼发热,加黄芩;恶寒或腹中觉寒,加肉桂;倦怠、嗜睡为湿浊困于脾土,胃虚不欲食,或肢体困顿沉重,或泄泻,加苍术;自汗不止加白术;小便不利加茯苓,口渴也加茯苓;气虚的加白茯苓、人参;气盛的加赤茯苓、缩砂;如腹胀已消,仍不能转矢气,兼有热,少加黄连,心烦乱也可加黄连;小便少加猪苓、泽泻;汗多津液耗竭于上焦,不必加猪苓、泽泻,待汗止,津液自还于胃中,小便自利;不口渴而小便不通,加炒黄柏、知母;小便短涩,加炒滑石;小便淋沥涩痛,加泽泻。五苓散治渴而小便不利,如无恶寒表证,不得用桂枝;不渴而小便自利,伴妄见妄闻等精神证状,属瘀血证,用炒黄柏、知母,祛除肾中燥热;小便不利而淋沥,加泽泻、炒滑石;如只有小便不利,用六一散加木通也可;心有火热,用钱乙倡制的导赤散;腹中胀满,或但胀不满,加厚朴;胸脘气不顺畅,加橘皮;气滞加青皮一份,橘皮三份;气短、小便通利,用四君子汤去茯苓,加黄芪以补气;如果腹中气机不运转,四君子汤加甘草一半;腹中刺痛,或全身刺痛,或腹痛里急欲便,是腹中不畅快的缘故;如欲解大便而又解不出的,都是血虚的见证;血虚多有腹痛里急欲便的现象,或者血气虚弱而眼睛疼痛的,都加当归身;头痛加川芎,头痛甚苦加细辛,这是属于少阴头痛。由血虚失营出现头发脱落及脐下腹痛,加熟地黄。

予平昔調理脾胃虚弱,於此五藥中加減,如五臟證中互顯一、二證,各對證加藥,無不驗。然終不能使人完復,後或有因而再至者,亦由督、任、衝三脈爲邪,皆胃氣虚弱之所致也。法雖依證加減,執方療病,不依《素問》法度耳。是以檢討[1](檢討:探求、研究。)《素問》、《難經》及《黄帝鍼經》中説,脾胃不足之源,乃陽氣不足,陰氣有餘。當從六氣不足,昇降浮沉[2]法,(昇降浮沉:春、肝主昇,夏、心主浮,秋、肺主降,冬、腎主沉。) 隨證用藥治之。蓋脾胃不足,不同餘臟,無定體[3](無定體:土寄旺於四季之末各十八日,此指脾氣行於四藏,故曰無定體。)故也。其治肝、心、肺、腎有餘、不足,或補或瀉,惟益脾胃之藥爲切。

我平常调理脾胃虚弱,从平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散这五个方药中加减,如果五脏证候中各显现一二个症候,就根据其证候对证加药,无不效验。可是,终于不能使人完全恢复健康,以后或因某些原因而复发的,也有因督、任、冲三脉受邪而病的, 都是由胃气虚弱所导致。虽然治疗采用随证加减,如果拘执一方治疗病变, 不遵循《素问》的有关治疗准则,就难以完全康复。所以探求《素问》、《难经》及《黄帝针经》的论述,脾胃虚弱不足的根源,是阳气不足,阴气有余。治疗应当从六气不足,结合升、降、浮、沉的治疗法则,随证用药。因为脾胃不足,与其他四脏不同,脾气行于四脏,所以脾胃不足的表现无定体而反映在四脏病机之中。因此,治疗肝、心、肺、肾四脏的有馀、不足,或用补法、或用泻法,都要注意切合有助于脾胃的方药为宜。

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