Δ什么是协和？
一直希望能把北京协和医院看明白，也一直在努力地希望能把它想明白。
为什么？其实，本人从来没做过“协和”的病人，只是在童年的记忆中，大人们每说到与疾病相关的事，充耳的几乎是“协和”。后来，一个院子里居住的国内权威报刊的著名理论家F先生，生前曾几次被呼啸着的“120”拉进这所医院，却又几次安然回家，于是他的家人感慨万千：想在“协和”死一回还真不容易！
几年前从报刊上得知，协和医院保存有始建于民国初期的病历档案，并且看到了孙中山、宋庆龄、张学良等人的病历图片。2000年，前联合国儿童基金会主席格兰特先生在北京视察，竟意外地在“协和”找到自己出生时的脚印记录。当然，人所周知，新中国的几代国家领导人健康保健的重要任务也多是寄托在这里。
关于协和的“为什么”一直在延续。一次偶然的机会，在协和医院的核医学科看到著名华裔科学家杨振宁先生的体检报告。据说，当今像这样远洋而来，把健康的保单放在“协和”的人不在少数。
实际上在中国如此庞大的医疗系统中几乎已经是一种不成文的定律，只要碰到吃不准、拿不住、或者治疗过程中风险系数极高的病例，当地医生总会很负责地对病人说：“看来，只有到北京的协和医院去试试。”
自然，更大的“为什么”即发生在协和医院的每天每时。中国的广大普通百姓，只要有难解的恶疾和顽症，只要条件允许，他们或是飞机，或是火车，或是长途大巴，从四面八方攥着一丝生的希望必是匆匆赶到这里……
再后来，有机会接触到协和医院，撰写了“协和，永远的牌子”一组文章。想来自己当时只是走马观花，粗粗略略，但是，粗略中有幸结识了著名麻醉师罗爱伦和年轻的外科专家赵玉沛等诸位专家教授。有些东西记忆深刻，其中，抹不去的是“协和”三代医学人严谨、勤奋的作风和渊博、精良的学识。而其间无意中看到80多岁的血液病专家张之南教授简陋的寓所之后，心里很不是滋味。想来如此境况的专家在协和医院又何止一二。于是钦佩之中更多了些许对于协和人的敬重。
2005年春节前，协和医院成功地解决了一个比较复杂的“嗜铬细胞瘤”病例。尽管这例病案在“协和”救死扶伤的胶片中只是瞬间片段，但是，对于所有希望“看协和”、“想协和”的人或多或少会有一点启示。
Δ一例罕见的“嗜铬细胞瘤”
患者王秀春，30岁，爱人季东魁与她同在哈尔滨电业局工作，女儿3岁，家中父母亲健在。但是，人的命运并不仅仅有鲜花。
2001年时，隐藏在王秀春身体里的毒瘤开始作祟，她经常出现腰疼、心悸等症状，但一直不明病因。2004年4月的一天，她突然晕倒，当时血压高达200，自觉心脏难受、头疼难忍。当地医院诊断为心肌炎。住院治疗半个月后，病症减轻，随即出院。
2004年9月，单位组织体检，B超显示她的肝脏长了瘤子。随后，她经哈尔滨医科大学医院CT检查，初步诊断为胰头癌。这个消息如晴天霹雳。随后家人又将她送往黑龙江省肿瘤医院做加强CT和核磁共振。结果显示，后腹膜有占位肿瘤。该诊断报告：怀疑是“嗜铬细胞瘤”。但是，当地医院考虑瘤子离下腔静脉太近，手术危险性很大，便建议她到北京协和医院去做治疗。
9月15日，患者到北京协和医院。先后经过泌尿外科李汉忠主任、内分泌科曾正陪主任的门诊检查，并做了加强CT，进行了核医学诊断。结果与黑龙江省肿瘤医院的基本一致，确定为“后腹膜嗜铬细胞瘤”。
10月15日，王秀春住进了协和医院内分泌科。之后进行了近三个月的药物治疗（调整稳定血压等）。2005年1月9日转到基本外科胰腺组，准备接受手术。
协和医院住院期间，内分泌科组织了多次有泌尿外科、基本外科（胰、肝）等科室的会诊。赵玉沛副院长是基本外科专家，对此病案十分重视并全面部署指导。综合各科意见，决定由基本外科胰腺组来做手术，其它科室配合。
17日，放射科血管造影教授杨宁为王秀春做了栓塞。21日，卫生部黄洁夫副部长、医院赵玉沛副院长亲自主刀，为患者做了手术。当天患者8点进入手术室，12点半被推出手术室。手术进行顺利。一个比鸡蛋大的细胞瘤体被成功剥离下来。术后病人在ICU住了两天一夜，随后回到基本外科。27日，病人进食、睡眠恢复正常，原有的心悸、腰疼等症状已经消失。特别明显的是病人脸上逐渐有了光泽。
卫生部副部长黄杰夫
手术是成功的
这个手术之前，赵玉沛院长组织协和医院进行了多次大会诊，当时考虑手术的难度挺大，肿瘤长在特殊的部位，并且是重要的结构。可是手术过程还是比较顺利的，当然，这是由于他们术前做了很充分的准备。
手术是一步一步按预期计划进行的。只是原来估计肿瘤与右肾静脉关系比较大，从位置看它是长在右侧肾上腺的。事先的准备方案中有必要时摘除右肾的计划。实际手术中却发现肿瘤跟右边没有关系，而是跟左边有关系。这是现场发现的新情况。
由于肿瘤跟左肾静脉粘得很紧，跟肠系膜上静脉也粘得很紧，所以分离时比较困难。这要求手术人非常小心，稍有不慎便会损伤左肾。又由于病人先做了栓塞，肿瘤有点水肿，做起来相对麻烦些。另外，一般“嗜铬细胞瘤”是有包膜的，但是这个瘤子周围的包膜不明显，这就为手术增加了困难。
手术过程中血压一直挺稳定的，估计手术前栓塞起了作用，虽然栓塞使手术操作增加了难度，但对手术的顺利进行起到了有利作用。
总体是很顺利的。手术从9点开始，进行了三个小时左右，一切都是按计划进行。
可以说手术胜利完成。
协和医院院长赵玉沛
成功是天意？是人意！
“嗜铬细胞瘤”就像一颗定时炸弹埋在病人的身体里，随时都有爆炸的危险。作为医院，作为医生是有责任有义务走进“雷区”，为病人解除病痛的。
解决，必是面临巨大的风险。按说这种病在协和已经有过400多例成功的经验。但是，这个病例有其特殊性，它的巨大风险在于：肿瘤体积很大；瘤体是功能性的；肿瘤的血管丰富；而且生长的位置涉及到胰腺、肝脏等多个器官，我们叫它“联合切除”；再进一步分析，如果这个肿瘤对肝脏和胰腺造成侵犯性的破坏，那么，就有必要进行脏器移植，而且可能是多个脏器的移植手术。
这个病案从病理学上，是泌尿外科的病；从临床征兆，是内分泌科的病；从肿瘤生长的位置，归属于普通外科；从解剖学的角度分析，肿瘤与血管密不可分，手术极可能牵涉到血管外科；肿瘤又与肾脏勾葛，泌尿外科便不能等闲视之。因为是外科手术，势必与麻醉科紧密相关；又因为手术存在高难度、高风险，术后的监护重任自然要落到ICU……结果，一个病例竟然是牵动“协和”的全身。
协和是什么意思？“union”，翻译过来是“协作”、“联合”的意思。显见，从她命名的那天开始，这座医院的意义就不是单架次飞机的个别较量。它存在的意义就好比是一个针对疾病的庞大而完备的航空母舰编队，一个精锐又尖端的作战体系。80多年了，这种独特的风格一直被业界称道为“综合优势”。
此例手术的运作是接力性的。事先，我们对手术的程序做了周密的安排——先是黄部长跟我上。黄洁夫副部长是肝胆外科的专家，我在胰腺方面做得比较多。手术由我们两个主刀。事前还不能断言肿瘤跟比邻的各脏器是什么关系，临场，如果需要做到肾上腺，立刻有泌尿外科的教授上；如果累及到大血管，那么血管外科的大夫马上到位……就是这样，一个“最坏处着想”的周密计划。而且，除了台上的大夫之外，台下还有很多无名英雄——麻醉的、内分泌的、监护病房的，再后面还有血库的等等。所以整台手术是一个系统工程，每一个点位之间相互贯通，缺了哪一点都会短路。
手术前有记者问我，失败跟成功的比例到底是多少？这很难说清楚。比如说成功率是90%，那么就意味着100个人里面还有10个人是不幸的。而对于这10个人来讲，每一个人都是100%。所以我回答记者：经过我们充分的准备，应该说我们对手术很有信心，成功的希望很大。
这个希望是指我们做了100%的努力。这个努力包括对受术者本人的精神鼓励和情绪稳定工作。手术前，医院刘谦院长、鲁纯美书记亲临病房指导工作并专程看望病人。可以说从医院上下，到病人、家属各个方面，所有相关的人员都进入临战状态。那是一种拭目期待、成竹在胸的凝重气氛。
手术是顺利的，也是成功的。
第一，术前准备充分。术中可能出现的各种严重问题，事先几乎全想到了。正是因为想全了，最终才会觉得自如顺畅。前后只用了三个小时。这就是所谓的“有备而无后患”。
第二，手术技法精湛。因为肿瘤的位置不好，与比邻的组织关系密切，如果没有相当的解剖功底，很容易误伤周围的重要血管和器官。黄部长手法娴熟，思路清楚，视野敞亮，整个过程采取的是先易后难，命中一枪换一个地方的策略，步步为营，丝丝相扣，从周边外围向中心进发，最终歼灭之。非常漂亮。
第三，病人术前的血压调整得比较稳定。术中麻醉科和内分泌科共同控制，病人的血压一直相当平稳，此举非常重要。
第四，手术当中血液进行了科学处理。先将病人的血液稀释，致使手术当中的出血是比较稀薄的，用麻醉科的话说是“假冒伪劣的血”。而且病人自体的血事先被抽出来做了储备，必要时再行回流。手术实现了零输血，保证血液安全卫生。
住院期间曾听病人家属说：“受到了国家领导级的待遇。”应该是这样。我们历来秉承一视同仁的风气。我们是医生，医生的责任就是为病人解决问题。我们相信科学，一切从科学出发。这就是协和。
协和医院泌尿外科主任李汉忠
手术治疗的漫长艰辛路
“嗜铬细胞瘤”源自肾上腺或肾上腺外副神经节的嗜铬细胞或支持细胞，1905年由病理学家Poll正式命名。手术切除为本病的首选治疗方式。近百年来，“嗜铬细胞瘤”的外科手术治疗方式和内容经历了许多变迁，大致可区分为以下几个阶段：
启蒙摸索阶段（20世纪50年代以前）。由于对本病的病理、生理特点知之甚少，同时也缺乏有效的影像学检查手段，很难对其进行准确定位。手术的方法基本上属于探查性质。
这一阶段由于缺乏术前准备，术中高血压危象频发，再加上术后监护不到位，导致围手术期死亡率居高不下（超过50%）。手术的高风险促使许多医生和研究人员不断探察有关血液动力学围手术期剧烈波动的原因。关键是大量成功的案例支持和鼓舞了医务人员，于是外科治疗的探索前赴后继没有停止。“嗜铬细胞瘤”的外科手术治疗同所有事物的认识过程相似，从原始经验积累开始，医患双方为之付出了高昂的代价。
术前准备起始阶段（20世纪50－60年代）。医务人员根据对前一阶段的大量成功病例的回顾性总结，发现部分患者术前一直服用降压药物，保持了围手术期间血压的相对平稳，随之手术死亡率明显降低。这是一个重要的启发。之后，研究人员将降低手术风险的很大一部分希望寄予术前药物控制上。相应之下，多种降压药物应运而生。与此同时，有关“嗜铬细胞瘤”的病理、生理研究相继获得了突破性的进展，特别是“儿茶酚胺”代谢异常的发现使此病的症结进一步明朗化。与此同时，超声、CT等影像学检查手段相继起步。因此，手术前定位和手术后随诊有了更为直观的操作依据。可以说，这一阶段“嗜铬细胞瘤”的诊治技术开始由经验医学向证据医学、感性过程向理性过程的转化。但是，由于手术前准备尚处于摸索阶段，各项新技术尚不成熟，因此，围手术期死亡率仍高达30-50%。
手术方式和围手术期管理规范化阶段（20世纪70－80年代）。这一阶段人们对“嗜铬细胞瘤”分泌血管活性物质、引起血液动力学波动的机理已有了更为深刻的认识，血、尿的“儿茶酚胺”检查已成为初筛病人的首选手段。在此基础上，医务人员结合围手术期具体临床表现和内分泌学等血液生化指标，将手术前的准备方案和判断指标逐渐规范化。同时，随着CT，MR等影像学检查技术的不断提高，也都为手术方案的制定等提供了更为客观的依据。尤其值得关注的是，核医学检查、治疗技术在这一时期取得了突飞猛进的发展，其中I131-MIBG以及PET检查的介入，使得本病的检出和确诊率大大提高。此阶段，结合CT和MR，本病的诊断率高达97%以上，术前诊断的疑问和争议大大减少，手术治疗方案的确立趋向成熟精确。此后，“嗜铬细胞瘤”的手术经腰部切口被确认为经典术式。这一阶段的诊治基本上摆脱了以经验为基础的感觉认识，一切均是数据化，为此，围手术期的死亡率瞬即降至3%以下。在医疗效果方面实现了质的飞跃。
微创手术阶段（20世纪90年代中期以来）。“微创”被视为现代外科的发展方向，全新的概念是要求外科医生以最小的创伤来治愈疾病。在这样的观念影响下，90年代出现了腹腔镜治疗肾上腺“嗜铬细胞瘤”的技术。之后，随着操作技法的提高和器械的改进，肿瘤的大小已不再成为禁忌症，于是，腹腔镜手术便成为国际上治疗“嗜铬细胞瘤”的首选术式。至今，有关腹腔镜手术唯一存在争议的地方是，有恶性证据的肿瘤还有不确定因素。
协和医院泌尿外科于90年代中期开展腹腔镜治疗肾上腺疾病手术，2000年以来将腹腔镜技术应用于难度大、风险高的“嗜铬细胞瘤”。截至目前，我们开展腹腔镜切除肾上腺肿瘤一百余例次，其中“嗜铬细胞瘤”手术80余例，患者无一例术中、术后死亡。目前，此项“微创”术式以及围手术期管理已经形成规范化、标准化。术后随访情况表明：与传统的开放手术相似，患者平均住院时间、出血量等创伤指标均有明显改善。可以说，腹腔镜手术已成为治疗“嗜铬细胞瘤”的标准术式。
协和医院麻醉科主任黄宇光
麻醉的经验体会
“嗜铬细胞瘤”病人的手术麻醉具有较大的风险和巨大的挑战。该例病人临床表现为典型的高血压征。其肿瘤生长部位刁钻，手术切除难度大，术中极可能出现大出血，同时，血压的剧烈波动以及心脑血管等重要器官的并发症都极易引发生命危险。
此类病人在手术麻醉中的对策归纳起来，主要是把握好几个方面：
一、维持循环动力学的稳定至关重要。
在麻醉诱导插管期间以及手术分离瘤体和肿瘤血管结扎以后，由于病人体内儿茶酚胺的水平发生急剧变化，很容易引起血压剧烈波动，可能出现致命的高血压危象，也可能出现严重的低血压或休克症状。
