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第15章 医改的博弈(2)

与此形成鲜明对照的是,城市大医院为了应对日益增加的患者,竞相盖大楼、买设备,医疗“军备竞赛”不断升级。城市大医院集中了最先进的设备、最知名的专家,形成了技术和人才的垄断优势,而很多县医院却连一台最普通的CT机也没有,城乡医疗资源差距悬殊。因此,很多县域居民为了减少误诊漏诊,宁愿舍近求远,半夜到城市大医院排队挂号,也不愿意在本县的医院看病。

可见,县医院的强弱,不仅决定着病人的流向,也决定着医改的成败。新医改方案提出,把加强县医院建设作为重点,这是具有战略眼光之举。根据规划,自2011年起,我国将在3年内投资360亿元,使每个县至少有一所医院达到二级甲等标准。同时,还将推进城乡医院对口支援,让三级医院和县医院长期“结对子”,并实施“西部卫生人才培养计划”、“走进西部—万名县级医师培训项目”等。如果这些政策能够落实,看病难、看病贵将得到有效缓解。

也有人说,我国的县级财政还不富裕,要办的事情很多,哪有钱给县医院投入?其实,在这个问题上,政府最缺的不是资金,而是观念。众所周知,教育和卫生都是重大民生工程。在教育上,我们曾有一句口号—“再穷不能穷教育,再苦不能苦孩子”。在卫生上,我们同样需要有这样的理念—“再穷不能穷卫生,再苦不能苦病人”。例如,陕北的子长县经济并不发达,但县政府对公立医院实行财政全额拨款,医院基本建设和大型设备更新全部由县财政负担。对此,县委书记的观点是:“我们办的是人民医院,给公立医院投资,就相当于给老百姓花钱。”此语看似平淡,却蕴含着科学发展观的内核。

大医院为何盲目扩张

最近,很多大型公立医院都在跑马圈地盖大楼、买设备,掀起了新一轮扩张潮。据了解,由于建设资金主要来自银行贷款和自我创收,很多医院为此负债累累。

公立医院为什么热衷于“摊大饼”?说到底,还是为了获得更大的经济利益。长期以来,在政府投入严重不足的情况下,公立医院都是靠自我创收谋生。目前,医院的收入来源主要有四条:一是财政拨款,二是劳务技术收入,三是检查化验收费,四是药品耗材加成。前两项所占总收入比例很小,盈利主要靠后两项。所以,医院病人越多,设备越先进,创收就越多。在利益的驱动下,医院很难抑制住扩张的冲动。

医疗消费不同于其他消费,具有无限趋高性。一般来说,在事关生命健康的问题上,绝大多数人不会优先考虑金钱,而是不惜一切代价治好病。因此,只要经济条件允许,谁都希望看到最好的专家、得到最好的治疗、用上最好的设备。而大医院正是利用其垄断优势,获得源源不断的病人。同时,大医院为了保持其领先地位,竞相开展“军备竞赛”。例如,短短十年间,很多大医院就淘汰了16排CT乃至64排CT,代之以全球最先进的320排CT。这些高精尖设备的过度使用,导致医疗费用不断攀升。可见,羊毛出在羊身上,医院的债务最终还是要靠患者来还。

也有人认为,如今老百姓的生活好了,医疗需求越来越高,大医院多建几座大楼、多开几间病房,岂不是可以缓解看病难?

其实,这是一个认识误区。看病难的根源,并不在于大医院不够大,而在于缺乏合理的分级诊疗体系。由于医疗资源两极分化,城乡医疗水平差距太大,才导致“全国人民上协和”。事实上,北京、上海等大城市的大医院,无论是数量还是规模,都远远超过了发达国家。但是,很多大医院为了保持其“江湖地位”,仍在盲目扩张,导致“强者更强,弱者更弱”。其结果是,大医院越扩建,垄断优势越明显,病人越趋之若鹜。

一个国家、一个地区,根据人口数量和卫生规划,重点建设几所高水平的大型公立医院,是完全必要的。但是,如果所有大型医院都盲目求大,甚至举债扩张,就有可能加剧恶性竞争,造成资源浪费,推动医疗费用快速上涨,于国于民都没好处。

看病难固然有医疗资源不足的因素,但主要是资源配置不合理。据统计,美国平均千人拥有床位3.1张,而我国为2.8张,差距并不算大。问题在于我国的大医院床位长期爆满,小医院床位空置严重;大医院医生忙得要命,小医院医生闲得发慌。所以,解决看病难的根本出路不是让大医院更大,而是让小医院更强。政府应严格控制大型医院扩张,把有限的资金用于基层医院和基本医疗,提高基层医务人员的技术水平,从而让更多病人放心地在基层医院看病,大医院集中精力诊治疑难重症。

那么,如何才能抑制大型公立医院盲目扩张的冲动呢?关键是建立科学的考评机制,把坚持公益性纳入政绩考核。最近,卫生部部长陈竺提出,应该让公立医院的优质医疗资源承担公共医疗卫生服务,而不是让医疗“主力部队”脱离“主战场”,去追逐市场利益。这说明,政府应坚决纠正大型医院过度逐利的倾向,使其不再盲目追求门诊量、手术量、住院量,而把更多精力投入到对口帮扶基层医院上,最终形成分工合理、流动有序的医疗体系。

钟南山院士曾说过:“只有大医院的病人越来越少,医改才算成功;如果医院越搞越大,就说明改革是失败的。”如果以此标准来考核卫生部门的政绩,大医院盲目扩张之风就不难刹住。

公立医院为何亏损

2009年,四川成都市武侯区人民医院的改制探索引起广泛关注。北京大学教授刘国恩认为,“武侯模式”堪称“公立医院改革的小岗村”,其意义不亚于“神木模式”。

据报道,武侯区人民医院在引进民间资本后,实行董事会领导下的院长负责制。院长在保证国有资产保值增值和坚持正确办院方向的前提下,拥有充分的人事、经营、分配权。2008年,医院业务总收入达9176万元,利润为3071万元,职工人均创收近30万元。

有人怀疑:这家医院是不是和很多民营医院一样,靠滥检查、多卖药获取高额利润?请看一组数据:2008年,门诊病人次均费用为119元,住院病人次均费用2336元,较成都市级医疗机构平均水平分别低22%和62%。药品占业务收入比例为25%,而全国平均水平为43%。这说明,医院不是靠过度医疗赚钱的。

那么,武侯区人民医院的“秘密武器”到底是什么?答案就是:最大限度地释放人的生产力,同时最大限度地降低成本。在医院的总收入中,人力成本支出超过30%,远远高于其他医院。在多劳多得的激励机制下,医务人员的积极性得到空前提升。与此同时,医院进行严格的成本核算,连一包棉签、一瓶消毒液也不放过。而这一切,都建立在医院拥有独立法人治理结构的基础上。

“武侯模式”给人的最大启示是:一个科学管理的医院,肯定是不会亏损的。尽管现行的部分医疗服务价格低于成本,但总体上仍是有利润的。公立医院之所以亏损,问题主要出在体制机制上。

近年来,我国很多公立医院都是“表面风光,内心空虚”。一家医院每年的毛收入动辄几个亿甚至十几个亿,但实际上,利润率并不高,少数略有盈利和维持平衡,多数深陷债务和亏损泥潭。据统计,2006年,全国范围内公立医院的亏损面和亏损额均在扩大,共有820家医院亏损额大于1000万元,其中46家医院亏损在5000万到1亿元之间,另有16家医院亏损额大于1亿元。这一年,全国公立医院的平均负债率为27.6%,不少医院负债率高于50%,还有2%的医疗机构资不抵债。

有人说,公立医院亏本主要是因为医疗收费低于成本,例如麻醉、挂号诊疗费和住院床位护理费均是“赔钱生意”,特级护理费价格仅是成本的5%左右。但是,这并不足以构成全面亏损的理由。例如,药品加成收入是不赔本的,大型检查项目也是赢利的。总体来看,绝大多数病人都能给医院带来利润。

那么,公立医院到底亏在哪里?第一,人的潜能没有充分调动起来,人均创造利润太低,多人一岗、人浮于事现象突出;第二,成本控制不力,“跑冒滴漏”严重;第三,医院超越经济承受能力,大规模投资或贷款盖楼建房、购买高端设备,背上沉重债务。从根本上说,公立医院亏损的根源在于体制僵化、管理落后、监管不力。因此,公立医院再不改革,必然会走向全面亏损的危险境地。

纵观历史,国有企业走出困境的一条重要经验,就是完善法人治理结构。新医改方案提出,落实公立医院补助政策。应该说,加大政府投入,如同“输血”,只是缓解症状。公立医院要想真正走出困境,必须从改革管理体制、运行机制和监管机制入手,增强“造血”功能,这才是治本之策。

我国是一个发展中国家,财力有限,政府不可能把所有的公立医院都包办下来。因此,必须加快形成多元化办医格局,鼓励公立医院通过引入社会资本,催生体制机制改革。其实,资本无善恶,关键在于如何约束和引导。无论是国有资本,还是私人资本,其天性都是要追求利润,而不是排斥利润。但是,追求利润和保持公益并不矛盾。因为,真正的市场经济是道德经济、法治经济、诚信经济,它绝不会同最高的伦理道德准则产生冲突。

警惕“公共品的悲哀”

2009年,陕西神木县在全国率先实行全民免费医疗政策。县级医院住院报销的起付线为400元,县域外医院为3000元,起付线以上的费用由县财政买单。神木把包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围,每人每年报销上限为30万元。此举赢得社会的广泛赞誉。

应该说,“全民免费医疗”政策出发点是好的,客观效果也是积极的,是一项值得肯定的民生工程。事实上,地方经济发展了,财力雄厚了,多花点钱解决百姓的看病问题,这肯定比多上几个项目、多建几座广场更有意义。这正如神木县委书记郭宝成所说的:“神木不是最富的地方,哪一个县拿不出1.5 亿元的钱来搞免费医疗呢?我觉得这是一个理念问题,是一个为人民服务的态度问题。”

但是,很多人提出,“神木模式”应该在更大范围内复制,让全国人民都能享受免费医疗。对此,笔者认为应持谨慎态度。

中国是一个发展中国家,人均GDP刚刚超过4000美元,经济实力尚不雄厚。而医疗保障是一项刚性支出,只能增加,不能降低。因此,“全民免费医疗”必须考虑到财政的可持续增长性,尤其是要考虑到遇到经济低谷时期的支付能力。美国是全球最富的国家,医疗卫生总费用占GDP的17%,超过了军费开支和教育投入的总和,人均医疗费用支出达到8000美元。沉重的医疗负担,已经成为美国经济的“绊脚石”。与美国相比,我国的经济实力无法望其项背。因此,在医疗保障方面,我们必须从国情和实际出发,不能盲目追求高福利,否则就会骑虎难下。

医疗支出具有无限趋高性。这种趋高的冲动,既来自患者,也来自医生。如果我国实行“全民免费医疗”,在医疗监管制度尚不健全的条件下,医患双方很容易结成“利益同盟”,把有限的医保资金吃干净。

大凡资源,只要是免费的,必然会存在浪费,经济学家称为“公共品的悲哀”。从经济学的角度来看,在这个世界上,每个人都希望尽可能多地拥有稀缺资源,以最大化地满足各自的利益需求。资源永远是有限的,而需求是无限的。在以“稀缺”为特征的社会里,市场机制是最合理的资源配置手段。新医改方案提出:“公共卫生服务主要通过政府筹资,向城乡居民均等化提供;基本医疗服务由政府、社会和个人合理分担费用;特需医疗服务由个人直接支付或通过商业健康保险支付。”这实际上就是运用经济手段配置公共资源。那些能够并愿意支付相应货币价格的人,往往是最需要资源的人。

从医生来说,既然看病有政府掏钱,不必担心患者的支付能力,很容易产生过度治疗行为,他们往往更愿意多检查、多开药、多用高值耗材,以此获得更多的收入。据调查,我国不合理用药现象非常普遍,尤其是高档抗生素的滥用已经成为一大“公害”。在乡村两级处方中,抗生素的使用比例分别达到了62%和65%,远远高于发展中国家的平均水平。可见,如果管不住“医生的手”,医疗支出就会无限攀升,政府的投入就会被抵消。这正如一个池子,一边进水,一边漏水,永远灌不满。因此,如果政府只考虑增加投入,而不考虑控制医疗成本,那么,医疗投入就有可能成为“无底洞”,再多的钱也不够用。

医疗保障制度设计是一道“超级难题”。无论是贫困地区,还是富裕地区,都需要从实际出发,循序渐进。如果盲目冒进,刚吃了几年饱饭,就要“赶英超美”,在医疗保障制度上“放卫星”。那么,“免费午餐”就有可能成为医患合谋的“盛宴”,最终逃不脱“一哄而起、一哄而散”的命运。

豪华病房该不该开

最近,广州某公立医院开设高级特需病房,最豪华的套间价格为每天3638元。对此,有媒体称,奢华医疗服务不应该占用公共卫生资源,富人要想得到快捷、优质的服务,就应去私立医院。还有人呼吁,国家应限制豪华病房患者享受医疗保险的权利,把节省的资金用于普通民众的医疗保障。

那么,公立医院开设特需病房,是否就意味着背离了公益性,或者成了“富人的俱乐部”?这个问题值得探讨。

公立医院必须坚持公益性,把社会效益放在第一位,这是我国医改的大方向。但是,公立医院维护公益性,并不意味着只能为大众提供普通服务,而不能为少数特殊人群提供高端服务。在一些欧洲国家,公立医院一般提供低价甚至免费医疗服务。不过,住院和手术都需要排队,有的甚至排好几年。如果谁不愿排队,可以选择到私立医院,但价格昂贵,且全部需要自费。为此,私立医院往往成为“富人的俱乐部”。然而,我国的公立医院无论在数量上还是在技术上,都占有绝对优势。私立医院不仅数量很少,而且大多数提供的是低端产品。对于富人来说,很难找到提供高端医疗服务的场所。因此,公立医院提供一部分高端特需医疗服务,可以满足社会多样化、多层次的医疗需求。

从另一个角度看,用特需服务弥补普通服务的亏损,是公立医院维持收支平衡的重要方面。长期以来,我国公立医院的医疗技术服务价格普遍偏低,有的甚至严重背离市场价格。例如,在北京的三甲医院,每张普通病床收费为每天28元,这比最廉价的地下旅馆还便宜。又如,阑尾炎手术的收费为234元,一台手术需要8名医护人员花费1小时,平均每人每小时的劳务价值不足30元。从这个意义上说,很多普通患者享受的是低于成本的医疗服务。同时,还有很多贫困病人欠费,也需要医院来承担。在政府投入不足的情况下,医院通过提供部分特需服务,在一定程度上弥补了亏损,并为医院发展补充了资金,最终的受益者是所有病人。因此,富人并非只占用了公共资源而没有做任何贡献。

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