医患何以“两头害怕”
医生既是过度医疗的“操盘手”，也是削减过度医疗的主力军。要想管住医生趋利的手，必须建立一个“激励相容”的医疗制度，让医生在追求自我利益的同时，也能实现患者利益的最大化。
最近，网上流传着一个热帖—《医生自我保护必读31条真话》。一名医生这样写道：“诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地”；“风险大的手术别做，不讲理的人别做”；“该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字”；“不敢签字，你宁肯不做这台手术”；“记住病人不是父母，也不是朋友”；“时刻想着，你眼前这个病人可能就是下周到法庭上告你的人”。
虽然这只是一名医生的“个人经验”，却真实反映了医患关系紧张的现状。2010年8月，世界著名医学杂志《柳叶刀》刊登了一篇文章《中国医生：威胁下的生存》，文章称：“中国医生的安全问题堪忧，他们经常成为医疗纠纷暴力事件的受害者。”“在中国，医生成了高危职业！”。
医生在防备患者，患者也在防范医生。很多患者在网上发帖，揭露医院的黑暗和医生的冷漠。有的患者认为医生为了赚钱，故意进行不必要的检查诊疗，增加病人负担。还有的患者指责医生既无医技，也无医德。如此一来，医患双方互相猜疑、互相设防，可谓“麻秆打狼—两头害怕”。
人的一生，从摇篮到坟墓，谁都离不开医生。因此，医患关系本应是世界上最亲密的关系。然而，我国的医患关系为何如此紧张？说到底，根源在于制度。扭曲的医疗制度，催生了扭曲的医疗行为，导致了扭曲的医患关系。
当前，我国医疗卫生体制最大的弊病在于，很多公立医院戴着公益的帽子，干着逐利的事情。政府在投入不足的情况下，错误地鼓励公立医院以药养医、以械养医，而不是以技养医。由于医生的劳务技术价值被严重低估，只能靠大处方、滥检查赚钱，导致过度治疗泛滥，加重了患者的看病负担。在这样的体制下，医生把患者当成赚钱的工具，患者把医生当成牟利的商人，医患关系蜕化为一种经济利益关系，而非救死扶伤的关系。因此，一旦治疗效果不理想或发生医疗意外，一些患者就会迁怒于医生，甚至采取暴力手段伤害医生，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。
可见，医患之间“两头害怕”的背后，有着深层的制度原因。要想从根源上消除医患信任危机，必须靠深化医改，彻底扭转以药养医、以械养医的畸形体制，让医生靠技术吃饭，而非靠卖药吃饭，消除医患之间的经济对立。
眼下，公立医院改革成为社会关注焦点。公立医院改革的核心既在“增投入”，更在“建机制”。倘若政府在保证医院基本经费的前提下，再建立一种“激励相容”的运行机制，即医生在追求个人利益最大化的同时，恰好也能实现社会价值的最大化，那么，医生和患者就会成为利益共同体。例如，实行科学合理的支付制度，用经济手段约束过度医疗行为，鼓励合理诊疗行为，使更多医生凭技术和良心治病。
消除医患“经济对立”
2011年初，上海新华医院发生一起医患暴力冲突事件。患者是安徽农民，因患严重心脏病，先请上海专家在阜阳做了手术，花费10余万元。后因出现感染，转到上海救治，随后病情恶化死亡，此间花费约12万元。为了看病，家里贱卖了宅基地，仍欠医院2万余元。由于难以接受人财两空的现实，家属和医生发生冲突，造成一名医生被刺伤。
在社会转型期的大背景下，医患冲突已经成为引发群体性公共事件的重要“导火索”，严重影响了社会和谐稳定，值得深刻反思。
医患冲突的原因很复杂，但医患信任解体是一个重要因素。20世纪80年代之前，医生曾是一个备受尊敬的职业，患者对医生的信任度很高，医患纠纷鲜有发生。然而，随着公立医院被推向市场，政府鼓励医院依靠自我创收维持运行和发展。医生有了“创收指标”，创收越多，奖金越高，大处方、滥检查等现象随之泛滥。由于我国居民医疗费用自付比例较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺患者的财富，从而导致医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突的根本原因。
众所周知，医疗消费是医生指导下的消费，患者属于被动消费，这是医疗和其他行业最大的不同之处。例如，在餐馆，消费者可以根据自己的经济条件点菜，没钱的点面条，有钱的点鱼翅，丰俭由人。但是，在医院，患者不可能讨价还价。医生让花多少钱，患者就得花多少钱。目前，我国医疗体制的弊端是公立医院过度逐利，患者经常“被高消费”。医生为了创收，在治疗上往往“只选贵的，不选对的”。这就如同消费者到了餐馆，本来想点一碗经济实惠的鸡蛋面条，但服务员非要上价格昂贵的鱼翅捞饭。其结果是，患者越来越不信任医生，医患矛盾日益加深。在双方长期失信的基础上，医生即便是出于善意，也常会被误解为想从患者身上多赚钱。因此，一旦发生医患纠纷，很容易引爆社会积怨，酿成群体性事件。
可见，医患信任解体，根源在于错误的医院创收机制和医生激励机制。在发达国家，医生主要靠劳务技术吃饭，因此基本都能遵循合理治疗的原则。然而，我国医生的劳务技术价值被严重低估，开处方和做手术本身不赚钱，只有多卖药、多检查、多消耗，才能多收益。同时，由于我国医保实行按医疗服务项目付费制度，导致医生为了赚钱常常过度服务，不仅加重了患者负担，而且浪费了大量的医疗资源。
消除医患“经济对立”，根本出路在于改革公立医院的运行机制，建立科学的激励约束机制。一是完善公立医院的补偿机制，提高医生的劳务技术价值，变“以药养医”为“以技养医”。例如，医生每看一个病人，就可获得一份能够体现技术价值的诊疗费。无论开一元钱的处方，还是开一百元的处方，都和自身收入无关。这样就会促使医生依靠技术吸引病人。二是提高医保水平，逐步降低居民看病自费比例。三是改革医保支付制度，探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付费等。例如，我国将儿童先天性心脏病纳入医保，医保机构根据对医院平均费用的测算，限定每台手术支付额为10万元，医院总额包干、节余自留。在这样的医保支付制度下，医生就会想方设法节约成本，用最经济有效的方法治好病，从而实现政府、医院和患者的多赢。
冰冻三尺，非一日之寒。医患冲突的根源，在于医患长期失信。而要重建医患信任，必须打破旧的医药卫生体制，消除医患之间的“经济对立”，让医患之间的“零和博弈”变成“正和博弈”。
“小处方”只是个传说吗
2010年初，湖北社区医生王争艳在退休之际，高票当选“武汉市人民满意的好医生”，成为媒体追逐的热点。她从医25年，始终坚持用最少的钱治好病，平均单张处方不超过80元，被称为“小处方医生”。
王争艳之所以成为“新闻人物”，反映了老百姓对“大处方”的深恶痛绝，对“小处方”的热切期盼。对此，很多网友认为，王争艳只是一个特例，如果仅靠医生个人的道德，而非良性的制度来解决问题，“小处方”只能是一个“传说”。
也许，生活中像王争艳那样的好医生并不少，但乱开药、滥检查等现象仍比较普遍。应该说，随着医学的发展和进步，新技术、新药品不断出现，医药费用上涨是必然趋势。但是，医药费用上涨，既有合理部分，也有不合理部分。而医生的趋利行为，是导致医药费用不合理增长的重要推手。例如，滥用抗生素，已经成为一大公害。一些医生为了牟利，动辄给患者开头孢之类的高档药，而很少使用价格低廉的青霉素，正如一句电影台词—“只选贵的，不选对的”。这些行为不仅加重了患者负担，而且威胁到整个民族的健康素质。因此，管住医生的手，是控制医药费用的重要环节之一。
医疗行业是一个特殊的行业。由于医患双方医学知识的不对称性，当医疗需求不足时，医生可以“制造需求”，诱导消费，让患者接受不必要的检查和治疗。因此，控制医疗费用成为一个世界性难题。我国是一个发展中国家，经济实力尚不雄厚，人均医疗费用十分有限，只有精打细算，把每一分钱都用在刀刃上，才有可能解决好13亿人的健康问题。如果任凭“大处方”泛滥，国家新增的公共财政投入，很大一部分就会被白白浪费。长此以往，损害的不仅是医疗卫生行业的形象，还有整个国家和民族的利益。因此，“大处方”绝不是一个单纯的医学问题，也是一个社会问题。
目前，我国公立医院的一大弊端是以药养医，医生的收入很大程度上是靠卖药，这必然导致“大处方”屡禁不止。因此，要想彻底解决“大处方”问题，就必须加快推进医改，通过完善政府补偿机制、加强收支管理、提高技术劳务价值等措施，从根本上转变医疗机构的运行机制，切断医生和药品之间的利益链，把医务人员的积极性调动到提高效率和改善服务上来，从而促进合理检查、合理用药、科学施治。同时，还要发挥医保的第三方监督作用，探索建立新的支付机制和费用控制机制，引导医生使用适宜技术、适宜设备和基本药物，约束不合理的诊疗行为。只有这样，“小处方”才会成为大多数医生的职业习惯，而不只是一个“传说”。
当然，遏制“大处方”，绝不是要牺牲医生的利益，而是要通过体制机制改革，变“以药养医”为“以技养医”，让医生更有尊严地执业。因为，医生是医改的主力军，如果不能充分调动广大医生的积极性，医改就很难成功。
谁来褒奖“一毛钱处方”
2010年，江苏常州一位市民带小孙女去看腹泻，第七人民医院儿科医生徐莉开了5粒药，总共一毛钱，孩子的病就痊愈了。这个“一毛钱处方”被网民誉为“世界上最便宜的处方”。不过，医院有关负责人称，“一毛钱处方”只是个例。
其实，“一毛钱处方”不仅在徐医生那里是个例，在全国医疗界也是个例。这并非医德问题，而是制度问题。
从卫生经济学的角度看，医生既是“道德人”，也是“经济人”。过去，我们常常只强调道德的一面，而忽视了经济的一面。事实上，任何一个群体的构成都呈“橄榄型”。医生也不例外，道德水平极高和极低的都是少数，大部分人处于中间水平。如果有一个鼓励向善的制度，这部分人就更倾向于向善，反之亦然。
我国公立医院实行以药养医制度，医院的收入主要来自药品加成、化验检查等。迫于生存压力，很多医生不得不多开药、多检查，既浪费了医疗资源，也加重了病人负担。尤其是在一些基层医院，如果一个医生开药太少，影响了科室收入，就会被扣奖金。在这样的激励机制下，谁还愿意开“小处方”？
这不禁让人想起一个故事。春秋战国时期，鲁国有一项政策，如果有人能帮在外国当奴隶的人赎身，就可以得到赏金。这项政策推行以来，数千鲁国奴隶得以返乡。孔子的弟子子贡家境富裕，他帮一个鲁国奴隶赎身之后，当众表示不要赏金。后来，孔子批评子贡说，这样的做法看似仁，其实是将一项仁政逼入死地。因为他这样做了，别人也不好意思再领赏金，此后帮奴隶赎身的人就会越来越少。
这个故事告诉我们：善行是需要奖励的。一项制度，如果不能让行善者获益，行善的人就会越来越少。那么，在医疗卫生领域，如何才能让“小处方”得到褒奖呢？根据国际经验，建立科学合理的医保支付制度就是一个好办法。
当前，我国的医院普遍实行按项目收费。医生给病人做的检查越多、开的药越多，收入越多。在这样的利益导向下，医生很容易实施过度治疗。目前，世界各国采取的医保支付方式主要有按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付费、按疾病诊断相关组付费等，这些方式有效地抑制了医药费用的不合理增长。例如，目前北京三级医院急性阑尾炎的平均住院费用是5000元，最少的是2500元。假如医保部门实行按病种付费，医院每收治一例急性阑尾炎病人，医保只支付3000元，医院超额自付、节余自留。在这样的机制下，医生自然会尽量少花钱治好病。用经济学理论来解释，这就是“激励相容”或者“正和博弈”。医生追求个人利益的行为，与患者利益和社会价值最大化相吻合。因此，节约费用成为医患双赢的选择。
同样的付费制度，也可用于鼓励和扶持中医院的发展。中医的最大特色是“简、便、验、廉”，治疗同样的疾病，花费少、效果好，本应受到政府的奖励。但实际上，中医院采用中医疗法越多，亏本越大，所以不得不靠“西化”创收。如果改革医保支付制度，中医的生存状况将会得到根本改善。例如，对于同种疾病，不管西医中医，医保部门都是支付同样的费用。那么，中医院自然会拿出绝活，最大限度发挥中医优势。这样既可降低医疗费用，又能让中医获得更大的发展空间。
可见，只有用制度来褒奖“小处方”，才能让“小处方”从个例变成惯例。如果仅从道德上约束医生，而不善于运用经济规律调动医生的积极性，就有可能事与愿违。
县医院，想说爱你不容易
最近，笔者一位亲戚从山西连夜来北京看急诊。原来，病人早起后，突然觉得半边身子发软，几次拿起梳子都掉在地上。家人一看情况不妙，立刻把病人送到县医院。拍了CT之后，医生左看右看，竟然看不出问题。无奈，病人只好坐了6个小时的长途汽车，赶到北京天坛医院。结果，一位年轻的住院医生一看片子就说，这是典型的脑梗塞，马上治疗。亲戚感慨地说：“县医院毕竟是小医院，还是大医院让人放心啊！”
古语道：郡县治，天下安。在我国的医疗体系中，县医院承上启下，是城乡之间的枢纽。据统计，全国县域居民超过9亿人，占总人口的70%。而县医院离县城和农村居民最近，地域优势得天独厚。同时，县医院的看病费用也相对低廉。2009年，我国省级医院的门诊病人次均费用为238元，住院病人次均费用为12121元，而县级医院分别为109元和2978元。这说明，同样的疾病，在县级医院的治疗费用远远低于城市大医院。
近几年，随着新农合制度的不断完善，县医院的门诊量和住院量出现“井喷”。2009年，县级医院的门诊量达6.46亿人次，占全国医院门诊量的34%。然而，县医院的服务能力停滞不前，成为制约医疗消费的瓶颈。一是硬件太差。有的西部地区县医院房屋破旧不堪，病人住院甚至还需自带被褥。一些县医院虽然盖了新楼，但由于缺乏经常性财政投入，无力购买新的仪器设备，成了“空壳医院”。目前，多数县医院的药品收入比例很高，基本上是靠卖药生存。二是人才奇缺。据统计，县医院具有本科以上学历的医生不足20%。由于工资低、待遇差，很多贫困地区县医院甚至连一个本科生都没有。而多数坚守岗位的医生，一辈子只有一两次外出学习培训的机会，很难跟上医疗新技术的发展。很多县医院医生沿用多年的治疗方法和药物，早就被医学界淘汰甚至禁用，而他们却毫不知情，存在严重的医疗隐患。
