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第14章 医改的博弈(1)

医患何以“两头害怕”

医生既是过度医疗的“操盘手”,也是削减过度医疗的主力军。要想管住医生趋利的手,必须建立一个“激励相容”的医疗制度,让医生在追求自我利益的同时,也能实现患者利益的最大化。

最近,网上流传着一个热帖—《医生自我保护必读31条真话》。一名医生这样写道:“诊断须谨慎,尽量全面但模糊,留回旋余地”;“风险大的手术别做,不讲理的人别做”;“该下病危下病危,该下病重下病重,然后让家属签字”;“不敢签字,你宁肯不做这台手术”;“记住病人不是父母,也不是朋友”;“时刻想着,你眼前这个病人可能就是下周到法庭上告你的人”。

虽然这只是一名医生的“个人经验”,却真实反映了医患关系紧张的现状。2010年8月,世界著名医学杂志《柳叶刀》刊登了一篇文章《中国医生:威胁下的生存》,文章称:“中国医生的安全问题堪忧,他们经常成为医疗纠纷暴力事件的受害者。”“在中国,医生成了高危职业!”。

医生在防备患者,患者也在防范医生。很多患者在网上发帖,揭露医院的黑暗和医生的冷漠。有的患者认为医生为了赚钱,故意进行不必要的检查诊疗,增加病人负担。还有的患者指责医生既无医技,也无医德。如此一来,医患双方互相猜疑、互相设防,可谓“麻秆打狼—两头害怕”。

人的一生,从摇篮到坟墓,谁都离不开医生。因此,医患关系本应是世界上最亲密的关系。然而,我国的医患关系为何如此紧张?说到底,根源在于制度。扭曲的医疗制度,催生了扭曲的医疗行为,导致了扭曲的医患关系。

当前,我国医疗卫生体制最大的弊病在于,很多公立医院戴着公益的帽子,干着逐利的事情。政府在投入不足的情况下,错误地鼓励公立医院以药养医、以械养医,而不是以技养医。由于医生的劳务技术价值被严重低估,只能靠大处方、滥检查赚钱,导致过度治疗泛滥,加重了患者的看病负担。在这样的体制下,医生把患者当成赚钱的工具,患者把医生当成牟利的商人,医患关系蜕化为一种经济利益关系,而非救死扶伤的关系。因此,一旦治疗效果不理想或发生医疗意外,一些患者就会迁怒于医生,甚至采取暴力手段伤害医生,使本已脆弱的医患关系雪上加霜。

可见,医患之间“两头害怕”的背后,有着深层的制度原因。要想从根源上消除医患信任危机,必须靠深化医改,彻底扭转以药养医、以械养医的畸形体制,让医生靠技术吃饭,而非靠卖药吃饭,消除医患之间的经济对立。

眼下,公立医院改革成为社会关注焦点。公立医院改革的核心既在“增投入”,更在“建机制”。倘若政府在保证医院基本经费的前提下,再建立一种“激励相容”的运行机制,即医生在追求个人利益最大化的同时,恰好也能实现社会价值的最大化,那么,医生和患者就会成为利益共同体。例如,实行科学合理的支付制度,用经济手段约束过度医疗行为,鼓励合理诊疗行为,使更多医生凭技术和良心治病。

消除医患“经济对立”

2011年初,上海新华医院发生一起医患暴力冲突事件。患者是安徽农民,因患严重心脏病,先请上海专家在阜阳做了手术,花费10余万元。后因出现感染,转到上海救治,随后病情恶化死亡,此间花费约12万元。为了看病,家里贱卖了宅基地,仍欠医院2万余元。由于难以接受人财两空的现实,家属和医生发生冲突,造成一名医生被刺伤。

在社会转型期的大背景下,医患冲突已经成为引发群体性公共事件的重要“导火索”,严重影响了社会和谐稳定,值得深刻反思。

医患冲突的原因很复杂,但医患信任解体是一个重要因素。20世纪80年代之前,医生曾是一个备受尊敬的职业,患者对医生的信任度很高,医患纠纷鲜有发生。然而,随着公立医院被推向市场,政府鼓励医院依靠自我创收维持运行和发展。医生有了“创收指标”,创收越多,奖金越高,大处方、滥检查等现象随之泛滥。由于我国居民医疗费用自付比例较高,医生过度治疗,相当于直接剥夺患者的财富,从而导致医患之间出现“经济对立”,这是造成医患冲突的根本原因。

众所周知,医疗消费是医生指导下的消费,患者属于被动消费,这是医疗和其他行业最大的不同之处。例如,在餐馆,消费者可以根据自己的经济条件点菜,没钱的点面条,有钱的点鱼翅,丰俭由人。但是,在医院,患者不可能讨价还价。医生让花多少钱,患者就得花多少钱。目前,我国医疗体制的弊端是公立医院过度逐利,患者经常“被高消费”。医生为了创收,在治疗上往往“只选贵的,不选对的”。这就如同消费者到了餐馆,本来想点一碗经济实惠的鸡蛋面条,但服务员非要上价格昂贵的鱼翅捞饭。其结果是,患者越来越不信任医生,医患矛盾日益加深。在双方长期失信的基础上,医生即便是出于善意,也常会被误解为想从患者身上多赚钱。因此,一旦发生医患纠纷,很容易引爆社会积怨,酿成群体性事件。

可见,医患信任解体,根源在于错误的医院创收机制和医生激励机制。在发达国家,医生主要靠劳务技术吃饭,因此基本都能遵循合理治疗的原则。然而,我国医生的劳务技术价值被严重低估,开处方和做手术本身不赚钱,只有多卖药、多检查、多消耗,才能多收益。同时,由于我国医保实行按医疗服务项目付费制度,导致医生为了赚钱常常过度服务,不仅加重了患者负担,而且浪费了大量的医疗资源。

消除医患“经济对立”,根本出路在于改革公立医院的运行机制,建立科学的激励约束机制。一是完善公立医院的补偿机制,提高医生的劳务技术价值,变“以药养医”为“以技养医”。例如,医生每看一个病人,就可获得一份能够体现技术价值的诊疗费。无论开一元钱的处方,还是开一百元的处方,都和自身收入无关。这样就会促使医生依靠技术吸引病人。二是提高医保水平,逐步降低居民看病自费比例。三是改革医保支付制度,探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付费等。例如,我国将儿童先天性心脏病纳入医保,医保机构根据对医院平均费用的测算,限定每台手术支付额为10万元,医院总额包干、节余自留。在这样的医保支付制度下,医生就会想方设法节约成本,用最经济有效的方法治好病,从而实现政府、医院和患者的多赢。

冰冻三尺,非一日之寒。医患冲突的根源,在于医患长期失信。而要重建医患信任,必须打破旧的医药卫生体制,消除医患之间的“经济对立”,让医患之间的“零和博弈”变成“正和博弈”。

“小处方”只是个传说吗

2010年初,湖北社区医生王争艳在退休之际,高票当选“武汉市人民满意的好医生”,成为媒体追逐的热点。她从医25年,始终坚持用最少的钱治好病,平均单张处方不超过80元,被称为“小处方医生”。

王争艳之所以成为“新闻人物”,反映了老百姓对“大处方”的深恶痛绝,对“小处方”的热切期盼。对此,很多网友认为,王争艳只是一个特例,如果仅靠医生个人的道德,而非良性的制度来解决问题,“小处方”只能是一个“传说”。

也许,生活中像王争艳那样的好医生并不少,但乱开药、滥检查等现象仍比较普遍。应该说,随着医学的发展和进步,新技术、新药品不断出现,医药费用上涨是必然趋势。但是,医药费用上涨,既有合理部分,也有不合理部分。而医生的趋利行为,是导致医药费用不合理增长的重要推手。例如,滥用抗生素,已经成为一大公害。一些医生为了牟利,动辄给患者开头孢之类的高档药,而很少使用价格低廉的青霉素,正如一句电影台词—“只选贵的,不选对的”。这些行为不仅加重了患者负担,而且威胁到整个民族的健康素质。因此,管住医生的手,是控制医药费用的重要环节之一。

医疗行业是一个特殊的行业。由于医患双方医学知识的不对称性,当医疗需求不足时,医生可以“制造需求”,诱导消费,让患者接受不必要的检查和治疗。因此,控制医疗费用成为一个世界性难题。我国是一个发展中国家,经济实力尚不雄厚,人均医疗费用十分有限,只有精打细算,把每一分钱都用在刀刃上,才有可能解决好13亿人的健康问题。如果任凭“大处方”泛滥,国家新增的公共财政投入,很大一部分就会被白白浪费。长此以往,损害的不仅是医疗卫生行业的形象,还有整个国家和民族的利益。因此,“大处方”绝不是一个单纯的医学问题,也是一个社会问题。

目前,我国公立医院的一大弊端是以药养医,医生的收入很大程度上是靠卖药,这必然导致“大处方”屡禁不止。因此,要想彻底解决“大处方”问题,就必须加快推进医改,通过完善政府补偿机制、加强收支管理、提高技术劳务价值等措施,从根本上转变医疗机构的运行机制,切断医生和药品之间的利益链,把医务人员的积极性调动到提高效率和改善服务上来,从而促进合理检查、合理用药、科学施治。同时,还要发挥医保的第三方监督作用,探索建立新的支付机制和费用控制机制,引导医生使用适宜技术、适宜设备和基本药物,约束不合理的诊疗行为。只有这样,“小处方”才会成为大多数医生的职业习惯,而不只是一个“传说”。

当然,遏制“大处方”,绝不是要牺牲医生的利益,而是要通过体制机制改革,变“以药养医”为“以技养医”,让医生更有尊严地执业。因为,医生是医改的主力军,如果不能充分调动广大医生的积极性,医改就很难成功。

谁来褒奖“一毛钱处方”

2010年,江苏常州一位市民带小孙女去看腹泻,第七人民医院儿科医生徐莉开了5粒药,总共一毛钱,孩子的病就痊愈了。这个“一毛钱处方”被网民誉为“世界上最便宜的处方”。不过,医院有关负责人称,“一毛钱处方”只是个例。

其实,“一毛钱处方”不仅在徐医生那里是个例,在全国医疗界也是个例。这并非医德问题,而是制度问题。

从卫生经济学的角度看,医生既是“道德人”,也是“经济人”。过去,我们常常只强调道德的一面,而忽视了经济的一面。事实上,任何一个群体的构成都呈“橄榄型”。医生也不例外,道德水平极高和极低的都是少数,大部分人处于中间水平。如果有一个鼓励向善的制度,这部分人就更倾向于向善,反之亦然。

我国公立医院实行以药养医制度,医院的收入主要来自药品加成、化验检查等。迫于生存压力,很多医生不得不多开药、多检查,既浪费了医疗资源,也加重了病人负担。尤其是在一些基层医院,如果一个医生开药太少,影响了科室收入,就会被扣奖金。在这样的激励机制下,谁还愿意开“小处方”?

这不禁让人想起一个故事。春秋战国时期,鲁国有一项政策,如果有人能帮在外国当奴隶的人赎身,就可以得到赏金。这项政策推行以来,数千鲁国奴隶得以返乡。孔子的弟子子贡家境富裕,他帮一个鲁国奴隶赎身之后,当众表示不要赏金。后来,孔子批评子贡说,这样的做法看似仁,其实是将一项仁政逼入死地。因为他这样做了,别人也不好意思再领赏金,此后帮奴隶赎身的人就会越来越少。

这个故事告诉我们:善行是需要奖励的。一项制度,如果不能让行善者获益,行善的人就会越来越少。那么,在医疗卫生领域,如何才能让“小处方”得到褒奖呢?根据国际经验,建立科学合理的医保支付制度就是一个好办法。

当前,我国的医院普遍实行按项目收费。医生给病人做的检查越多、开的药越多,收入越多。在这样的利益导向下,医生很容易实施过度治疗。目前,世界各国采取的医保支付方式主要有按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付费、按疾病诊断相关组付费等,这些方式有效地抑制了医药费用的不合理增长。例如,目前北京三级医院急性阑尾炎的平均住院费用是5000元,最少的是2500元。假如医保部门实行按病种付费,医院每收治一例急性阑尾炎病人,医保只支付3000元,医院超额自付、节余自留。在这样的机制下,医生自然会尽量少花钱治好病。用经济学理论来解释,这就是“激励相容”或者“正和博弈”。医生追求个人利益的行为,与患者利益和社会价值最大化相吻合。因此,节约费用成为医患双赢的选择。

同样的付费制度,也可用于鼓励和扶持中医院的发展。中医的最大特色是“简、便、验、廉”,治疗同样的疾病,花费少、效果好,本应受到政府的奖励。但实际上,中医院采用中医疗法越多,亏本越大,所以不得不靠“西化”创收。如果改革医保支付制度,中医的生存状况将会得到根本改善。例如,对于同种疾病,不管西医中医,医保部门都是支付同样的费用。那么,中医院自然会拿出绝活,最大限度发挥中医优势。这样既可降低医疗费用,又能让中医获得更大的发展空间。

可见,只有用制度来褒奖“小处方”,才能让“小处方”从个例变成惯例。如果仅从道德上约束医生,而不善于运用经济规律调动医生的积极性,就有可能事与愿违。

县医院,想说爱你不容易

最近,笔者一位亲戚从山西连夜来北京看急诊。原来,病人早起后,突然觉得半边身子发软,几次拿起梳子都掉在地上。家人一看情况不妙,立刻把病人送到县医院。拍了CT之后,医生左看右看,竟然看不出问题。无奈,病人只好坐了6个小时的长途汽车,赶到北京天坛医院。结果,一位年轻的住院医生一看片子就说,这是典型的脑梗塞,马上治疗。亲戚感慨地说:“县医院毕竟是小医院,还是大医院让人放心啊!”

古语道:郡县治,天下安。在我国的医疗体系中,县医院承上启下,是城乡之间的枢纽。据统计,全国县域居民超过9亿人,占总人口的70%。而县医院离县城和农村居民最近,地域优势得天独厚。同时,县医院的看病费用也相对低廉。2009年,我国省级医院的门诊病人次均费用为238元,住院病人次均费用为12121元,而县级医院分别为109元和2978元。这说明,同样的疾病,在县级医院的治疗费用远远低于城市大医院。

近几年,随着新农合制度的不断完善,县医院的门诊量和住院量出现“井喷”。2009年,县级医院的门诊量达6.46亿人次,占全国医院门诊量的34%。然而,县医院的服务能力停滞不前,成为制约医疗消费的瓶颈。一是硬件太差。有的西部地区县医院房屋破旧不堪,病人住院甚至还需自带被褥。一些县医院虽然盖了新楼,但由于缺乏经常性财政投入,无力购买新的仪器设备,成了“空壳医院”。目前,多数县医院的药品收入比例很高,基本上是靠卖药生存。二是人才奇缺。据统计,县医院具有本科以上学历的医生不足20%。由于工资低、待遇差,很多贫困地区县医院甚至连一个本科生都没有。而多数坚守岗位的医生,一辈子只有一两次外出学习培训的机会,很难跟上医疗新技术的发展。很多县医院医生沿用多年的治疗方法和药物,早就被医学界淘汰甚至禁用,而他们却毫不知情,存在严重的医疗隐患。

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