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第19章 疾病治疗篇(7)

过敏性紫癜肾炎:为继发性肾小球疾病,本病与IgA肾病均可表现为镜下血尿或肉眼血尿,肾活检两者同样有肾小球系膜区IgA沉积,但过敏性紫癜有皮肤紫癜、腹痛、关节痛等全身症状。

西医如何治疗

一般治疗:有呼吸道感染、胃肠道感染者给予抗感染治疗,如扁桃体为感染病灶,可予切除,以减少发作。

肾上腺皮质激素:不作为常规使用,仅用于临床呈肾病表现,24小时尿蛋白定量>50~100毫克/千克者。临床表现为急进性肾炎伴新月体形成者,可用甲基泼尼松龙冲击治疗,并辅以抗凝药和细胞毒药物。

苯妥英钠:用于降低血清IgA。

高血压者,用降压药,水肿明显者用利尿剂(同急性肾小球肾炎)。

应用抗血小板药:如潘生丁或阿司匹林口服,对阻断肾小球病变的进展有一定疗效。

中医如何辨证治疗

外感风热型

主症:发病一般较急,眼睑或面部微肿,发热,食欲减退,全身不适,口渴咽痛,小便短赤,舌质红,苔薄黄,脉浮数。

治则:祛风清热,凉血止血。

处方:银花15克,连翘15克,丹皮9克,生地24克,荆芥9克,白茅根30克,淡豆豉9克,大蓟15克,小蓟15克。

心火亢盛型

主症:小便热赤,带血鲜红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌尖红,脉数。

治则:清心泻火,凉血止血。

处方:小蓟15克,生地24克,藕节9克,竹叶9克,栀子9克,滑石9克,当归9克,琥珀粉冲服)2克,甘草6克。

脾肾两虚型

主症:小便频数带血,色淡红,饮食减少,精神困倦,面色萎黄,腰脊酸痛,头晕耳鸣,舌质淡,脉虚弱。

治则:健脾益气,补肾固涩。

处方:党参12克,白术9克,茯苓15克,山药9克,熟地9克,肉苁蓉9克,杜仲9克,赤石脂12克,牡蛎15克。

下焦湿热型

主症:小便频数,赤涩热痛,尿血,舌质红,苔薄黄,脉数有力。

治则:清热利湿止血。

处方:小蓟9克,栀子6克,滑石9克,竹叶6克,生地15克,藕节15克,当归6克,蒲黄6克,通草3克,生甘草3克。

有哪些单验方

生黄芪、芡实、赤芍、大枣、炒苍术各30克,丹参、虎杖、白花蛇舌草、茵陈、贯众各15克,白术10克,生甘草5克。水煎服,每日1剂。

阿胶(烊化)15克,蒲黄(包)12克。水煎服,每日1剂。用于以血尿为主要表现者。

新鲜白茅根500克,洗净,加水4大碗煮一沸,移锅置炉旁,候15~20分钟,茅根如不沉底再煮一沸,又移锅置炉旁,片刻视其根均沉水底,其汤即成,去渣,可加糖少许,当茶饮。用于以血尿为主要表现者。

生地、女贞子、金银花、白花蛇舌草、白茅根、丹参、三七各20克,旱莲草15克。水煎服,每日1剂。

何首乌、生地、丹参、地榆、猫爪草各20克,黄芪、益母草、白茅根各30克,黄柏、知母各10克。水煎服,每日1剂。

有哪些外治疗法

鲜葎草适量,洗净切碎,加少许盐捣烂如泥,存于瓦罐中备用。治疗时取药泥10克,置于脐部,用绷带固定,3天后去掉;另用药泥10克敷于耻骨联合上方,用绷带固定,过3天又去掉;再取药泥10克,分别敷于两足心涌泉穴,用绷带固定,3天后去掉,共9天为1个疗程,可反复应用2~3个疗程。用于有水肿、高血压者。

莴苣菜适量,捣烂成饼,敷于脐部,盖以纱布,胶布固定,每日1次,1周为1个疗程。

有哪些饮食宜忌

对无肾功能损害者,可进食优质蛋白质,如瘦肉、牛奶、鱼、鸭蛋等,每日每千克体重约1克。

有高血压表现者,应限制食盐的摄入量,禁食腌制食品。

饮食宜清淡易于消化,忌食辛辣及刺激性食物。

有哪些食疗方

鲜白茅根30克,水煎汤代茶饮。

黄芪100克,煎水2次,用煎水煮甲鱼或炖鸡食用。

车前草15克,竹叶心10克,麦冬6克,水煎取汁,代茶常饮。

芡实30克,桂花10克,冰糖30克。将芡实放入沙锅内,加水500毫升,用旺火烧沸,文火炖煮1小时,放入桂花、冰糖再煮15分钟即成,每日2次,单食。

鲤鱼1条,去肠脏,不去鳞,用蒜瓣填入鱼腹,用纸包好,用线缠住,外以黄泥封裹,于灰中煨熟,取去纸泥,食鱼。可利小便,消水肿。

在日常生活中应注意哪些问题

清除感染灶,积极控制感染,如经常发生化脓性扁桃体炎,可考虑手术摘除。

定期复查尿常规和肾功能。

注意休息,节制房事,避免疲劳,消除恐惧和紧张心情。

部分IgA肾病与口服谷蛋白、牛奶等有关,去除饮食中的谷蛋白成分可能对本病预防有利。

预后如何

多数预后尚可,有报告IgA肾病5年生存率为92.6%,10年为85.9%,15年为4%,20年为74%。

与预后有关的因素:年龄越大预后越差;尿蛋白越多预后也较差;有肾功能不良、高血压者预后不好。

当然,从医学角度来看,预后与肾脏病理类型关系密切。

如何预防

避免抗原物质的侵入,积极预防、治疗呼吸道感染,避免胃肠黏膜损伤,尽可能减少抗原物质食品摄入。

当发现发病与其扁桃体反复发炎相关时,可在炎症控制后考虑扁桃体摘除。

忌辛辣、烧烤食物,并忌烟酒。

7.狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病,多见于青壮年,男女之比为1∶9。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮累及肾脏的表现,若根据临床表现,肾脏受累在系统性红斑狼疮中占50%~80%。根据肾脏病理检查(光镜、免疫荧光及电子显微镜),肾脏受累者占90%~100%。

有哪些发病原因

狼疮性肾炎的病因仍未清楚,可能与遗传因素、感染、性激素、食物、药物、紫外线、精神紧张或精神创伤等有关,其中以遗传因素最为重要。

系统性红斑狼疮为什么会发生肾损害

系统性红斑狼疮的病因仍未明确。目前多数学者认为,一些外来抗原和内源性抗原作用于免疫功能异常的患者,使B淋巴细胞高度活跃增殖,产生大量自身抗体,并与相应抗原结合形成免疫复合物沉积于肾小球,从而损害肾脏,发生狼疮性肾炎。作为内源性抗原的DNA与肾小球基膜结合,并与循环中抗DNA抗体原位形成免疫复合物,也可损害肾脏。一些补体成分的缺陷以及红细胞和吞噬细胞上某些受体密度减低,对免疫复合物的清除能力下降,可加重免疫复合物在组织中的沉积,从而加重组织的损害。

有哪些症状

肾脏损害表现:临床表现轻重不一,大致可表现为以下几型:

无症状性蛋白尿或血尿:即无水肿、高血压等,仅有轻中度蛋白尿或血尿。

急性肾炎综合征:起病急,可有水肿、高血压,尿检有蛋白尿、血尿和管型尿,部分病例有肾功能不全。

急进性肾炎综合征:除有急性肾炎综合征的表现外,尚有少尿或无尿,肾功能迅速恶化,短期内发展为肾功能衰竭。

肾病综合征:临床表现类似特发性肾病综合征肾炎型。

慢性肾炎综合征:起病缓慢,病程迁延,有不同程度水肿、高血压、持续蛋白尿、血尿,有轻重不一的肾功能不全表现。

肾小管综合征:临床表现为肾小管性酸中毒、尿量增多、低比重尿、糖尿、氨基酸尿和排出小分子蛋白,此型单独少见,多数合并于肾小球病变。

肾外表现:

皮疹:面部蝶疹多见,日晒加剧。

关节症状:关节肌肉疼痛,可累及四肢大小关节,呈急性炎症过程。

心血管异常:病变可累及心内膜、心肌及心包,少数可有脉管炎和雷诺氏现象。

呼吸系统:可表现为间质性肺炎、胸膜炎、胸腔积液。

神经系统:轻度受累常见,如判断力、短期记忆力减退,行为异常,头痛。

此外尚可表现为精神病、舞蹈症,惊厥相对少见。

胃肠道:轻度胃肠道受累常见,如恶心、纳差、腹痛,肝大或脾大占30%~40%。

血液系统:贫血最常见,其次白细胞、血小板减少。

其他:发热、不适、体重下降、光敏、脱发及淋巴结肿大等。

应做哪些检查

尿液检查:常规检查可见蛋白尿、管型尿、血尿及白细胞尿等。

血液检查:白细胞下降,常低于4×109/升;血小板低于100×109/升;中度贫血,为正色素、正细胞性贫血;血沉明显加快。

自身抗体:血清抗核抗体多阳性,活动期滴度>1∶160,荧光图形中膜型为急性期的特征。抗dsDNA抗体、抗Sm抗体对系统性红斑狼疮的诊断较为特异。此外,狼疮性肾炎中抗磷脂抗体29%~50%阳性,抗中性粒细胞胞浆抗体可阳性。

血清补体:3/4有低补体血症,血C3下降,C4更低。

其他:狼疮细胞40%~70%阳性;循环免疫复合物66%~69%阳性;高球蛋白血症;类风湿因子阳性等。

如何分型

亚临床型:主要为狼疮皮肤改变,无肾受累的临床表现,尿常规(-),但病理(免疫荧光、电镜)检查阳性。

轻型:仅有尿常规检查异常,尿蛋白(-)或<每日1克。常有镜下血尿及红细胞管型,肾功能正常。此类患者预后良好,大多数患者肾脏病不发展,但也可能转为更严重类型。

肾病综合征型:约40%患者起病呈肾病综合征表现。呈大量蛋白尿、低蛋白血症及水肿。

慢性肾炎型:蛋白尿、尿沉渣中有大量红细胞及管型、高血压、肾功能损害,以致肾功能衰竭,预后差。

急性肾功能衰竭型:以尿少为主要表现,常伴全身性系统性病变活动表现。

肾小管损害型:肾小管酸中毒伴肾钙化、结石、尿镁丢失等表现时,应考虑狼疮性肾炎的可能。

抗磷脂抗体型:抗磷脂抗体阳性,临床上主要表现为大小动静脉血栓及栓塞,血小板降低及流产倾向。

诊断标准

目前诊断狼疮性肾炎普遍采用美国风湿病学会1982年修订的诊断标准:以下11项指标中有4项或以上符合,并且包含第7项,可确诊。

额部红斑:扁平或高出皮肤表面的固定红斑。

盘状红斑:红斑隆起,上有角化鳞屑及毛囊栓,旧皮损呈萎缩性瘢痕。

光敏感:阳光照射引起皮肤过敏。

口腔溃疡:口腔、鼻腔或咽部无痛性溃疡。

关节炎:2个或2个以上的周围性、非侵蚀性关节炎。

浆膜炎:胸膜炎或心包炎。

肾脏损害:持续性蛋白尿超过0.5克/24小时,或有细胞管型尿。

神经系异常:癫痫发作或精神障碍。

血液学异常:溶血性贫血、白细胞减少或血小板减少,随机检查2次以上。

免疫学异常:狼疮细胞、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体或梅毒血清试验有1项以上阳性。

免疫荧光或类似试验滴度异常,排除了药物性狼疮综合征。

治疗目的

治疗的目的是:控制狼疮性肾炎的活动,保护肾脏功能,延缓肾组织纤维化的进程。有条件做肾脏病理检查者,应根据狼疮性肾炎的肾脏病理类型选择不同的治疗方案,并依据狼疮性肾炎的活动性指标和慢性化指标进行调整;不能做肾脏病理检查者,则依据临床狼疮活动指数选择治疗方案。

药物的选择

糖皮质激素:激素是治疗狼疮性肾炎的一线药物,其具有抗免疫、抗炎症的作用,为狼疮性肾炎的主体治疗。激素用量要足(泼尼松每日1毫克/千克)、时间要久,用药数月(6个月以上),待病情稳定后再渐渐撤下。但这一治疗所造成的合并症,特别是细菌感染已成为本病死亡的主要原因之一,应予注意。

近年来又发展应用甲泼尼松冲击治疗(每日1克静脉滴注,3~5日为1个疗程),继以中等剂量的泼尼松口服维持,用于治疗急进性狼疮性肾炎,可以很快地控制病变活动。病情稳定后应于1~2年内将泼尼松撤减完毕,以利下次病变活动时用药。

免疫抑制剂:比较公认的是环磷酰胺或硫唑嘌呤辅助糖皮质激素治疗,可以加强疗效,使激素易于减药,从而提高肾脏存活率。

环磷酰胺为狼疮性肾炎治疗的一线药物,一般配合糖皮质激素使用。可口服(每日2毫克/千克)或静脉注射(隔日200毫克)。不良反应有骨髓和生殖腺抑制、肝脏损伤、消化道症状和出血性膀胱炎。

环磷酰胺冲击疗法:可明显提高狼疮性肾炎的缓解率,并减少同剂量环磷酰胺的不良反应。具体的方法:0.5~1.0克/平方米,每月1次,连续6个月后,同剂量每3个月1次,持续2年,总疗程30个月。

如何针对糖皮质激素的不良反应进行护理

糖皮质激素长期应用不良反应较多,可引起高血压、水肿、药物性糖尿病、低血钾、继发感染、骨质疏松、精神兴奋及烦躁失眠,如有消化道溃疡可使病情加重或引起出血。针对以上不良反应,应采取以下护理措施:

用药期间给予低盐、高蛋白、含钾丰富的食物,长期用药者应补充钙剂及维生素D,防止骨质疏松及股骨头无菌性坏死。

观察血糖、尿糖,及早发现药物性糖尿病。

观察精神情绪变化,并注意区分是药物不良反应还是疾病本身的症状。

按时按量服药,不能随意更改剂量及突然停药。

中医如何辨证治疗

热毒炽盛型(多见于狼疮性肾炎的活动期)

主症:症见发热持续不退,躁扰不安,甚则神昏谵语,面部对称性红斑,色泽鲜红或皮下红斑,关节疼痛,伴双下肢水肿,或血尿,腰痛,舌质红或紫暗,脉数。

治则:清热解毒,凉血生津。

处方:水牛角(先煎)30克,生地30克,丹皮10克,赤芍12克,知母10克,生石膏30克,玄参15克,黄芩10克,黄连10克,栀子10克。

阴虚内热型(多见于狼疮性肾炎的亚急性期或轻度活动期)

主症:面颧潮红,发斑,腰膝酸软,头晕目眩,低热,口干咽燥,五心烦热,潮热盗汗,尿黄便干,舌红少苔,脉细数。

治则:养阴清热。

处方:生地24克,山萸肉12克,山药12克,泽泻10克,丹皮10克,茯苓10克,知母8克,黄柏8克。

肝肾阴虚型(多见于狼疮性肾炎的缓解期、稳定期或部分隐匿性肾炎期)

主症:面部色泽不鲜,头晕目眩,筋脉拘急,爪甲干枯,急躁易怒,腰膝酸软,失眠多梦,尿短赤或混浊,舌红少苔,脉弦细数。

治则:滋补肝肾。

处方:熟地24克,山萸肉12克,山药12克,泽泻10克,丹皮10克,茯苓10克,大黄6克,当归10克,白芍15克。

脾肾阳虚型(多见于肾病综合征)

主症:两颧红斑色暗,面色不华,头目眩晕,畏寒肢冷,气短懒言,食少便溏,四肢乏力或沉重疼痛,腰膝冷痛,小便不利,肢体水肿,舌质淡或紫暗,苔薄白,脉沉细无力。

治则:温补脾肾,淡渗利水。

处方:茯苓10克,白芍10克,白术10克,生姜9克,附子(先煎)9克,党参10克。

气阴两虚型(多见于经长期标准激素治疗后)

主症:神疲体倦,少气懒言,自汗或盗汗,头晕耳鸣,口干咽燥,五心烦热,舌质红,脉细数。

治则:益气养阴。

处方:党参15克,白术10克,熟地24克,山萸肉12克,山药12克,泽泻10克,丹皮10克,茯苓10克,甘草6克。

以上各方均水煎,分2次服,每日1剂。

狼疮性肾炎如单纯用中药治疗多不能奏效,甚至会危及病人生命,但用激素或细胞毒药物治疗的同时辅以中药,则可增加疗效,减少西药的不良反应。

可选用哪些中成药

慢肾宝:每次5毫升,每日3次。用于阴阳两虚性肾炎,可滋阴益肾、益气利水、通络。忌猪油及辛辣食物。尿毒症者忌用。

肾炎四味片:每次8片,每日3次。可清热解毒、活血化瘀、补肾益气、消肿利尿、降尿素氮,能恢复肾功能,改善自觉症状。

六味地黄丸:每次1丸,每日2次,主治肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,盗汗遗精,骨蒸潮热。

雷公藤多甙片:每片10毫克,每次2片,每日3次,1个月为1个疗程。本品具有杀虫、消炎、解毒之功,用于热毒炽型狼疮性肾炎。

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