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第10章 胃肠病,危害健康的“罪魁祸首”(7)

上消化道出血是内科常见病、多发病,是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。其临床主要表现为呕血或黑便,以中青年居多,秋、冬季为发病高发季节,老年病例则以消化道肿。

症状

上消化道出血的症状取决于出血病变的性质、部位、出血速度、出血量、出血前患者的身体状况等。上消化道出血的临床症状主要有以下几个方面:

(1)呕血和黑便:呕血和黑便是上消化道出血的主要临床症状,一般呕血多伴有黑便,但黑便未必伴有呕血。当病变在幽门以上,尤其是出血量较多时,常有呕血;病变位于幽门以下,如果短期内大量出血,血液反流入胃可引起呕血,若出血量少而缓慢,则只出现黑便。呕血的颜色与出血量和血液在胃内停留时间的长短有关,如出血量多,在胃内停留时间短就呈红色或鲜红色;出血量少,在胃内停留时间长,因血红蛋白经胃酸的充分作用,变成亚铁血红素,大便排出黏稠发亮似柏油样颜色,故又称黑便为柏油样大便;出血量多,肠蠕动增快,则大便排出暗红色血液,或可夹杂血块。

(2)上消化道大量出血:可导致急性周围循环衰竭,患者表现为头晕乏力、心慌心悸、恶心口渴、精神委靡、烦躁不安,甚至意识障碍、昏厥等。

(3)大量出血后:由于血容量减少,引起周围循环衰竭,血分解蛋白的吸收等导致体温调节中枢功能障碍,多数患者在24小时内常出现低热,但一般不超过38.5;,可持续3-5天,随后自行恢复正常。

引起消化道出血的原因很多,最常见的是消化道溃疡、各种胃炎、急性胃黏膜病变、食管癌、胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合征、肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂、胆道出血、十二指肠憩室、胃肠吻合口及残胃病变等以及全身性疾病、胃肠道邻近器官病变引起的上消化道出血。具体包括:

(1)急性胃黏膜损害出血:常发生于严重感染、大手术、严重外伤、服用对胃黏膜损害的药物之后及患肺源性心脏病(肺心病)、脑卒中(中风)等重病之后。

(2)肝硬化食管静脉曲张破裂出血:肝硬化食管静脉曲张后,因食硬食物等原因,可致破裂出血,但肝硬化患者上消化道出血并不都是食管静脉破裂出血,有30%-50%患者是因并患有消化性溃疡或胃黏膜。

(3)恶性肿瘤:上消化道以胃癌出血多见,次之为食管癌,下消化道出血以大肠癌多见。小肠肿瘤出血有时可见到。肿瘤引起消化道出血,在中老年居消化道出血的第一位。

(4)溃疡病:是常见的上消化道出血的病因之一,中老年胃溃疡出血多于十二指肠溃疡出血,而青年人则相反。老年人溃疡病症状常不典型,约有12%的病例无疼痛,而以出血为第一症状。

(5)结肠病变:慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、结肠血管扩张症、缺血性肠炎、结肠憩室都可发生不同程度出血。

(6)肛门疾病:内痔、肛裂的出血在中老年中相当常见。

(7)全身性疾病:某些出血性疾病,如流行性出血热,维生素C或维生素K缺乏等,也可表现消化道出血。

(8)食管贲门黏膜撕裂:发生于剧烈呕吐后。开始吐出的胃内容物没有血,继之呕出新鲜血液,常提示为此病。

(9)食管炎及食管裂孔疝:可损伤食管黏膜而致出血。

(10)息肉:息肉出血主要见于大肠。

据北京市15个大医院共分析上消化道大出血的病案5191例,其中溃疡病引起者占48.7%,出血在溃疡患者中占20%-30%。而肝硬化引起的门静脉高压症、胃底食管静脉曲张破裂出血占第二位。上消化道出血的基本病理变化多见于消化道黏膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生、坏死导致血管破裂出血。

诊治

发生消化道出血,应采取以下调治措施:

(1)患者应取平卧位。烦躁不安时,可肌注地西泮(安定)10毫克,对有肝病者忌用吗啡、巴比妥类药物。

(2)呕血或大量出血者应禁食)少量出血或单纯黑便者可适当进流质饮食,病情严重者应吸氧。

(3)放置胃管。可用于吸出胃内积血,了解出血情况,确定出血部位,并可灌注铝镁合剂或其他止血剂药物;鼻饲营养液。

(4)加强护理。防止呕吐物吸入呼吸道而引起肺炎或窒息。

(5)保持静脉通路的通畅,并维持中心静脉压。

(6)要及时补充、维持血容量,改善周围循环,防止微循环障碍导致脏器功自衰竭。

(7)要及时纠正酸碱平衡、电解质平衡。有酸中毒时可用碳酸氢钠静脉。

食管静脉曲张出血应采取的措施:

CD内镜硬化剂调治。用硬化剂调治食管静脉曲张出血,止血率在86%-95%。有的主张在急性出血时做,但多数意见主张先用其他止血措施,待止血12小时或1-5天后再进行。硬化剂调治适用于急性破裂出血、曾接受分流手术或脾切除术后再出血、有出血史的重度静脉曲张、对手术不能耐受的患者。胃底静脉曲张出血调治较难,可以使用血管黏合剂止血成功。

(2)垂体加压素。该药使内脏小血管收缩,从而降低门静脉压力以达到止血目的。对中、小量出血有效,大出血时需配合气囊填塞。近年采用周围静脉持续性低流量滴注法,剂量0.2-0.3单位/分,止血后减为0.1-0.2单位/分,维持8-12小时后停药。不良反应有腹痛、腹泻、诱发心绞痛、血压增高等,故高血压、冠心病患者使用时要慎重。当有腹痛出现时可减慢速度。

(3)抑制胃酸、其他止血药。肝硬化发生上消化道出血时可给予控制胃酸的药物,雷尼替丁对肝功能无明显影响,较西咪替丁(甲氰咪胍)为好。一般止血药物如酚磺乙胺(止血敏)等效果不肯定,维生素K1、维生素C或许有些帮助。

(4)气囊填塞。一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管专有1管腔用于吸取食管囊以上的分泌物,以减少吸入性肺炎的发生。止血24小时后,放气观察1-2天才拔管。拔管前先喝些花生油,以便减少气囊与食管壁的摩擦,减少并发症。

非食管静脉曲张出血应采取的措施:

(1)血管活性药物通过收缩血管而止血。如去甲肾上腺素、垂体后叶素、生长抑素(善宁、施他宁)、奥曲肽(善得定)或其他类似物等。

(2)上消化道出血时,首先应药物调治,抑酸是基本原则。抑酸药有西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁等压受体拮抗剂,奥美拉唑(洛赛克)、泮托拉唑(泰美尼克)等质子泵抑制剂。

(3)对于大出血者,内镜止血是最主要的止血手段。

(4)常用的全身止血剂有酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克络(安络血)、维生素K、氨甲苯酸(止血芳酸)等。

消化道出血的辅助检查

纤维胃镜是消化道出血定位定性的首选方法,最好在出血后24小时之内检查。也可用X线领餐检查,最好在患者病情稳定时再做检查。

调养与防治

(1)饮食有节律,讲究卫生,不暴饮暴食,防治引起消化性溃疡、肝炎肝硬化或其他中毒性肝硬化等易造成出血的原发病。

(2)若有溃疡、肝硬化、食管静脉曲张等疾病者更忌暴饮暴食及食生硬、辛辣、油炸等刺激性食物。

(3)避免过度劳累、受寒。

(4)禁止使用能导致消化道出血的药物,如激素、水杨酸钠制剂等,以免诱发上消化道。

痢疾,古称肠痹、滞下,是以肠道(尤其是结肠)炎症为特征的综合性疾病,为急性肠道传染病之一,多发于夏秋季节。临床以发热、腹痛、里急后重、大便脓血为主要症状。其病因可能是细菌、病毒、原虫、寄生虫和其他微生物或化学刺激物。平时最多见的是细菌性痢疾。

症状

人体患了痢疾后,大多是1-2天后发病,但也有经数小时后就发病的,还有些人要4-5天,甚至7天后才犯病。发病后症状有以下几种表现:

(1)有脓血便。

(2)有很明显的便意,但大便并不通畅。

(3)可有恶心、呕吐。

(4)发热,体温可高达39。

(5)腹痛。以左下腹部为主,有些患者腹痛剧烈。

(6)腹泻。每天排便次数有多有少,但极其严重的痢疾排便次数并不多,甚至没有腹泻的症状。

病因

俗话说“病从口入”,痢疾多由患者食用含痢疾杆菌的食物、水等引起。因此,患上痢疾主要原因就是痢疾杆菌的传播。一般有以下传播途径:

(1)食物传播。痢疾杆菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存1-2周,并可在葡萄、黄瓜、凉粉、西红柿、布丁等食品上繁殖,所以食用生冷食物及不洁瓜果可引起菌痢发生。带菌的厨师和用痢疾杆菌污染食品做梓冷食等,常可引起囷痢疾暴发。

(2)日常生活接触传播。主要通过污染的手而传播,这种生活接触是非流行季节中散发病例的主要传播途径。如桌椅、玩具、门把、公共汽车扶手等,均可被痢疾杆菌污染,若用手接触上述污染品后,即可带菌,如果马上去抓食品,或小孩有吸吮手指的习惯,就会把细菌送入口中而致病。

(3)水源传播。患者或带菌者的粪便处理不当,水源保护不好,被粪便污染的天然水、井水、自来水未经消毒饮用,常是引起痢疾暴发的源。

(4)苍蝇传播。苍蝇是痢疾杆菌的重要传播者。尤其在夏秋季节,温度较高,适合痢疾杆菌生长,而这时苍蝇也较多。苍蝇有粪、食兼食的习性,极易造成食物污染。通常此时也是痢疾高发季节。

诊治

痢疾有急性与慢性之分,感染了痢疾杆菌后,绝大部分患者都是急性痢疾,但如果急性痢疾治疗不合理或不彻底,可转成慢性痢疾。

(1)急性痢疾:血常规检査,可发现白细胞增多;大便常规检査,大便外观为脓血便,显微镜下发现有红细胞、脓细胞以及巨噬细胞)大便培养及药物敏感试验,可发现痢疾杆菌生长。

(2)慢性痢疾:大便常规检査,可发现大便中有红细胞、白细胞)大便培养和药物敏感试验,有痢疾杆菌生长)结肠镜检査,乙状结肠有溃疡、息肉,黏膜呈颗粒状。

这里主要说一下急性痢疾的治疗。

(1)得了急性痢疾应在医生的指导下及时彻底地进行抗菌治疗。常用的抗菌药有庆大霉素、诺氟沙星(氟哌酸)、呋喃唑酮(痢特灵)等。

(2)要卧床休息。症状较轻的患者可在家休息服药治疗,重症患者应。

(3)饮食以流质或半流质为宜,如米粥、藕粉、面条等,但避免喝牛奶,因为牛奶容易引起腹泻和胀气,忌食多油、多渣或有刺激性的食。

(4)腹痛厉害时,可以用热水袋放在腹部上热敷。

(5)用药应持续1周。不要自己频繁换药。1周后要复査大便,大便仍不正常者,需改用其他抗菌药物继续治疗。

(6)不要自行服用止泻药。大便有排出毒素的作用,如果大便不能及时排出,痢疾杆菌产生的毒素被肠道大量吸收,可能导致中毒性痢疾的生。

(7)注意隔离。患者要有自己专用的物品并放在固定的地方,接触患者或患者用过的东西后要用肥皂仔细洗手,防止将痢疾传染给家人或其他人。要妥善处理患者的粪便和呕吐物,家中的厕所以及呕吐物污染的地方均应用84消毒液消毒。隔离需坚持到患者症状消失,大便培养连续两次阴性为止。

(8)多饮水。有一些草药有抑制细菌的作用,如马齿苋、地锦草、凤尾草等,可任选一种泡水频饮。

调养与防治

由于痢疾是一种经口传染的疾病,因此调养与防治的关键是注意饮食生。

(1)养成饭前、便后洗手的习惯。

(2)防止食物被苍蝇叮咬,如被苍蝇叮咬,一定要加热消毒后才能食用。

(3)家中有痢疾患者时,不要吃患者吃剩的饭菜,患者要有自己专用的碗筷。

(4)生吃的瓜果要用专用的洗洁精冲洗干净,切熟菜要有专用的砧板和刀,不要与切生菜的砧板、刀混用。

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