§§§第一节周围动脉瘤
周围动脉瘤通常指主动脉以外的动脉区域发生的局限性扩张。可发生于四肢动脉、颈动脉以及锁骨下动脉等处，以股动脉瘤及腘动脉瘤最为常见，一般将其分为三种：瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成者称为真性动脉瘤，瘤壁由纤维组织构成者称为假性动脉瘤，有内膜撕裂者称夹层动脉瘤。
周围动脉瘤的病因复杂，青年人多因损伤、感染及动脉炎性疾病等因素致病，而老年人的主要病因为动脉粥样硬化。
一、临床表现
周围动脉瘤的主要临床表现为搏动性肿物、压迫症状及瘤体远端肢体或器官的栓塞症状。
（一）搏动性肿物
这是动脉瘤最典型的临床表现，肿物表面光滑，触诊时具有膨胀性搏动，肿物跳动感与心脏搏动一致，可伴有震颤和收缩期杂音。当压迫病变近端动脉时可使肿物缩小，搏动、震颤及杂音均可明显减轻或消失。
（二）压迫症状
主要压迫周围神经和静脉以及邻近器官。
1.颈动脉瘤压迫喉返神经可引起一侧声带麻痹，出现声音嘶哑。
2.压迫颈交感神经节可出现霍纳综合征。
3.压迫气管可引起呼吸困难，压迫食管则引起吞咽困难等。
4.其他如锁骨下动脉瘤、股动脉瘤、腘胭动脉瘤可对周围神经或静脉产生压迫，出现相应症状。
（三）肢体远端缺血
瘤体内的附壁血栓或硬化斑块碎片可脱落造成远端栓塞而发生脑或肢体缺血，常见的如一过性脑缺血、指端缺血及下肢缺血性疼痛或足趾坏死等。
（四）瘤体破裂
动脉瘤在压力作用下不断扩张、增大，最终可突然破裂、出血，后果一般很严重，甚至危及生命。
（五）其他症状
如瘤体增大较快或先兆破裂，局部可有明显疼痛。感染性动脉瘤还可有全身感染表现，如发热、周身不适等。
二、辅助检查
根据患者临床表现和瘤体所在部位进行详细体格检查可以诊断。锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤及腘动脉瘤，瘤体小，患者若出现肥胖会因此漏诊。当动脉瘤伴周围组织炎症或腔内血栓闭塞时搏动不十分明显，切勿误诊为脓肿或良性肿瘤而行穿刺检查或切开引流术。
影像学检查可以确定诊断，可根据实际情况选择超声多普勒、DSA、CT、3DCTA、MRA等检查方法。
三、治疗
周围动脉瘤一经确诊，应早期治疗，其治疗方法有两种。
1.手术治疗：一般需要动脉瘤切除或者动脉重建术。动脉重建包括动脉裂口的修补、动脉补片移植和动脉端端吻合术等。缺损较大时可行人工血管或自体大隐静脉移植术，以自体大隐静脉移植物为最佳。
2.动脉瘤腔内修复术：采用带覆膜内支架人工血管置入动脉瘤腔内进行修复，其优点是创伤较小，但费用较高，远期效果尚待观察，因此，需要严格掌握好适应证。
§§§第二节腹主动脉瘤
腹主动脉瘤（AAA）是一种常见的动脉扩张性疾病，其发病率占所有动脉瘤的第一位。本病以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点，瘤体一旦破裂常危及生命。临床上可分为胸腹主动脉瘤和腹主动脉瘤，本节重点介绍腹主动脉瘤。
导致腹主动脉瘤形成的直接原因是动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤，使得腹主动脉壁的机械强度显著下降，致使动脉壁局限性膨出而成瘤。此外，吸烟、创伤、高血压、高龄和慢性阻塞性肺疾病等都是腹主动脉瘤的易患因素。
一、临床表现
相当一部分患者是无症状的，常于体格检查中发现。有症状者表现为：
1.腹部搏动性肿物：患者脐周或心窝部可有异常搏动感，感觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可扪及震颤或听到收缩期杂音。肿物有一定横向活动度，几乎不能被压缩。
2.疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛等。巨大瘤体可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。
3.压迫症状：胃肠道压迫症状最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降。
（1）压迫肾盂、输尿管：可出现泌尿系统梗阻等相关症状。
（2）压迫下腔静脉：可引起双下肢深静脉血栓形成。
（3）压迫胆管：可导致梗阻性黄疸。
4.栓塞症状：瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可导致下肢动脉栓塞，产生肢体缺血甚至坏死。
5.破裂症状：为本病最严重的临床表现，也是其最主要的致死原因，主要症状为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。
6.腹主动脉瘤：直接破入腹腔，多于短期内死亡。若破入腹膜后腔，则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将导致死亡。
7.几种特殊类型的腹主动脉瘤：炎性腹主动脉瘤、感染性腹主动脉瘤、合并下腔静脉瘘的腹主动脉瘤、合并消化道瘘的腹主动脉瘤。
二、辅助检查
详细询问病史再结合体格检查发现脐周及左上腹搏动性肿物常可做出初步诊断。为明确诊断及指导治疗，可选作如下检查。
1.超声多普勒检查：直径3cm以上的腹主动脉瘤即可被检出，能显示瘤体大小、有无斑块及血栓，还可提供血流动力学参数，特别适于作为初步筛选性检查。
2.CT：CT平扫及增强扫描能准确显示动脉瘤的形态及其与周围脏器的毗邻关系，判断有无解剖学异常，发现有无伴发的其他腹内疾患。目前，螺旋CT三维重建技术（3DCTA）的应用，更加有助于对腹主动脉的诊断，为其治疗也提供了重要信息。
3.磁共振成像（MRI）及磁共振血管造影：无需造影剂，即可清楚显示病变的部位、形状、大小等，并能提供形象逼真的影像。对于瘤体破裂形成的亚急性、慢性血肿有较高的诊断价值。
4.血管造影或数字减影血管造影（DSA）：用于术前怀疑有腹腔内血管异常或马蹄肾者，另外，对于胸腹主动脉瘤、多发性动脉瘤和主动脉夹层的诊断有重要价值。
三、治疗
腹主动脉瘤的治疗原则提倡早期诊断、早期治疗。外科手术仍是主要的治疗方法。对于高危患者，可采用腔内修复术。
（一）手术治疗
1.适应证
（1）瘤体直径≥5cm者，或瘤体直径<5cm，但不对称易于破裂者。
（2）伴有疼痛，特别是突发持续性剧烈腹痛者。
（3）压迫胃肠道、泌尿系引起梗阻或其他症状者。
（4）引起远端动脉栓塞者。
（5）并发感染，与下腔静脉或肠管形成内瘘及瘤体破裂者，应急诊手术。
2.术前准备：术前应正确评估并切实改善重要脏器的功能，纠正凝血机制异常，以确保围手术期安全。术前一天禁食，充分补液，并可于手术前12h再补液2000ml扩充血容量，防止术中血压骤然波动。有条件者术中应准备自体血回输设备。术前一天给予广谱抗生素，术前2h再预防性应用一次。
3.手术方法：以肾下腹主动脉瘤为例，介绍其手术方法。
手术中首先探查动脉瘤形态、范围及左右髂总动脉、髂内外动脉，并显露瘤体的近远端，其中瘤体近心端即瘤颈的充分显露，是手术成功的关键。游离双侧髂总动脉，全身肝素化后，如果髂总动脉无病变应先加以阻断，以防止瘤腔内血栓、斑块脱落引起肢体远端动脉栓塞，然后阻断瘤颈。在动脉瘤前壁偏右侧纵行切开，瘤颈部追加半周横行切开，即所谓“T”字形或“十”字形切开，清除血栓与粥样斑块，逐一“8”字缝扎腰横动脉。目前多选择直径为16～22mm的人工血管。如髂总动脉未受累，可选用直筒形人工血管。否则，应选用Y形人工血管，分别与瘤体近远端的正常动脉壁吻合完成血管重建。近心端吻合应切开瘤颈前半周而保留后壁，以3-0聚丙烯线或涤纶线行连续外翻缝合。远心端以5-0线行连续外翻缝合。吻合完成后应缓慢放松阻断钳，以防“松钳性低血压”。再用残留的动脉瘤壁包裹人工血管。继而缝闭后腹膜，逐层关腹。
4.手术并发症：手术主要并发症为心肺功能不全、急性肾功能衰竭和多器官功能障碍等，另外，患者还可出现腹腔内出血，肢体缺血、坏死、乙状结肠缺血、坏死以及人工血管感染、吻合口假性动脉瘤等。
（二）腔内修复术
通常需要在DSA动态监测可防止动脉瘤的增大与破裂。腔内修复术是一种微创外科技术，其手术创伤较小，使许多不能耐受手术的高危患者获得了救治机会。肾功能不全、造影剂过敏者无法应用，也可有内漏等严重并发症或需中转开腹手术等。
§§§第三节脾动脉瘤
脾动脉瘤在腹腔动脉瘤中仅次于肾下腹主动脉瘤和髂动脉瘤，居内脏动脉瘤之首。脾动脉瘤多见于脾动脉远1/3及近脾门处，多单发，呈囊状或球状扩张。脾动脉瘤通常与下列因素或疾病相关：①妊娠。②门静脉高压。③胰腺炎。④损伤等。
一、临床表现
脾动脉瘤的临床表现各异。
1.未破裂时症状不典型，部分患者表现为上腹部不适、腹痛等，瘤体较大时常有左肩部或左背部疼痛，压迫神经丛或刺激胃后壁造成间歇性恶心、呕吐等消化道症状。
2.动脉瘤破裂时表现为突发性急性腹痛，可放射至背部或肩部和急性失血性休克的表现。
3.破入胆管或胃肠道可引起胆道或消化道出血，破入胰管可引起胰腺炎等症状。
二、辅助检查
1.腹部X线检查：50％～70％的脾动脉瘤严重钙化，故脾动脉瘤区可见明显的钙化。
2.CT检查：可准确地区分脾动脉以及膨大的瘤体，三维成像则能显出不同侧面的立体结构。
3.MRI：利用其血管流空效应可协助诊断脾动脉瘤，并判断门静脉以及内脏静脉内血流情况。
4.腹部B超检查：阳性率较低，常作为一种初步检测指标。
5.选择性血管造影：诊断价值最大，可具体了解瘤体的大小、形态、部位以及与周围的关系，并为介入治疗提供参考数据。
三、治疗
主要有手术治疗和介入治疗。
1.手术治疗：适用于瘤体，有增大趋势者，以及准备妊娠或妊娠期间发现的脾动脉瘤。手术方法有脾动脉瘤切除、脾动脉重建和脾动脉瘤连同脾切除等。
2.介入治疗：主要为动脉栓塞术或置入小的覆膜支架。
（李祥、孔亚军、赵军旗）
