§§§第一节皮肤癌
由于皮肤癌生长在体表，容易早期被发现，发展缓慢，恶性程度低，且较少转移。治愈率很高。
一、临床表现
1.基底细胞癌：早期为淡黄色和粉红色突出皮肤的结节，表面光滑，毛细血管扩张，质硬无痛或压痛。临床可有多种分型。通常，基底细胞癌发展甚慢，生长方式以局部浸润为主，可浸润周围组织，一般不发生淋巴结转移，若侵及骨和血管可发生远处转移。
2.鳞状细胞癌：一般表现为红斑伴皮损，伴不同程度鳞形脱屑和痂皮形成，亦表现为红色、坚硬及高出皮面的结节，可形成糜烂面并伴渗液、渗血、结痂，又可发生结痂脱落，糜烂形成溃疡灶。肿瘤质脆，继发感染可导致出现恶臭的分泌物。鳞状细胞癌发展较快且转移率高。
3.原位皮肤癌：与乳腺外Paget病多见于头颈部皮肤、手、躯干等处，表现为浅红色或暗红色隆起的皮损，可脱屑及痂皮。本病发展缓慢，可持续数年，若发展为浸润性腺癌，可转移至远隔部位。切除术后有高复发率。
二、诊断
一般而言，对较小的病灶怀疑皮肤癌时，除头面部外，可一期切除结节以明确诊断。而对较大病灶，一期无法切除或需行植皮或缺损修复者，特别是已有溃疡形成者，宜先切取结节病理诊断明确后，再做进一步处理。
三、治疗
1.手术治疗：手术是最主要的治疗方法之一，对大多数患者是首选的治疗方法。病灶较小、浅表面边界清楚的基底细胞癌，切缘距病灶通常0.5～1cm即可，对于病变范围大、浸润深而广，应行边距3～5cm的广泛切除。
2.放射治疗：皮肤癌对放疗十分敏感，单纯放疗常可达到治愈的目的。鼻、眼、唇、眼睑和内、外眦区的皮肤癌患者也可进行放疗。照射野应扩大至肿瘤边缘2～3cm或更大。常规分割放疗为每次2.0Gy，每周5次，总剂量视肿瘤大小在60～70Gy。
3.药物治疗：适用于小而表浅的基底细胞癌、原位鳞状细胞癌和癌前期疾病，一般采用局部涂敷抗癌药物治疗，如用1％～5％氟尿嘧啶软膏涂敷日光性角化病，早晚各1次，持续2～3周。一般在1周以后病灶处出现发红或糜烂，可用皮质醇减轻炎症反应，而不影响5-Fu的疗效。
皮肤癌一般不采用全身化疗。
4.冷冻治疗：适于做刮除术的皮肤癌亦适于做冷冻治疗，治疗前必须做活检证实为皮肤癌。术者将肿瘤边界加以标记后，一般选择病灶及其周围2～5cm的正常组织作为治疗区域，用液氮喷射器将液氮喷射于肿瘤中央，冷冻可传导到肿瘤的边缘，将维持30s左右。-20℃是保证肿瘤致死的最佳温度。
5.刮除治疗：适用于浅表且小的基底细胞癌、浅表的鳞状细胞癌、癌前病变和良性病变。
§§§第二节恶性黑色素瘤
恶性黑色素瘤（MM）简称“恶黑瘤”，是一种来源于神经嵴的黑色素细胞的高度恶性肿瘤。起病隐袭，误诊率高，预后很差。常发生在皮肤和邻近皮肤的黏膜、眼球的色素膜和脑膜的脉络膜丛以及消化道黏膜、手足等处。
一、临床表现
皮肤恶性黑色素瘤的不同分型有相应的临床表现。
1.结节型：此型临床最为常见。其特征是肿瘤呈结节状突出于皮肤表面，颜色较为一致，为黑褐色或灰红色，亦有偶见无色的。肿块表面多规则，或菜花状，或息肉状，或菌状。表面常发生溃疡。肿块于短期内常迅速增大，达数厘米不等。
2.蔓延型：此型呈表浅湿疹样外观，多由原位黑色素瘤浸润发展而来，肿瘤周围皮肤具有湿疹样变化。蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色、淡红色等杂乱色。
3.雀斑型：此型多由原位病变恶性雀斑浸润发展而来，瘤块附近表皮具有雀斑样特征。其边缘亦极不规则，但表面却呈扁平状，颜色多呈不同程度之棕色。本型常见于老年面部雀斑病变基础上发生，不过我国较少见。
4.特殊型：肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈灰白色或灰蓝色，质硬，常伴有局部淋巴结转移。
二、鉴别诊断
1.良性交界瘤：镜下所见为良性大痣细胞，并无异型性细胞，仅在真皮内生长，其炎性反应不明显。
2.幼年性黑色素瘤：于小孩面部呈生长缓慢的圆形结节。镜下见细胞呈多形性，有核分裂，瘤细胞不向表皮浸润，且瘤体表面亦不形成溃疡。
3.细胞性蓝痣：好发于臀、尾骶、腰部，呈淡蓝色结节，表面光滑而不规则。镜下可见树枝状突的深黑色细胞、大菱形细胞，并集合成细胞岛。有核分裂象或坏死区时，应考虑到有恶变的可能。
4.基底细胞癌：由表皮的基底层向深部浸润，癌巢周围为一层柱状或立方形细胞。癌细胞染色深，无一定排列。癌细胞内可含无色素。
5.硬化性血管瘤：表皮过度角化，真皮乳状增殖，扩张的毛细血管常被向下延伸的表皮突围绕。
6.其他：如老年痣、脂溢性角化病、甲床下血肿等。
三、病理检查
诊断的有效手段是活组织检查，小病灶者全部切除并活检。活检病理检查，镜下可见由上皮样瘤细胞、梭形瘤细胞、黑色素成分混合构成，结构复杂、形态多样。Fontana染色可显示出黑色素瘤。电镜下观察可见黑色素小体。免疫酶标（5-100）反应阳性。这些均可确诊本病。
四、治疗
（一）治疗原则
恶性黑色素瘤的恶性程度高，常发生转移，应尽早切除病变组织，配合其他治疗方法综合治疗。
（二）手术治疗
外科手术切除是治疗本病的主要方法，切除范围应根据肿瘤的类型及部位而定：
1.四肢和背部病变：一般包括瘤组织外5cm以上正常组织一并切除。
2.面部等处难以广泛切除者，至少应切除瘤组织外2cm正常组织。切除深度要包括皮下、肌膜及肌肉组织，以免瘤细胞扩散或转移。
3.另外，大面积切除后需要植皮，切除后所造成的组织缺损，一般先暂时用简单方法修复，无复发者可再考虑成形修复术。在切除原发性肿瘤的同时，根据病期做局部淋巴结切除术。Ⅰ、Ⅱ期患者，不必做淋巴结清扫术。Ⅲ期患者则需进行治疗性区域淋巴结清扫术。Ⅳ期患者有远处淋巴结转移者需进行姑息性区域淋巴结清扫术。
（三）化学治疗
1.单一用药：有效的药物有DTIC、BCNU、CCNU、DDP、HU、VDS、VLB和VCR等。适用于Ⅲ、Ⅳ期恶性黑色素瘤。
DTIC单药方案：
（1）DTIC850～1000mg/m2静脉滴注，第1天，21～28d重复。
（2）DTIC250mg/m2静脉滴注，第1～5天，21d重复。
2.联合化疗：两种药或三种药的联合化疗较单一用药疗效好。常以DTIC、亚硝脲药物、DDP和长春碱类药物等合并使用。适应证与单一用于相同。
（1）DVP方案：
DTIC250mg/m2静脉滴注，第1～5天；
VDS3mg/m2静脉滴注，第1天；
DDP100mg/m2静脉滴注，第1天；
21d重复；
（2）CBDT方案：
DDP25mg/m2静脉滴注，第1～3d；
BCNU1.5mg/m2静脉滴注，第1d（隔1周期用1次）；
DTIC220mg/m2静脉滴注，第1～3d；
TAM10mg/m2静脉滴注，第1～3d；
21d重复。
（3）其他：
除上述两种方案外，还有BOLD方案等。
（四）生物治疗
恶性黑色素瘤细胞大多数具有特异性抗原，在患者血清中可查出自身肿瘤抗体存在，且有少部分会出现自发消退现象。提示本病与免疫有关，通过增强机体的免疫反应，以达到控制肿瘤生长来杀灭体内残存的瘤细胞和防止肿瘤复发。主要分为细胞因子、继承性细胞免疫、单克隆抗体及其偶联物和肿瘤疫苗四种。常用的细胞因子是干扰素（IFN）和白介素-2（IL-2）。适用于Ⅱ～Ⅳ期恶性黑色素瘤。
1.用自身肿瘤制成的疫苗，进行皮内注射，每周1～2次。
2.卡介苗：在尽可能将原发病灶切除的基础上，将卡介苗注入病灶周围新出现的卫星结节内，若无法彻底切除，亦可注入原发病灶或转移病灶内。
3.干扰素：干扰素对转移性恶性黑色素瘤有较好的抗癌性。
（1）高剂量方案：先20MU/m2，静脉滴注，每周5次，连用4周，然后改为10MU/m2，皮下注射，每周3次，连用48周。
（2）低剂量方案：3MU/m2，皮下注射，每周3次，连用1~4周。
4.左旋咪唑：每日150mg，连用3d，间隔11d为1个疗程，可增强患者的免疫功能。
5.白介素-2
（1）高剂量推注法：720000IU/kg，静脉推注15min以上，每8h给药1次，最多连用5d。
（2）持续输注法：8×106IU/m2，连续24h静脉输注，共5d。
（五）放射治疗
恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感。
1.分次大剂量放疗：常用于病变位于放射耐受的组织时。
2.对病变位于头面部且病变厚或年龄小患者，放疗可减少对面容的影响。
3.Ⅰ、Ⅱ期患者根治术后不需进行术后放疗。
4.对不能手术的局部晚期、转移或复发的恶性黑色素瘤病变也可进行放疗，如发生骨转移或脑转移的患者。
§§§第三节软组织肉瘤
一、临床表现
软组织肉瘤临床表现依病程及肿瘤分化程度而不同，早期无明显不适，中晚期可表现出各种不同临床表现。
1.肿块：常为无痛性，可持续数月或1年以上。位于体表者多为良性或低度恶性，位于深部多为高分级肉瘤。
2.疼痛：生长较快者多有钝痛，肿瘤累及神经时，疼痛为首发症状。
3.部位：纤维源性肉瘤多发生于皮肤及皮下，脂肪源性肉瘤多发生于臀部、下肢，横纹肌源性肉瘤多发生于肢体肌层。
4.活动度：与其发生部位、病理类型及病期长短有关，低度恶性肿瘤活动度大，生长部位较深的肉瘤活动度小。
5.温度：肉瘤血供丰富，局部温度可高于正常组织。
6.区域淋巴结：肉瘤可沿淋巴道转移，滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤常有区域淋巴结肿大，有时也会发生融合成团。
二、辅助检查
（一）影像学检查
1.X线摄片：肉瘤易发生远处转移，大部分发生于肺、纵隔，因此常规摄片很重要。
2.超声波检查：B型超声肿块为实质不均性，常为恶性肿瘤，另外还可了解肿瘤大小、边界及与血管的关系。
3.CT：能清晰显示肿块全貌以及与邻近骨、血管的关系，不同类型肉瘤，密度可呈现各自特点。
4.MRI：能从多角度描述肿瘤与邻近组织的异同，对于软组织肿瘤的诊断及术前检查较好。
5.动脉造影：可以了解肿瘤内血管分布，近年数字减影血管造影术代替常规血管造影。
（二）病理检查
是诊断软组织肿瘤的最重要手段。制定治疗计划前，常需明确病理诊断。
常用活检方法有：针吸活检，钳取活检，切取活检及切除活检。
三、鉴别诊断
1.结节性筋膜炎：初起为小结节状，常位于四肢，迅速转为肿块状，界限不清，质地不像较肿瘤软，长到一定程度后可维持一段时间肿块不再增大，也无明显不适。B超可发现内有条索状改变，包膜可没有。手术切除后，预后较好，常无复发。
2.皮肤蕈样肉芽肿：属于皮肤淋巴瘤的一种，可出现于四肢及躯干，肿块大小不一，常累及皮肤。皮肤中心表现为一种潮红样的炎症改变，肿块增长迅速，界限不太清，肿块边缘皮肤不发红。同时全身可出现多发肿块。诊断不明时，可行穿刺或活检以确诊或排除此病。
3.猫抓病：此类患者常发生于上肢手臂部位，起病较急，几天内即出现肿块，可有皮肤红肿或无红肿，有时有触痛，肿块长到一定程度不再长大，常伴有滑车淋巴结及腋淋巴结肿大，也可有触痛。B超检查与一般炎性肿块无特殊鉴别，但如果有抓伤史及肿块伴淋巴结肿大，诊断并不困难，必要时可通过细胞学穿刺诊断。
四、治疗
治疗软组织肉瘤关键需要早期发现和早期治疗，若想获得理想治疗效果，应保证首次治疗的正确性和彻底性。
（一）手术治疗
手术治疗是软组织肉瘤的主要治疗手段。
1.局限性切除术。
2.广泛切除术：近80％的肢体肉瘤需接受此类手术，适用于位于头颈、躯干、四肢及腹膜后发生肉瘤的患者。基本原则：手术时应在“正常组织内”进行，标准手术切缘应距离肿瘤3～5cm。肿瘤巨大或界限不明时，应扩大切除的界限。
3.根治性间室切除术：即肌肉间室切除术。此手术的关键是要切除肿瘤所在间室的全部肌肉，从肌肉的起止点连同肿瘤行整块切除，但应保证将重要血管、神经予以保留。
4.修复重建术：原则是在无瘤基础上再行修复重建，避免将两者关系颠倒。
5.肢体功能性切除：功能性肢体肿瘤切除，即最大限度切除肿瘤，同时保留肢体功能。手术中需要保存必要的功能性肌肉、血管、神经及骨，操作要求较高。
6.截肢术：目前已被各种保肢综合治疗措施替代。
（二）化学治疗
1.应用的指征：肿瘤治疗后复发，有远处转移的患者。对某些恶性程度高、分化差的软组织肉瘤也因较早出现血行播散。
2.常用化疗方案
（1）多柔比星+达卡巴嗪方法：多柔比星25～70mg/（m2·d），iv，第1天，达卡巴嗪200～400mg/（m2·d），iv，第1～3天或第1～5天，每3周重复。
（2）多柔比星+IFO+达卡巴嗪+美司钠方法：多柔比星15mg/（m2·d），持续滴注，第1～4天，IF02.0～2.5g/（m2·d），持续滴注，第1～4天，达卡巴嗪250mg/（m2·d），持续滴注，第1～3天，每3周重复。
（3）环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+达卡巴嗪方法：CTX400～500mg/（m2·d），第1天，VCR1～1.5mg/（m2·d），第1、5天，多柔比星50mg/（m2·d），第1天。达卡巴嗪200～400mg/（m2·d），第1～3天，每3～4周重复。
（三）放射治疗
目前常用的放射治疗方式有术后放疗、术前放疗和单纯放疗。
1.术前放疗：适用于瘤体较大界限不清楚的病例。可减弱瘤细胞活力，减少手术中的种植及远处播散的危险，并可缩小瘤体，使肿瘤与正常组织间出现反应区，便于术中分离，增加手术切除度。
2.术后放疗：保守肿瘤切除的患者，在手术野内可能存在亚临床的肿瘤残留，或有临床肿瘤残留。术后放疗应先行局部广泛切除，待伤口愈合后进行放疗。
3.单纯放疗：适用于多次手术复发、不能再次手术者，同时注意手术禁忌证。肿瘤体积大（可行粒子植入），有局限性淋巴结转移。
（史建洁、李祥、刘春梅）
