§§§第一节食管癌
食管癌主要指来自食管黏膜鳞状上皮细胞的恶性肿瘤，也是人类常见的消化道恶性肿瘤之一，为我国城市居民恶性肿瘤第四位的死亡原因，农村的第三位。发病年龄以40岁以上多见，且随年龄增长，患病率随之升高，发病与其饮食习惯有关。男性患病明显高于女性，两者之比为（2~4）：1。
发病原因目前仍不清楚，可能与物理化学因素（如长期吸烟、饮酒等）、硝酸盐类食物刺激、免疫功能缺陷以及细胞基因变异等因素有关。
一、临床表现
1.早期症状：早期症状一般不明显，可出现轻度胸骨后不适、食管烧灼感或疼痛，偶尔有局部异物感，有时吞咽食物产生轻度梗阻感等症状。
2.中晚期症状：进行性吞咽困难是食管癌的典型症状，有间歇性梗阻感，并随着病情的发展进行性加重，发展到为持续性，一般缩窄型和髓质型较严重。持续性胸背疼痛提示食管癌有外侵。声音嘶哑提示纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯喉返神经。高音调的干咳多为食管癌浸润到气管黏膜。食管穿孔可出现呛咳，易继发肺感染。
3.晚期症状：肿瘤侵犯血管或出现穿透性溃疡，因此血管破裂从而导致大出血，表现为呕血或黑便。远处转移可引起相应部位的症状。绝大多数出现恶病质表现。
二、辅助检查
（一）影像学诊断
1.食管X线钡餐检查：是食管癌必须做的检查，包括黏膜相、充盈相、收缩相和扩张相。病灶早期分为扁平型、隆起型和凹陷型，中晚期分为髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型和腔内型。食管X线钡餐检查对早期食管癌尤其局限于黏膜层病变者优于CT及MRI。其缺点是无法直接观察肿瘤外侵范围和淋巴结转移，但可通过间接X线征象来判断外侵的程度。
食管癌穿孔前X线征象：
（1）尖刺突出：在食管病变处出现尖刺状突出。
（2）龛影形成：比较大而深的溃疡。
（3）憩室样变：多发生在放疗后，在病变部位及食管壁上有边缘光滑的小袋状憩室突出。
（4）扭曲成角：食管壁失去其正常走形，出现明显角度，有时食管壁可以出现折断现象。
2.CT及MRI检查：CT或MRI应作为食管癌确诊后的常规检查手段，能显示肿瘤侵犯范围及其与周边器官的关系，对淋巴结转移的诊断亦优于食管钡餐。CT及MRI对照射野设置和术前评估至关重要，能提高TNM分期准确性，应作为常规的治疗前检查。
3.腔内超声显像：食管腔内超声对于局限于黏膜层的食管癌的诊断优于食管钡餐检查，对于T分期以及区域淋巴结转移诊断的准确率均较高。对于肿瘤侵犯深度和胸腔内淋巴结转移的诊断以及TNM分期的准确性亦优于CT及MRI，并能进行活检，其主要缺点是对肿瘤侵犯范围的整体显像不够直观，大探头腔内超声对食管Ⅲ度和Ⅳ度狭窄者难以通过，一般可选小探头。
（二）病理学诊断
1.食管拉网脱落细胞检查：此方法简便、安全，患者痛苦少、准确率高。
2.食管镜检查：操作容易，患者易接受，损伤小，安全可靠，可以观察到肿块的一般情况，并可行多点位置的活检和脱落细胞检查，是诊断食管癌的理想方法之一。
三、鉴别诊断
1.慢性食管炎症：可有进食梗阻感，钡餐表现为黏膜紊乱或管壁僵硬，尤其是经过放疗后的患者，内镜检查十分重要，必须通过病理检查来相区别。
2.食管外压性疾病：常表现为食管外压性改变，但黏膜光整，食管镜见黏膜正常，依赖CT或MRI检查可区别。纵隔肿瘤侵犯食管时则难以区别。
3.食管其他肿瘤：食管平滑肌肉瘤或其他肉瘤类，常在影像学表现为边缘清晰、光整的肿块，而黏膜表面光整，未见溃疡或糜烂，腔内超声或MRI检查以及手术后病理检查都可作为诊断方法。
4.食管良性肿瘤：食管平滑肌瘤、食管腺瘤、食管乳头息肉等，常表现为边缘规则、光整的肿块，为非浸润性生长，X线片及CT上表现为边缘光整，突出管腔内或外压状的肿块表现，食管镜检查及病理活检易于鉴别。
5.食管功能失常：神经官能症、功能性食管痉挛、神经性吞咽无力、食管贲门失弛症等均可导致食管功能异常，通过内镜检查及影像学检查，结合病史，易于与食管癌相鉴别。
6.其他良性疾病：如食管良性狭窄、憩室、血管瘤、食管静脉曲张等，均有进食梗阻的症状，但食管X线钡餐检查表现为黏膜无中断、良性狭窄，通过内镜检查便于诊断，易于与食管癌鉴别。
四、治疗
（一）治疗原则
外科手术是治疗食管癌的主要方法，尤其是下段食管癌以手术为首选治疗。上段食管癌目前也倾向手术为首选治疗。
Ⅰ期：手术治疗为最好的治疗方法。对颈段食管癌患者，放射治疗及内镜治疗可治愈。
Ⅱ期：首选手术治疗。可行三周期术前化疗，应5-Fu+DDP方案，术后再行三周期化疗即可。化疗后可行免疫治疗。
Ⅲ期：先行化、放疗。根据病情选择手术（T3可行术前放疗。T4以放化疗为主）。
Ⅳ期：化疗和放疗为最好的治疗手段。可根据患者情况选择序贯化疗、放疗或同步放疗、化疗。
（二）手术治疗
1.适应证
（1）无心肺疾病，肺功能正常，全身状况良好。
（2）CT检查显示肿瘤外侵不明显，或其与主动脉夹角为锐角或食管主动脉间脂肪三角区未完全占据，或未侵及周围邻近器官者。
2.切除范围：切除食管病灶上、下至少各5.0cm的食管长度，以及周围脂肪结缔组织。
3.区域淋巴结清扫：①二野清扫：给予纵隔和胃上部淋巴结清扫。②三野清扫术，颈部、胸部和腹部区域淋巴结的清扫。三野清扫范围要广泛和彻底。
（三）放射治疗
1.术前放疗：可以使难以手术切除的肿瘤缩小，便于手术切除，同时改善术前患者的一般状况以便耐受手术治疗。
（1）快速术前放疗：20Gy/10次，2周，或20Gy/（4～5）次，1周，照射后1周左右手术。
（2）常规术前放疗：40～50Gy/（20～25）次，4～5周，休息4～6周手术。
（3）高剂量术前放疗：照射50～60Gy/（25～30）次，5～6周，休息4～6周后手术。
2.术后放疗：可杀灭不能切除或残留病灶，以及术后消灭亚临床病灶，防止局部复发。适应证如下。
（1）局部有肿瘤残存。
（2）肿瘤侵犯外膜或侵及周围组织。
（3）手术切缘阳性。
3.单纯放射治疗：包括根治放射治疗和姑息放射治疗。
（1）根治放射治疗：①适用于早期食管癌，拒绝手术者，或由于内科疾病不宜手术者。②上胸段和颈段食管癌。③中胸段食管癌的肿瘤明显外侵，与降主动脉的间隙完全消失，不宜手术者。④全身状况中等，如可进流食，无远处转移，无穿孔出血征象，无内科禁忌证。
（2）姑息性放射治疗：可以缓解症状，改善进食，延长生存期，减轻患者的痛苦，一般适于晚期食管癌的患者。
（四）化学治疗
化疗方案有诱导化疗、序贯化疗及同期化疗，而同期化疗被认为是比较理想的方法，常选择以顺铂为基础的联合化疗方案：
1.顺铂+氟尿嘧啶：顺铂75～100mg/m2，静脉注射，第1天。氟尿嘧啶1000mg/（m2·d），持续静脉滴注，第1～5天，每28天重复。
2.紫杉醇+顺铂：紫杉醇175mg/m2，静脉注射。顺铂75mg/m2，静脉注射，每21天重复。
3.卡铂+紫杉醇十氟尿嘧啶：紫杉醇17mg/m2，静脉注射3h以上，第1天。顺铂20mg/m2，静脉注射，第1～5天，氟尿嘧啶750mg/m2，持续静脉滴注，第1～5天，每28天重复。
4.二线治疗：二线治疗可能从以下的单一药物中选择：甲氨蝶呤4mg/m2，静脉注射，每周1次。长春瑞滨25mg/m2，静脉注射，每周l次。或丝裂霉素20mg/m2，静脉注射，每4～6周1次。
§§§第二节肺癌
原发于支气管黏膜和肺泡的恶性肿瘤称原发性支气管肿瘤，简称肺癌。不包括气管癌及转移性肺癌。在我国，肺癌发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。根据肿瘤的生物学行为，肺癌可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）。
肺癌疗效较差，其原因主要是难于早期发现和有明显的淋巴道和血行远处转移倾向。
一、临床表现
肺癌的临床表现最常见的有咳嗽、痰中带血、胸痛及发热等。
（一）原发肿瘤引起的症状和体征
1.最常见的症状是咳嗽和痰中带血，其次是胸痛。
2.当出现阻塞性肺炎时，可有发热、气急，体检闻及湿性啰音、哮鸣音或肺实变等表现。
3.当出现肺不张时，特别是全肺不张时气急明显，体检时可出现患侧呼吸音消失，气管移向患侧。
4.周围型肺癌除累及纵隔、胸膜或胸壁时出现胸痛外，一般早期仅有咳嗽或有痰中带血，症状多不明显。
（二）纵隔受累的症状和体征
肿瘤直接侵犯或转移性淋巴结累及纵隔的大血管、神经等，往往表示病期较晚。
1.累及喉返神经：出现声音嘶哑。
2.侵及膈神经：呼吸时两侧横膈出现矛盾运动。
3.上腔静脉受压：出现上腔静脉综合征。
4.心包或心肌受侵：出现心律失常，心包积液，心包压塞。
5.胸膜受累：出现胸痛，胸腔积液，气急。
6.食管受压：可出现吞咽困难。
7.胸导管受压：可出现乳糜性胸腔积液。
（三）远处淋巴结转移引起的症状和体征
最常见为锁骨上淋巴结转移，尤其是前斜角肌淋巴结，是肺癌最常见的转移部位。少数可通过胸壁而转移到同侧腋下淋巴结或向腹膜后淋巴结转移，还可引起Horner征。腹膜后淋巴结转移常引起腹部持续性疼痛。
（四）血行转移引起的症状和体征
常见于肾、肝、脑等部位，骨转移至肋骨多见。局部疼痛常出现在骨质破坏1～2个月之前，为局部剧烈顽固性疼痛。脊柱转移可压迫椎管，导致阻塞及脊髓压迫症状，甚至造成横断性截瘫。
（五）肿瘤伴发性综合征
很常见，多数与肺癌的临床症状同时出现，可引起脑病、小脑皮质变性、外周神经痛变、黑棘皮病、自主神经功能亢进、DIC、类癌综合征等。
二、辅助检查
（一）临床检查
重点注意肺癌引起的胸部体征，如阻塞性肺炎、上腔静脉压迫症等，心包积液、声带活动功能。还要仔细检查容易发生远处转移的部位，特别是两侧前斜角肌和锁骨上区淋巴结等。
（二）X线检查
胸部X线检查是肺癌最基本的影像学诊断方法。其X线表现可以是肿瘤本身的影像，肺癌造成支气管阻塞所造成肺部间接的改变，也可以是由于肺癌引起的肺门及（或）纵隔淋巴结转移，胸膜、胸壁侵犯或胸外转移等。
（三）CT检查
胸部CT检查是肺癌最主要的影像学诊断手段，主要优点有：
1.肿瘤的定性和定位特别是螺旋CT扫描是公认的肺癌定性和定位的最好方法之一。
2.肺癌的分期查明肿瘤范围。
3.定期的CT检查用于治疗后对肺癌的监视、并发症的随访和第二原发肿瘤的发现。
（四）MRI检查
应用指征主要为：
1.对碘过敏患者，或者CT检查难以诊断的患者。
2.肺上沟瘤，需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况。
3.需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵，或者上腔静脉综合征的病例。
4.需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发和（或）纤维化的病例。
（五）内镜检查
包括纤维支气管镜检查和电视胸腔镜。
1.纤维支气管镜（纤支镜）检查：有如下用途：
（1）常规检查：对任何可疑为肺癌的患者，都需要做纤维支气管镜检查，早期中央型肺癌为首选。
（2）用于影像学检查阴性，而痰脱落细胞学阳性的病例。
（3）经纤支镜取得标本做组织学或细胞学检查。
（4）经支气管穿刺活检。
2.电视胸腔镜：是近年来一种新的检查方法，可对肺的周围病灶，胸膜上的病灶做活检，也可对纵隔肿大的淋巴结做活检，因而对肺癌的确诊和正确分期有重要的作用。
（六）核医学
核医学检查主要用于对肺癌的分期，通常应用正电子体断层扫描（PET）技术：
1.鉴别肺内病灶是良恶性。
2.用于远处转移的评价。
3.评价预后和治疗的疗效。标准摄取值（SUV）是主要的指标，治疗前肿瘤高SUV提示预后差，SUV还被用于评价肺癌对化疗或放疗的疗效，有效者的SUV降低。
（七）超声波检查
也用于肺癌的分期，常用于腹腔器官的检查以判断有无远处转移。主要检查肝、肾、肾上腺、腹膜后淋巴结。也可用于胸腔积液穿刺引流前的定位以及对心包积液进行诊断和定位。
（八）实验室检查
用于治疗后可作为监视肿瘤状况的指标以及随访以早期发现肿瘤的复发和转移。常用的肿瘤标记物有：神经特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、CA50、CA125等。
（九）肺癌分子生物学检查
包括癌基因、抑癌基因等的检测。
（十）病理学诊断
细胞学诊断
1.痰液的脱落细胞检查（痰检）：简便易行，无痛苦，适用范围广。痰检的缺点和局限性是有一定的假阴性率和假阳性率，且做肺癌病理类型分型不够确切。
2.细针穿刺细胞学检查：穿刺细胞学检查可获得细胞学诊断，用于包括周围性肺癌和浅表淋巴结的穿刺活检。
3.其他细胞学检查方法：包括纤支镜检查和体腔液体的检查。
（十一）组织学检查
此方法需肿瘤组织块，主要靠手术切除肿瘤，纤支镜咬取活检，能观察到肿瘤细胞本身的病理类型、分化程度、肿瘤的结构等，并且能对肿瘤及其周围的免疫反应提供信息。
三、鉴别诊断
1.肺结核和结核性胸膜炎：肺结核患者常常有痰中带血，胸片中出现阴影。活动性肺结核患者有明显的结核临床症状。X线胸片和胸部CT和（或）MRI的表现明显不同于肺癌。在肺结核患者的结核菌素皮肤试验呈阳性反应，痰液中常可见抗酸杆菌。经皮穿刺活检有助于鉴别诊断。
2.肺部炎性病灶：急性肺炎患者，影像学检查可发现异常，但一般无明确的肿块。临床表现为高热，白细胞特别是中性粒细胞比例升高。若一肺段或肺叶阻塞性肺炎反复发作，进行纤支镜检查可以排除支气管腔内肿瘤的存在。
3.胸膜肿瘤：最常见的是胸膜间皮瘤。其中首发症状有胸痛和胸腔积液，无痰中带血，胸膜肿瘤的阴影中心不在肺内，有胸膜结节或肿块存在，经胸壁穿刺活检可鉴别诊断。
4.纵隔肿瘤：患者较常见的症状为胸闷或胸痛，可伴刺激性咳嗽，但不会出现痰中带血等，影像学检查有助于区别纵隔肿瘤和肺癌。经胸壁肿块穿刺活检或纵隔镜检查有助于确诊。
5.结节病：病因不明确，它常累及多个器官，最常见的影像学表现为两侧对称性肺门及纵隔淋巴结肿大，有时肺野内也可见3mm大小的结节。试验性肾上腺皮质激素治疗可明确诊断。
6.转移性肺肿瘤：有原发肿瘤的病史，常表现为刺激性咳嗽，一般无痰中带血。多发病灶占大多数。影像学检查显示肺部病灶多为球形，常不带毛刺。
四、治疗
（一）非小细胞肺癌治疗
1.治疗原则
（1）Ⅰ期：首先手术切除治疗，若病理学检查证实是Ⅰ期，不做术后放疗。有高度淋巴和远处转移潜力及病理类型是腺癌的患者可以进行术后辅助化疗。有手术禁忌证或拒绝手术者选择根治性放疗。
