2.T3~4N0M0：原发灶、颌骨切除±单（双）侧选择性颈淋巴清扫术。肿瘤累及双侧，原则上应行双侧选择性颈淋巴清扫术。
3.T1~4N1~3M0：N1、N2a~b、N3，原发灶、颌骨切除+同侧根治性颈淋巴清扫术±对侧选择性颈淋巴清扫术，N2c行原发灶、颌骨切除+双侧根治性颈淋巴清扫术。
上述情况中，对原发灶、颌骨切除，同期行颈淋巴清扫术者称为颊颌颈联合根治术，有利于保持淋巴通道根治的连续性。T3~4、切缘阳性或邻近切缘、神经血管或淋巴管受侵犯、有1个或多个淋巴结阳性、包膜外扩散者，应辅助放疗、化疗。
4.M1或无法手术切除者：主要采用放疗、化疗、低温治疗、生物治疗等姑息治疗。原发灶切除的深度以颊肌为界，颊肌未明显受累者行包括颊肌在内的原发灶切除术；颊肌受累者行颊部全层洞穿切除。上下龈颊沟未波及时可单纯颊部切除，上下龈颊沟波及时则常规行上下颌骨牙槽骨切除或颌骨部分切除。由于颊癌可沿颊脂体向后扩散到上颌结节区、颧后区、翼腭窝区，手术时不容忽视，而应作为重点切除区域。对伴有白斑等癌前病变的颊癌手术时应将癌前病变一并切除。
5.颊癌术后组织缺损较小的创面，可采用直接拉拢缝合或用颊脂垫、带蒂腭瓣、舌瓣等方法修复。如缺损较大可选用前臂皮瓣、额瓣、胸大肌皮瓣或背阔肌皮瓣等修复。一般来说，颊前方（第1磨牙前面）的缺损修复时可选择薄一些的组织瓣，而颊后方可选用厚一点的组织瓣。颊部全层洞穿性缺损，要行双层同时修复，如全额折叠带蒂皮瓣、胸大肌双叶肌皮瓣等。对于大面积缺损，一块皮瓣难以修复者，可以选择复合组织瓣，或各种组织瓣联合应用，常用的如：前臂皮瓣＋胸大肌肌皮瓣或骨肌皮瓣，前臂皮瓣＋背阔肌皮瓣等。
§§§第五节牙龈癌
牙龈癌在口腔鳞癌中居第二位或第三位，发生于上下牙龈。牙龈癌多为分化程度较高的鳞癌，下牙龈癌较上牙龈癌为多见。牙龈癌的发生可能与口腔卫生不良、不良义齿修复、癌前病变等因素有关。牙龈癌发病年龄多为40～60岁，男性多于女性。
一、临床表现
好发于前磨牙区及磨牙区。起初多源于牙间乳头及龈缘区，以牙龈疼痛、出血、牙齿松动等为首要症状。牙龈癌一般表现为溃疡型或外生型，以溃疡型多见。浅表的溃疡可生长为菜花状或大小不等的肉芽粒状，表面糜烂、出血，生长较慢。由于黏骨膜与牙槽突附着甚紧，早期常侵犯牙槽突及颌骨，使骨质破坏，牙齿松动、脱落。
牙龈癌可通过牙间隙向对侧蔓延，在外侧向龈颊沟侵犯。下牙龈癌可向内侧侵及口底，向下侵及下颌骨，向后发展到磨牙后区及咽部，引起张口困难。上牙龈癌内侧向腭部侵犯，向上可破坏上颌窦底。牙龈癌颈淋巴结转移早期为13%～31%，晚期为41%～58%，下牙龈癌较上牙龈癌转移早且多，下牙龈癌多转移到患侧下颌下、颏下、颈深淋巴结，上牙龈癌多转移到患侧下颌下、颈深淋巴结。位于前牙区的牙龈癌多转移到颏下、下颌下或双侧颈淋巴结。牙龈癌远处转移比较少见。
二、辅助检查
牙龈癌的诊断主要根据病史和临床表现，结合影像学检查和取材活检获得的病理结果。
（一）影像学检查
1.X线：X线片上，多显示为牙槽突破坏吸收，下牙龈癌继续发展，可使颌骨呈扇形骨质破坏，边缘可较光滑，也可凹凸不平；对生长缓慢者，其破坏区边缘可有骨增生现象。
2.CT和MRI：CT和MRI上，牙龈癌仅表现为不规则形软组织密度增生和异常信号，并可见其向周围组织浸润。下牙龈癌可侵及口底和颊部，上牙龈癌可侵犯腭和上颌窦。
（二）活体组织检查
较为方便容易，属定性检查，也是肿瘤治疗前的关键一步。
三、鉴别诊断
早期牙龈癌局限于牙间乳头或牙龈缘者，容易误诊为牙龈炎或牙周炎，少数患者因牙齿松动拔牙后出现日渐扩大的溃疡或增生组织前来就诊。早期呈弥散性牙龈边缘溃疡伴疼痛的牙龈癌患者还可误诊为牙龈结核。
晚期牙龈癌的鉴别诊断如下。
1.下牙龈癌与中央性下颌骨癌：中央性颌骨癌好发于下颌骨，早期多无自觉症状，以后可出现牙痛、局部疼痛，并出现下唇麻木。多为骨性膨胀；牙松动、脱落较早，常为多个牙；脱落牙牙槽窝内可见新生物。X线片示下颌骨破坏从中央向四周蔓延。而下牙龈癌牙龈部多有溃疡或增生隆起，牙松动、脱落较晚。肿瘤侵及颏孔或下牙槽神经管时伴有下唇麻木。X线片示下颌骨可呈扇形骨质破坏，边缘可较光滑，也可凹凸不平。
2.上牙龈癌与上颌窦癌：上颌窦癌先有鼻阻塞、鼻出血、溢液等鼻部症状，后有牙痛、牙松动等牙槽部症状；肿瘤位于下部者也可同时有鼻部和牙槽部症状。牙龈或腭部先有肿胀，后破溃；牙松动、脱落较早，常为多个牙。X线片示上颌窦占位性病变及广泛骨质破坏。早期易误诊为牙槽脓肿、牙周脓肿等。而上牙龈癌先出现牙槽部症状；晚期侵犯上颌窦可出现鼻部症状。牙龈部初始就有溃疡，常波及整个肿瘤生长区，牙松动、脱落较晚。X线片示上颌窦无破坏或底壁破坏。
四、治疗
（一）治疗原则
以手术为主，辅以化疗和放疗等的综合治疗。
（二）治疗方法
1.上牙龈癌的治疗
（1）T1~2N0M0：原发灶、上颌骨切除。一般不同期行选择性颈淋巴清扫术，但应严密随访观察，一旦发现可疑转移应行治疗性颈淋巴清扫术。
（2）T3~4N0M0：原发灶、上颌骨切除±单（双）侧选择性颈淋巴清扫术。
（3）T1~4N1~3M0：N1、N2a~b、N3，原发灶、上颌骨切除+同侧根治性颈淋巴清扫术±对侧选择性颈淋巴清扫术，N2C行原发灶、上颌骨切除+双侧根治性颈淋巴清扫术。
上述情况中，T3~4、切缘阳性或邻近切缘、神经血管或淋巴管受侵犯、有1个或多个淋巴结阳性、包膜外扩散者均应辅助放疗或化放疗。
（4）M1或无法手术切除者：采用放疗、化疗、生物治疗等姑息治疗。
（5）原发灶、上颌骨切除：上牙龈癌原发灶手术时可先行上颌窦前壁开窗探查，结合术中快速冰冻切片检查，确定上颌窦是否受累。对于未累及上颌窦黏膜者，行上颌骨部分切除术。已累及上颌窦底部黏膜者，行上颌骨次全切除术。已侵犯到上颌窦腔内者，行上颌骨全切除术。已累及上颌窦后壁、上壁及眶内容物者，行上颌骨扩大根治术。
（6）上颌骨缺损可行膺复体修复，其优点在于可早期恢复面部外形，便于观察肿瘤有无早期复发；其缺点是固位差，可引起继发性创伤等。
近年来多采用各种组织瓣修复上颌骨缺损，如颞肌筋膜瓣、颞肌筋膜-喙突复合瓣、颞肌-下颌升支骨肌瓣、前臂皮瓣加游离植皮等，其中应用CAD设计、快速原型技术制作的上颌骨缺损重建钛网支架更加精确、可靠。应用组织瓣同期修复上颌骨缺损应掌握好手术指征。对于侵及上颌窦、切缘阳性或高度恶性的上牙龈癌，上颌骨封闭式修复不利于局部复发灶的早期发现和及时治疗，故一般不主张行立即修复。
2.下牙龈癌的治疗
（1）T1~2N0M0：原发灶、下颌骨切除。颈部淋巴结可行选择性颈淋巴清扫术。
（2）T3~4N0M0：原发灶、下颌骨切除±单（双）侧选择性颈淋巴清扫术。病灶接近或超越中线时应考虑行双侧选择性颈淋巴清扫术。
（3）T1~4N1~3M0：N1、N2a~b、N3，原发灶、下颌骨切除+同侧根治性颈淋巴清扫术±对侧选择性颈淋巴清扫术，N2C行原发灶切除+双侧根治性颈淋巴清扫术。
上述情况中，T3~4、切缘阳性或邻近切缘、神经血管或淋巴管受侵犯、有1个或多个淋巴结阳性、包膜外扩散者均应辅助放疗或化放疗。
（4）M1或无法手术切除者：采用放疗、化疗、生物治疗等姑息治疗。
（5）原发灶、下颌骨切除：下牙龈癌原发灶仅局限于牙龈，未累及颌骨者，应行下颌骨帽檐式或矩形切除。原发灶波及牙槽骨，但未累及下牙槽神经管应行下颌骨节段性切除。原发灶累及下牙槽神经管（下唇麻木），应行一侧下颌骨切除或超越中线的下颌骨切除。
（6）缝合时将颊部创缘与口底创缘相缝合。下颌骨缺损可行一期或二期植骨术，多采用自体单纯髂骨、肋骨移植、血管化自体髂骨、腓骨移植以及钛板植入等。
（史建洁、赵惠斌、刁雪鸥）
