第11章 治疗篇(5)

冠心病病人可以自行换药吗？

不行，应在心脏专科医生指导下，根据病情变化调整用药。每个药物既有治疗疾病的一面，同时又有产生毒性的一面，二种药物同时应用时，也可能产生相互作用，医生受过专业的教育，可以避免药物引起的副反应和毒性，指导患者合理用药。

药物储存应注意哪些方面？

一般药品可于室温下储存，只要在避光、干燥、低温、阴凉、密闭状态下保存即可。一些老年病人习惯储存慢性病用药，并把相同的药外包装去掉，认为服用时方便，这样做是不妥的。正确的做法是每次取药后，应检查药品的有效期，做到接近有效期的药先服用，并经常查看药品是否超过有效期或变质失效，定期淘汰过期药品。

没有症状的冠心病病人需要治疗吗？

无症状型冠心病是无临床症状，但客观检查有心肌缺血的表现，亦称隐匿型冠心病。实际上病人不是真正的无症状，而是隐匿、忽视和误解了与冠心病有关的症状。部分无症状的病人可突然发生心绞痛、心肌梗死，甚至发生心力衰竭或恶性心律失常，个别病人甚至可发生猝死（即猝死型冠心病），故大意不得。无症状型冠心病应采用防治动脉粥样硬化的各种措施，如他汀类调脂药，以防止粥样斑块加重，争取粥样斑块消退和促进冠状动脉侧支循环的建立；静息时心电图或放射性核素心肌显像示已有明显心肌缺血改变者，宜选用硝酸酯制剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物治疗。必要时，也应该行冠脉CT或冠状动脉造影检查。在临床上发现很多没有冠心病临床症状（如胸痛、胸闷）的病人，做上述检查后，发现有严重的冠状动脉狭窄，尤其从事公共服务职业者，如汽车司机、飞行员等应特别注意。年龄大于40岁，就应该常规检查有无冠心病。

什么是冠心病的介入治疗方法？

冠心病的介入治疗又称经皮冠脉成形术（PTCA），是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把心脏支架或其他器械放入冠状动脉里面，这样来达到解除冠状动脉狭窄的目的。

介入治疗有什么优缺点？

介入治疗手术创伤较小，恢复较快，可以改善病人症状、减少心血管事件发生。且它易重复手术。其缺点是可能发生造影剂相关性肾病，术后支架内血栓形成或再狭窄，血管不完全再通发生率高，伴有严重左室功能不全的患者疗效较差，故只能用于部分冠脉血管病变者。

介入治疗安全吗？

目前介入治疗的操作成功率已经达到95％以上，各种并发症的发生率在5％以下，其中严重并发症低于1%。药物涂层支架的问世，使得支架内再狭窄的发生率下降了至少20％，总体来说，冠脉介入治疗是安全有效的。

介入治疗使用的支架寿命是否有限？

目前介入治疗使用的支架多为合金材料制造，一般说来，塌陷不了，理论上终生有效。但术后可能发生支架内血栓形成或再狭窄，或支架前后狭窄，影响介入治疗的效果，可能需重新植入支架，这就涉及冠心病二级预防问题。支架术后需终身服用抗血小板的药物阿司匹林，1～2年服用氯吡格雷减少再狭窄的发生。选择药物洗脱支架可减少支架内再狭窄。此外有的用放射线内照射等种种治疗，都可以减少再狭窄的发生。术后戒烟、降脂、控制血压、血糖和体重，适当运动都很重要。

什么是冠状动脉搭桥手术？

冠状动脉搭桥术是取患者自身的一段正常血管，移植到主动脉根部和缺血的心肌之间，绕过发生病变（狭窄或堵塞）的部位，建一条通道，这样，主动脉的血液就可以通过移植血管（桥血管）顺利到达病变远端，恢复缺血心肌的正常供血，达到解除心绞痛、改善生活质量、防止严重并发症的目的，延长病人寿命。

冠状动脉搭桥术有什么优缺点？

冠状动脉搭桥能彻底治疗完全闭塞的冠脉病变，手术需再次血运重建者较少。其适应证更广，避免了短期再狭窄或阻塞，长期通畅率高，治疗效果肯定，是目前国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥手术创伤大，有一定风险，以下两种情况不适合做搭桥手术：①病人以心衰为主，心绞痛症状不明显，冠状动脉病变弥漫，心肌细胞广泛坏死，行冠状动脉搭桥术不仅风险大，手术效果亦差；②冠心病病人合并其他无法治疗的晚期疾病，不适宜接受冠状动脉搭桥术。

冠状动脉搭桥术中的“桥”从何而来？

冠状动脉搭桥术选择的搭桥材料主要有：自身的静脉血管（大隐静脉）和动脉血管（如乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉、腹壁下动脉等）。用大隐静脉搭桥，手术损伤小，简单一些，但远期效果比用动脉搭桥差，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术困难一些，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。

哪些冠心病病人需要做冠状动脉搭桥术？

冠心病病人心绞痛不能控制，冠脉血管狭窄大于50%，血管直径大于10毫米，是实施冠状动脉搭桥术的基本条件。此外，包括：

（1）无症状或者有轻度心绞痛病人，心电图或平板试验证实有心肌缺血和左主干狭窄大于50%，三支病变而前降支狭窄大于50%的病人。

图前降支狭窄

（2）心绞痛明显，达3～4级，左主干和三支病变药物治疗无效病人。

（3）不稳定心绞痛休息时有症状或心梗后心绞痛病人。

（4）急性心肌梗死经过溶栓或经冠状动脉腔内成形术仍有残余的心肌缺血病人可考虑早期做搭桥手术。

（5）经冠状动脉腔内成形术失败，如动脉破裂出血、管壁夹层血肿，或远端闭塞并伴有血压、心率不稳定等，应做“抢救性”冠脉搭桥。

（6）冠状动脉搭桥术后再次出现狭窄，不论是病人本身血管还是桥血管，只要狭窄远端通畅，就可以行二次冠脉搭桥。

冠状动脉搭桥术风险大吗？

冠状动脉搭桥术具有50余年的历史了，手术技术非常成熟，具有效果确切、持久，血管远期通畅率高等特点。其手术成功率可达98%左右，通常手术后恢复顺利，一般3～5天可下床活动，7～9天可拆线出院。包括“体外循环”、“非体外循环”即不停跳搭桥。目前开展Hybrid技术，即介入和搭桥手术一起做，采用单纯微创搭桥及机器人搭桥，创伤小，术后并发症少、恢复快、治疗效果好，手术年龄不受限制。

其主要不良反应为血管闭塞。包括：①早期桥血管闭塞，术后1个月内易发生，主要是血栓形成，其发生率为15%～18%，多为吻合口急性血栓形成；②中期桥血管闭塞，发生在术后1～12个月，主要为纤维内膜增生；③晚期桥血管闭塞，术后1年以上，主要是粥样硬化。

一般大隐静脉桥5年闭塞率为40%左右，10年闭塞率为50%～60%，动脉桥为10%左右；手术后1年和10年心肌缺血复发率分别为17%和63%；5年和10年需再次搭桥或做支架的发生率分别为4%和19%；二次手术国外在8～10年后，国内在5～7年后，与控制血压、血糖、血脂力度不够有关。

病人冠状动脉再搭桥手术危险性明显高于第一次手术。因此，在第一次手术后应尽可能减少再狭窄因素。如病人高龄，同时合并其他疾病，决定再次搭桥术时应慎重。另外，发生围术期心梗的患者，手术操作难度大，时间长，并发症多。

冠状动脉搭桥术预后如何？

冠脉搭桥术对于缓解患者心绞痛症状、改善心功能状况是非常有效的，80%～90%的病人术后胸痛、胸闷症状减轻，60%～70%的病人症状完全消失，术后生活质量提高，寿命延长。成功的冠脉搭桥手术一般能维持10～15年。术后1年、5年、10年、15年以上存活率分别为95%、88%、75%、60%。

冠脉搭桥的预后取决于各种因素：①冠脉搭桥时的年龄，年轻且没有并发症的病人效果更好，年老的病人更易发生冠脉阻塞。②手术后开展二级预防非常重要，能避免再次血管狭窄。二级预防措施包括锻炼、戒烟、少酒、控制盐摄入量、控制血压以及降低胆固醇，服用抗血小板药物如阿司匹林等。

合并高血压的冠心病病人应如何降压？

冠心病、高血压病和糖尿病一起称为“姊妹病”，常常合并出现。冠心病患者进行降压治疗，应注意以下几点。

（1）应首先确定降压目标：即130/80毫米汞柱。

（2）改变生活方式：冠心病患者应积极改变不良的生活方式，做到戒烟限酒、控制体重（或保持正常体重），减少盐的摄入，增加蔬菜和水果摄入，减少饱和脂肪酸和总脂肪酸的摄入。

（3）药物治疗：根据每个人情况不同，可选择不同的治疗，目的是控制血压到目标位。

1）冠心病病人，如有心梗病史，可选择β受体阻滞剂类药物（BB类），如倍他乐克、比索洛尔等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类），如洛汀新（贝那普利）、雷米普利、开搏通（卡托普利）、依那普利等；血管紧张素受体拮抗剂（ARB类）类，如厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、缬沙坦等。有证据证明心梗后早期服用以上药物，可以减少再发心梗和死亡的发生。联合制剂有安博偌（厄贝沙坦氢氯噻嗪）、倍博特（缬沙坦氨氯地平）。

2）冠心病心绞痛病人可选择BB类，如倍他乐克等；CCB类，如合心爽、乐息平、左旋氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平等。

3）冠心病合并心衰病人可选用利尿剂、ACEI类、ARB类、BB类药物。

对合并高血压病的慢性冠心病病人进行降压是有益的，不同的药物组合（包括CCB类）都可使病人获益，两种药物低剂量联合治疗，适用于2～3级高血压病人。对控制效果不好的病人，可三种或更多种药物联合应用。

冠心病合并糖尿病病人应如何治疗？

冠心病合并2型糖尿病非常常见，我们称糖尿病和冠心病是等同病变，即糖尿病病人发生冠心病比例很高，并且病变程度重，预后不良。对于血糖水平超过10毫摩尔/升的急性冠脉综合征病人应尽快启动降糖治疗。

冠心病病人血糖控制目标：空腹血糖应低于6.1毫摩尔/升，不能超过10毫摩尔/升。

治疗上先要改变生活方式，饮食控制、增加运动、减轻体重等非常重要。对基础血糖高的病人，可选择双胍类、长效磺脲类、格列酮类、长效胰岛素等；餐后血糖高用α-糖苷酶抑制剂、短效磺脲类、格列奈类、短效胰岛素；胰岛素抵抗者用双胍类或α-糖苷酶抑制剂；胰岛素不足者，用磺脲类、胰岛素。冠心病合并糖尿病常有血脂异常，需用他汀类药物如立普妥等或贝特类如力平脂等。阿司匹林可以继续服用，伴有急性冠脉综合征病人可合用氯吡格雷。β-受体阻滞剂应小剂量使用。合并心衰病人尽量不用双胍类降糖药。

糖尿病病人易合并冠心病的可能原因是什么？

研究表明，胰岛素水平与冠心病的发生、冠状动脉硬化程度密切相关。胰岛素抵抗与其相关的其他代谢异常一起成为冠心病的重要致病因素。其可通过以下机制直接或间接促进动脉粥样硬化的产生：①直接诱导动脉平滑肌增生，引起动脉壁内膜和中层增殖。②直接作用于纤维蛋白酶原激活抑制因子Ⅰ，后者可致纤溶系统障碍，而启动血栓形成和动脉粥样硬化。③增加细胞内钙离子浓度，提高小动脉平滑肌对缩血管物质的反应性。④引起继发性脂质代谢紊乱。故糖尿病病人易伴发冠心病，且其血管病变更严重、弥漫。

如何判断冠心病患者发生心力衰竭？

冠心病病人发生心力衰竭往往有两种情况：急性左心衰和慢性心衰。

（1）急性左心衰。病人突然感到极度呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，迫坐呼吸，恐惧表情，烦躁不安、频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷等。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。如不及时处理，极易导致死亡。

（2）慢性心衰。主要表现为左心衰及右心衰的症状和体征，如疲劳、乏力，呼吸困难，胃肠道症状（如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀便秘及上腹疼痛等），夜尿增多，肝脏淤血肿大，肝区疼痛。身体的下垂部位（足、踝及胫骨前）水肿较明显，尤以下午为甚，随着病情的加重而呈上行性发展。卧床（仰卧）病人，则以骶部和大腿内侧水肿较显着。