第8章 肝癌的治疗与护理(2)

应当指出，纳克（LAK）细胞和替尔（TIL）细胞杀伤癌细胞时，需数10个纳克细胞才能杀死1个癌细胞，而目前患者所能收集到的淋巴细胞最多也只有10个亿，即使能够做出诊断的早期最小的肝癌，其癌细胞数至少也达10个亿。因此，单纯应用纳克细胞治疗最小的肝癌也难以获得理想的疗效。

纳克细胞治疗肝癌主要适应证如下：①肝癌手术切除后患者，应用纳克细胞可以杀死残留体内或可能残留的癌细胞，有助于预防肝癌的复发或转移。②手术不能切除的肝癌患者可与肝动脉栓塞化疗、肝癌内无水酒精注射治疗、放射治疗等治疗方法联合治疗。

替尔细胞是从肿瘤细胞组织中分离出来的，而纳克细胞是从外周血中分离出来的。替尔细胞只对所浸润的癌细胞有杀伤作用，而对其他癌细胞无治疗作用。替尔细胞对癌细胞杀灭活性比纳克细胞高50～100倍。因此制成替尔细胞后再回输给患者，有助于预防肝癌的复发或转移。

7.重组人新型肿瘤坏死因子

重组人新型肿瘤坏死因子是新一代高效、低毒抗癌新药，它可以治疗肝癌等实体瘤，有效率达35%左右，无明显毒副作用。它可以有选择性地杀死肿瘤细胞，而对正常组织细胞无杀死作用。

8.自体树突细胞免疫治疗

台湾长庚医院用肝癌患者自身树突细胞免疫治疗34例肝癌患者，其中2例中期肝癌患者的肿瘤在治疗后1个半月完全消失，1例肝癌有6厘米×3.5厘米，1例肝癌直径为2厘米，另有5例肝癌肿瘤部分消失，有60%的病例得到控制。

自体树突细胞免疫治疗是取患者自己的树突细胞去杀死肝癌细胞。治疗前先抽取肝癌患者的外周血液，并取得肝癌患者的肿瘤细胞，在实验室中培养树突细胞后，加入肿瘤抗原，此时树突细胞会吞噬抗原，并表达在细胞膜上。将处理后的树突细胞重新输入患者体内，树突细胞则会刺激T淋巴细胞去攻击肿瘤细胞。

当人体内出现癌细胞时，癌细胞会形成一种机制逃脱免疫监视系统，让树突细胞无法识别癌细胞是“坏家伙”，而不会“唤醒”T淋巴细胞去杀死它。而自体树突细胞免疫治疗即是让实验室中培养出来的树突细胞认识癌细胞是敌人，再输回患者体内发挥作用。

此项技术是以无法手术或化学治疗及放射治疗无效的肝癌患者为对象，但不适用于晚期肝癌患者，因为晚期肝癌患者的免疫功能降低，及时输回可识别癌细胞的树突细胞，也很难激发T淋巴细胞去杀死癌细胞。

硬化剂治疗

超声导引下经皮穿刺瘤内无水乙醇注射已在临床广泛应用，利用无水乙醇对肿瘤细胞的蛋白变性和脱水作用及对肿瘤内小血管的凝固栓塞作用可安全有效地达到治疗目的，其疗效与手术切除相近，部分病例可获根治效果。但对于组织质地较硬、存在纤维间隔或瘤内压力增高的肝癌，注入乙醇难以完全浸润，部分乙醇可溢出瘤外损害肝脏。大肝癌常有肿瘤包膜浸润或血管侵犯，宜与其他疗法（肝动脉化疗栓塞等）结合应用。硬化剂治疗有其一定的适应证：

（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好；肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。

（2）单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。

微波治疗

微波治疗主要是利用其热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固。

1.优点：

（1）有较好的止血作用，一般对3毫米以下的血管均能满意止血，且凝血块不发生炭化和脱落，减少术中、术后出血的可能性。

（2）一般毋需阻断肝门，可减少或避免其对肝功能的损害。

（3）能杀灭肝切缘的癌细胞，防止术中癌细胞扩散，并能最大限度地保留正常肝组织，从而使部分合并严重肝硬化、肿瘤较大余肝较小的肝癌患者获得肿瘤切除的机会。

2.经皮穿刺瘤内微波固化治疗：

经皮穿刺瘤内微波固化利用微波电极加热肿瘤组织达50℃以上，形成坏死区。治疗直径＜2厘米的肝癌常可达到完全性坏死，对直径＞3厘米者则可采用多针穿刺、多点组合辐射以提高疗效。但本法不适于治疗靠近胆囊、膈肌或大血管周围的肿瘤。

射频治疗

经皮穿刺瘤内射频消融利用射频电极发出的射频电流使细胞和组织脱水、离子振荡而产生70～110℃的高热，使肿瘤组织凝固性坏死，主要用于治疗直径≤3厘米的肝癌，其肿瘤完全坏死率可达90%以上。近年通过多头集束电极射频、外套针注水降温等方法扩大治疗范围，可治疗直径＞3厘米的肝癌，亦可与肝动脉栓塞联合应用治疗大肝癌。

冷冻治疗

肝癌的冷冻治疗利用超低温使肿瘤快速形成不可逆凝固性坏死冷冻区，可有效保存足够肝组织，对邻近大血管损伤较小，且可诱发机体免疫功能，因而简便安全。早期采用液氮为冷媒适于术中应用。近年发展的氩氦靶向治疗系统（氩氦刀）可在超声或CT引导下经皮穿刺肝癌，高压氩气快速释放产生－140℃超低温继以高压氦气产生45℃热效应，最大限度摧毁肿瘤组织。目前适用于直径>3厘米、无严重心肺和肝功能障碍、无出血倾向、无大量胸腹水或广泛转移、未累及肝门或下腔静脉的肿瘤结节。

肝癌B-D光子刀治疗

B-D光子刀被称为“时间差攻击法”，是利用红外线导航光子刀，每日上下午各治疗1次，25天为1个疗程。台湾一家医院利用B-D光子刀首批治疗肝癌患者，追踪观察1年，生存率高达80%，尤其肝癌直径小于5厘米者，治疗效果极佳。

肝癌纳米技术治疗

纳米技术治疗适用于中、晚期肝癌患者，患者痛苦少，手术风险小，手术时间短（一般只需12～30分钟），它可以杀死肝癌组织，延长患者生命，提高生存治疗，提高生存治疗，它是一种姑息性治疗方法，而不是根治性手术。

沙利窦迈治疗法

沙利窦迈是一种有争议的药物。美国学者意外发现它可以治疗肝癌。台湾学者用于治疗晚期肝癌，剂量为每日200～400毫克，分2次服用。2～4个月后，可使肝癌肿块缩小或消失，90%以上患者生存时间延长，60%的肝癌患者至少延长6个月以上。

高强度聚焦超声（HIFU）治疗

HIFU是一种体外非侵入性切除实体肿瘤的局部治疗手段，它主要利用超声波具有的组织穿透性和可聚焦性等物理特征，将体外低能量超声波聚焦于体内深部肿瘤病灶，通过焦点区高能量超声波产生的瞬态高温效应和空化效应杀死肿瘤细胞，使肿瘤组织发生急性凝固性坏死，同时破坏肿瘤滋养血管，使肿瘤血供障碍产生继发性损伤。HIFU治疗后，由于肿瘤滋养血管发生凝固性坏死，有可能阻断肿瘤血管再生，防止肿瘤沿血管播散传播，从而起到抑制肿瘤增生与转移的作用。总之，HIFU治疗肝癌是有效和可行的，不失为中晚期肝癌患者一种新的治疗手段。

肝癌的中医治疗

1.中医肿瘤综合治疗概念

中医综合治疗是肿瘤综合治疗的重要组成成分，中医治疗和中西医结合治疗是我国特色，在抗肿瘤治疗上一直发挥着独特的优势，但既往中医治疗肿瘤的确切地位与作用未能被国内西医界普遍接受。随着中医药的现代化发展，中医治疗方法本身也逐渐丰富多彩起来，为了正确应用中医各种治疗方法并与现代医学有机结合，近年来，专家曾提出中医综合治疗肿瘤不仅是肿瘤综合治疗的重要组成部分，同时也要强调多种中医治疗方法的综合合理应用，其确切含义是：在肿瘤治疗全过程中，以中医药理论为指导，辨证论治，与现代医学技术有机结合，有计划地合理地应用现有各种治疗手段，最大限度地发挥中医整体治疗优势，力争中医对肿瘤的全程治疗，恢复机体动态平衡，以期提高放疗和化疗的敏感性，最大限度地降低毒副作用，减少肿瘤转移和复发，使获得根治性治疗的肿瘤患者完全治愈，使晚期肿瘤病人的生活质量改善，延长带瘤生存期。

2.临床实践原则

在充分衡量正邪、局限与播散的情况下，考虑各种治疗方法的适应证，抓住各种治疗手段的最佳治疗时机，以制定完整的中西医综合治疗方案。

3.中医综合治疗手段

（1）中药口服制剂：适用于绝大多数各期各阶段肝癌患者（消化道完全阻塞或出现球麻痹时不适用，可改用灌肠）。

药外用制剂：适用于肝癌胸腹水的治疗及止痛。

（3）中药肛栓剂：用于止痛。消炎、局部肿瘤治疗。

（4）中药静脉制剂：适用于各期各阶段肝癌患者，从作用上分有扶正和祛邪两类制剂。

（5）中药介人治疗：中药静脉滴注制剂适用于中晚期肝癌患者的局部介人治疗。

（6）其他中医辅助治疗（针灸、食疗、音疗、药浴、心理）：适用于各期各阶段肝癌患者。

中医治疗的常用药物

1.性偏温热类的物质

（1）药物：刺五加、橘皮、橙皮、当归、人参、川芎、三七、黄芪、淫羊藿、乌梅、山楂、杏仁、胡桃仁、川椒、干姜。

（2）食物：葱、辣椒、大蒜、冬虫夏草、灵芝、海参、猪肝、鸡肉、牛骨。

2.性偏平和类

（1）药物：仙鹤草、土茯苓、黄药子、龙眼、枸杞、莲子、扁豆、牡蛎。

（2）食物：李子、刺梨、无花果、芝麻、米糠、大豆、马铃薯、胡萝卜、白菜、卷心菜、葫芦、猴头菇、香菇、木耳、蘑菇、银耳、甲鱼、青鱼、鲨鱼、章鱼、蜂蜜、鸡蛋、猪血、鹅血、牛奶、酸奶、牛肉、牛肝。

3.性偏寒凉类的物质

（1）药物：山茶花、绞股蓝、西洋参、百合、知母、夏枯草、芦荟、白毛藤、蕺菜。

（2）食物：黑米、玉米、麦麸、豆腐、黄酱、茶叶、芹菜、芦笋、菱角、海带、海藻、莼菜、苦瓜、茄子、西红柿、猕猴桃、苹果、香蕉、草莓、橘、柚子、西瓜、甘蔗、蚌肉、蜗牛、蚯蚓。

肝癌的免疫治疗

免疫治疗不仅起配合手术、化疗、放疗以减轻对免疫的抑制，消灭残余肿瘤细胞的作用。近年来，由于DNA重组技术的发展，使获得大量免疫活性因子或细胞因子成为可能。应用重组淋巴因子和细胞因子等生物反应调节因子（BRM）对肿瘤治疗已引起医学界普遍关注，已被认为是第四种抗肿瘤治疗。目前临床已普遍应用α和γ干扰素（IFN）进行治疗；天然和重组1L-2，TNF业已问世。此外，淋巴因子激活的杀伤细胞-LAK细胞均已开始试用，肿瘤浸润淋巴细胞方法已建立，这些具有良好的抗肿瘤效应而不损伤正常组织细胞将对临床肝癌的治疗开辟新的有希望的领域。

肝癌的基因治疗

随着近年来分子生物学技术的发展及人类基因谱的不断完善，人们对肝癌发病原因及发病机制又有了新的认识，即肝癌相关的癌基因的激活及抑癌基因的失活与突变是导致肝细胞癌变的根本原因。基因治疗是以导入外源遗传物质，达到治疗疾病的一种方法。这包括纠正取代体内细胞基因的缺陷或通过导入某种基因（或遗传物质）并使它过量表达而实现治病的目的。包括以下几种治疗方法：①抑癌基因的导入和癌基因的反义核酸导入治疗。②免疫基因疗法。③自杀基因疗法。④抗肿瘤血管形成基因治疗。⑤耐药基因治疗。

肿瘤基因治疗目前还处于发展的早期，其在体外或动物实验上的许多理想结果尚不能在人体上完全显现，其在临床实践中的应用还面临许多困难。例如：如何选择更有效的目的基因、如何确保载体的安全性、如何将带有治疗作用的载体高效率的转移到人体内、如何保持这些重组载体在人体内长期和稳定的高效表达出预定的基因产物、如何有效地将基因治疗与其他治疗方法的联合应用以及如何更有效的减轻人体对重组载体的免疫作用等，都是当前基因治疗实践中所遇到的重大困难。

肝癌的综合治疗

1.现代医学肿瘤综合治疗概念

根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。

这一概念由我国肿瘤学前辈于40年前提出，并在近年有更进一步发展，强调重视病人机体和疾病两个方面，不排斥任何有效的方法，目的明确，提高治愈率和改善病人的生活质量，并明确提出“充分发挥中医辨证论治。扶正祛邪的指导思想和我国在这一方面的传统、提高综合治疗的水平，从而对世界医学做出贡献是大有可为的。

2.现代医学肿瘤综合治疗模式举例

（1）手术加中医治疗如对Ⅰ期肝癌手术后长期中医抗转移复发治疗。

（2）手术、化疗、放疗相结合如对Ⅱ期肝癌化疗加放疗加手术治疗。

（3）放疗加中医治疗如对有骨转移、体能状态差的晚期肝癌患者，中医综合治疗加局部姑息性放疗

（4）生物治疗加中医综合治疗如对晚期（Ⅲ期）肝癌用干扰素和（或）白介素加中医药综合治疗。

3.存在的问题

（1）目前西医各科（外科、内科、放疗科、介人治疗科等）医生对肿瘤的治疗，除在少数肿瘤专科医院外，仍多各自为政，只重视自己掌握的治疗手段的应用，很难做到有计划地、合理地运用现有的所有治疗手段。不管病情和疗效，盲目采用介入性治疗的，也不少见。

（2）与中医的结合尚停留在表面，未达到有机的结合。主要表现在随意性太强，多数患者自己寻找中医甚至游医治疗；未强调正规中医治疗的全程性；西医肿瘤医生往往在肿瘤晚期束手无策时才想到中医，使患者失去最佳治疗时机。解决这些问题，要求临床医生应严格按照肝癌临床指引规范治疗，中医药治疗也要按规范，虽然目前尚无中医治疗肿瘤的临床指引问世，但力争客观地评述各种中医肝癌的方法和疗效，并提出中医治疗恶性肿瘤的规范性治疗方案，为临床一线医生提供可靠的治疗方法。

肝癌治疗方法的自我选择

家人或亲友中一旦有人不幸得了肝癌，仿佛全家人大难临头，于是病急乱投医，坐失治疗良机，钱财被骗，人才两空等都有之。

电视广告、新闻媒体、大小报纸、五颜六色的传单扑面而来。各种各样的抗肝癌的中药，包治包好，无毒副作用，什么首创，什么新突破，什么解开肝癌之谜，天仙、神奇、妙方等等，让你眼花缭乱，五花八门，神乎其神。在广告满天飞的今天，患者家属及亲友如何选择正确的治疗方法呢？

目前肝癌的正统治疗方法主要有手术切除、肝动脉栓塞化疗、放射治疗、无水酒精注射、生物治疗及中药治疗等。对于每个具体患者来说，不能笼统地说明哪一种疗效好，哪一种疗效不好。正确选择治疗方法是取得良好疗效的关键。现简述如下：

（1）早期的小肝癌，肝功能正常或基本正常，有无手术禁忌证时就应该首先选择手术切除治疗，使患者有治愈的希望。

（2）患者伴有重度肝硬化，或肝癌组织已与血管粘连，已经无法手术切除时，可以选择放射治疗，肝动脉栓塞化疗或无水酒精注射。