这“福利”不是那福利，这“市场”不是那市场
近日有专家指出不要对在中国推行福利性医疗保障有幻想，文章题目甚是抢眼——《如果中国搞免费医疗，结果是弱势群体看不上病》。该专家在指出免费医疗据说通常都有的三大弊病——高税收、过度医疗、医疗单位无竞争，还特别提醒人们注意一个“中国特色”的问题：“英国搞免费医疗的结果是排队，你是部长首相也得排队。但要是在中国搞免费医疗，那结果就是没关系没权力的人得排队，排十几年的队，而有关系或者有权力的人就不排队。在我们国家，哪怕你就是个小乡长，也可以不用排队。”
此文在网上引起热议，议者似乎是批评居多。但是最有分量的批评我觉得是下面这个：
“不错，在中国搞公费医疗确实是老百姓排长队，官员就不排队。但是这些年来中国搞市场化医疗的结果又如何？不就是老百姓看病掏大钱，官员看病照样不掏钱吗？”
这个问题首先给人的启示是：的确，“福利化”与“市场化”可能都各有利弊，但是在中国一般性地谈“福利”与“市场”可能是隔靴搔痒。关键在于：我们的“福利”不是别人的那种福利，我们的“市场”也不是别人的那种市场！别人搞福利，可能官员和百姓都得排队，但咱们只是老百姓要排长队；别人搞市场，可能官员和百姓都得花钱，但咱们只是老百姓要花大钱。
不但如此，更要命的是我们的评价和决策体系往往还能听到那既不花钱、又不排队者的声音，这种声音不断拿排队和花钱轮番吓唬老百姓：高收费看不起病你怕不怕？可见市场化要不得，我看还是应该有垄断的权力；排十几年队你怕不怕？可见福利化要不得，你别给我施加这些责任。
其实市场化与福利化各自的弊病不是不能中和的。在先进国家这方面的成功实践已经有了不少。例如在政府对弱势者的医疗承担保障责任的同时，放弃医疗供应的垄断权，对民营医院开放医疗市场，尤其是高端和特需医疗市场——不愿排队或对医疗服务有更高要求的富人可以掏大钱去看高级私人医院，但低收入的穷人看病可以向政府问责，要求有免费的公立医院可看，当然排队之弊也许难免，但是富人分流到高端医疗市场后就不至于那么拥挤。总之，怕排队的人可以选择花钱，怕花钱的人也可以选择排队，市场化和福利化各得其所。尽管不是尽善尽美，总不至于无权无势者既花大钱又排长队，有权有势者既不花钱又不排队吧！
又如一些先进国家把福利保障责任理解为支付费用的责任，而不是直接提供服务的责任。提供医疗服务可以靠民营医院（以及民营药店等）形成竞争性市场，但是穷人看不起病，政府有责任提供支付手段，给钱怕你乱花了，可以提供医疗券专用于医疗支付，就像其他福利领域的教育券、租房券等安排一样。病人持医疗券可以在市场上选择医院，民营医院可以竞争改善服务、降低收费以吸引病人，收入的医疗券由政府负责兑付成钱。这虽然不能避免福利制度的财政负担，却可以免除官办医院缺乏竞争服务不良效率不佳之弊。
还有美国式的穷人、老人免费医疗么。都说美国的低福利造成有些人看不起病，所以奥巴马要搞医改。可很少人问在美国是什么人看不起病？奥巴马的医改在美国民主制度下何以不易推行？实际上美国联邦财政支付的福利性医疗（Medicare与Medicaid）就是解决穷人、老人看病问题的，而且确实也解决了。
在那里看不起病的，主要是没有弱势到可以享受福利性医保、但也并不富裕、因嫌贵或自恃健康没购买商业性医疗保险的中低层人士。他们的问题也确实需要解决。但是富人（他们自己没有看不起病的问题，对于纳税供穷人看病如果说不好持异议，那么要为那些并不穷的人看病纳更多的税，他们的牢骚就大了）和穷人（他们已经有了福利性医保，操心的是就业，如果因为高税收影响投资妨碍了就业，他们并不愿意）都不支持，仅靠中低层的支持在民主制下争取多数确实有难度。
当然，福利性医保像英国那样覆盖全民（高福利），或者像美国那样只覆盖真正弱势者（低福利）可能各有毛病，但是我们且慢批评人家，还是先解决自己的问题吧。
可见，医疗问题在我们这里并不是“福利化”还是“市场化”的问题，更不是“高福利”还是“低福利”的问题。我过去多次说过，这就是一个“负福利”问题。对这种问题，你要反对福利就该明确反对特权性的福利——为此就要限制统治权力的“自我服务”；你要赞成福利就该支持最弱势者的福利，为此就要向政府问责，而不是把福利当作他赐给你就要叩谢、他不给你也无权要求的“皇恩”。
市场机制的“决定性作用”应该从何处开拓
今年秋天，尤其是全面深化改革的十八届三中全会《决定》全文公布，60条“要改”，除了宽松人心以外还激发了人们丰富的想象力。以至于11月以后不仅官方的文宣活动、连海外的评论和国内民间思想界都几乎被对《决定》的解读所主导。而《决定》的60条尽管面面俱到，核心却很明显，那就是以“市场机制的决定性作用”来给中国经济增加新的活力。
不过，中国的经济改革基本按市场化方向至今已经走过了30多年的历程，平心而论，如今的市场化程度已经相当高。在国内，虽然市长找老百姓施展权力（包括干预百姓交易的权力）还是不受制约，但老百姓被推向市场而不能向政府问责——即所谓“不找市长找市场”的程度已经远远超过绝大多数发达“资本主义”国家；在国际上，由于中国的“世界工厂”打败福利国家的格局下展现的竞争力，中国高举自由贸易的大旗反对西方国家的保护主义贸易壁垒的格局也俨然已经形成。
尽管今天一些西方国家仍然不肯承认中国的市场经济国家地位，但是说实话，市场化程度到底要达到何种程度才能算是“市场经济国家”，在西方也远远没有一定的标准。人们都知道在“西方”这个笼统的说法下各国其实差异很大，像瑞典那样“社会主义党”（过去我们都译成“社会党”，严格地说是不对的，西方所谓社会党的构词成分“社会”都是socialist而不是social）长期执政、号称“从摇篮到坟墓”国家都要承担责任的福利国家和美国那样偏重于自由竞争的国家，市场化程度的差异不可以道里计。而如果以“经济体”论，比美国更市场化的还有中国香港，历年国际上“经济自由度（指市场竞争的自由度）”排名，香港都在全球最前列，把美国都甩在后面，而事实上在低税负、对高基尼系数的接受度等方面，香港也的确超过美国。
但是，就是这个全球最市场化（或者按我们过去的传统说法叫资本主义化）的香港，从某种意义上讲，其“社会主义”的程度仍然远远超过大陆：香港早已实现英国式的全民医疗保障，义务教育资源的分配也比内地公平得多，更不用说我们如今正在向其学习的廉租房（所谓公屋）制度等。过去大陆居民移居香港，可能主要是奔自由竞争、市场机会，或者说是奔“资本主义”去淘金的。可是这些年来，不仅香港资本家更愿意到内地“剥削”工人早已是常识，而大陆居民移居香港，也似乎已经主要变成是去寻求“社会主义”即福利保障的了。我们看近年来关于内地移民的新闻：今天奔着那里医疗、妇婴保障的大陆孕妇赴港生子潮，全港新生婴儿8.8万名，其中半数来自大陆孕妇，明天又冲着那里高水平的义务教育，内地过万学童赴港读书可享受学费全免政策。全世界经济最自由化、市场化与资本主义化的地方，在国人眼里尚且成了体现“社会主义优越性”的所在，何况美国？更何况欧洲？更不用说北欧了。
当然，如果因此就说我们已经不需要推进市场化改革，也是不对的。近年来我国富人、企业家向境外移民和转移资产之风愈演愈烈，说明不少人对市场自由、产权保障并无信心。而且有趣的是，香港这一经济“最自由”之地由于太近还不保险，相比香港，我们的资本更愿意转移到澳大利亚、加拿大这类高税收高福利的“民主社会主义”地区，因为那里无论税收多重，起码税后财产有保障，没有“强征强拆”，没有“国进民退”，更没有借“唱红打黑”随意抄家没产的做法。即便像徐明那种“红顶商人”在国内“权家通赢”如鱼得水，赢了之后不也还要向外转产？
企业家到国外最“社会主义”的地方去保全资产，老百姓到境外最“资本主义”的地方寻求社会保障，这两种有趣景观生动地说明了我们目前自由、福利双不足的状况。就福利不足而言，其实在很多方面我们已经比西方更市场化。世界上本没有百分之百市场化的地方，我们与西方、至少是北欧那样的西方真正的区别也已经不在于市场化的程度孰高孰低，而在于非市场的那一块，在于我们限制市场化的机制和他们完全不同。
因此，中国未来的走向与其说是取决于市场化成分还有多大扩张，不如说更取决于“非市场”的一块怎么改革。我想，在中国，社会主义市场经济的对立面应该并不是什么“自由市场经济”，而是“封建市场经济”和“官僚资本”。当然我知道“封建”这个词歧义甚大，不过“左”这个词可能歧义更大。过去官方说过“四人帮”时代搞的是“封建法西斯专政”，马克思也指出，封建时代的特征是“通过如任意征税、没收、特权、官僚制度加于工商业的干扰等等办法来捉弄财产”。其实，皇权专制钳制下的市场经济，中国自古以来就不陌生，我们的改革当然也不是追求这个。“社会主义”这个定语放在市场经济的前边就是要真的成为改革的目标，就得用它取代“封建”。
换言之，中国要真正朝社会主义市场经济方向发展，扩大“市场”的作用当然也很重要，但是针对“市场经济”前面那个定语下药，走出“封建市场经济”的阴影，多一点以社会平等、政治民主、公平正义、公共福利、民众的公益干预为代表的社会主义，也很重要，而且随着市场化的程度已经很大，这些就尤其重要。在这种条件下市场化程度如果要进一步推进，就必须把过去限制老百姓的“不找市长找市场”变成限制政府的“市长不找市场找”：“市长”不能随便找百姓收税，而百姓有权找“市长”进行福利问责。落实市场的“决定性作用”只能通过制约权力来使政府退出市场，而不是让政府推卸责任把百姓抛向市场，或者反过来讲，就是不能用扩大政府权力来挤压市场，而要用增加政府责任来补充市场。“市场化”不是“去福利化”而是“去特权化”。
集权与分权都要以权力受制约为前提
这次三中全会《决定》的60条改革，就应该这样来理解。当然有人说，三中全会精神有两点，一是进一步推进市场化，二是进一步中央集权。我想为了国家发展，乃至为了推进改革、克服阻力，中央政府的权力集中一些可能是趋势，美国其实也有这样的趋势。中央要承担更多责任，当然相应民众也多一些授权。
但关键在于，不管是分权还是集权，权力都应是可制约的。如果分权但是权力不受制约，那就变成诸侯林立了；如果集权但权力不受制约，就变成秦始皇体制了；二者都是我们不希望看到的。现代文明无论联邦还是单一制国家，制约权力这个方向应该是普适性的。过去有论者把中国从古至今一直存在的“政出多门”“婆婆多”叫作“分权”，这是完全不对的。宪政意义上的“分权”不是十羊九牧、“婆婆多”，而就是指权力要有制衡，而且是为了保障民权实行的制衡，不是为保障皇权而让臣子互相掣肘，是被统治者对统治者的制衡，不是皇上为防止“尾大不掉”而“众建诸侯以分其力”。反过来说，权力适当集中以提升办事效率，增加政府提供公共服务的能力也是一个方向，但绝不是让皇上指鹿为马、为所欲为。通常认为单一制比联邦制权力集中，总统制比议会制权力集中，但这个集中的权力仍然必须是可制约的权力，否则就不能叫“共和”国了。习近平主席讲的“要把权力关进笼子”，当然不是只把诸侯的权力关进去了。
所以实际上，扩大市场机制的作用还是有个限制政府权力还是推卸政府责任的问题。《决定》的60条从字面上看，应该说是容易被解读为要通过限制政府权力来扩大市场机制并使其发挥“决定性作用”的。从经济领域外的废除劳教、松绑二胎、高校去行政化等等，到经济领域的审批权力收缩、农地“确权”到户、重提国企改革等等，都给人以这样的感觉。而近年来在“限权问责，还是扩权卸责”问题上争论较大的那些话题，《决定》虽用词谨慎，但至少没有表现出支持扩权卸责的姿态。这都是令人欣慰的。但是这一精神要落实，很多事情还需要明确，尤其是一些改革实际上环环相扣，更需要考虑其相关效应。
比如土地“确权”和推动“流转”是过去民间多年的要求。可是具体怎么搞也还是语焉不详。农户被“确”给的到底是什么“权”？面对强势者的侵权，农户的这个“权”能得到保障吗？“土地流转”近年来常被当作政府推行“规模化农业”的手段来提倡，而“发展家庭农场”的说法也把国际上泛指家庭农业（这个意义上的家庭农场我国在大包干改革后就普及了，何须现在“发展”呢？）偷换成了“上规模的”家庭农场概念。这当然不一定是坏事，可是只提土地“流转”而不是买卖和交易（甚至不是“使用权”或“承包权”的交易），是否暗示这种“流转”可以是非自由交易性质的，即可以是“政府动员”下的强制“流转”？我们看到的情况是《决定》公布后各地强制圈地之风并未消弭，甚至由于《决定》提倡市场经济的利好，引发各地新一轮“招商引资”热潮，此风还有日长之势，不能不让人忧虑。
在我国，否认老百姓的服务问责，让其自生自灭地“不找市长找市场”式的改革历来比较容易，而限制政府权力使“市长不找”百姓的麻烦、“市场找”到应有的活跃，这样的改革却比较难。如今我们让百姓“不找市长”的改革已经30多年了，成就和局限也都很明显了，我们的“市场”自由度仍然不够，那么今后的改革能否向百姓有权“找市长”、市长未经百姓同意则不能“找市场”的方向发展？一般意义上的市场化改革迟早会有这样的要求，而我们如果要搞“社会主义市场经济”，就更无法回避这种要求。当然，这样的改革就不仅仅是经济领域的改革了。我们可以仍然渐进，但前提是应该向着这个方向进。
