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第9章 呼吸系统疾病的诊治与护理(9)

5.细支气管—肺泡癌(简称肺泡癌):好发于中年,男女发病率相近。占原发性肺癌的2%—5%。有人认为其发病与慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化有关,而与吸烟关系不大型与型之分为肺形为小结节灶或大片炎症样浸润,可能由于癌细胞循肺泡孔(Kohn氏孔)或经支气管直接为多性发生的多为支气管的上细胞,包括具有分泌浆液的无纤毛的Clam细胞;也有人认为来自n型肺泡细胞。电镜检查发现癌细胞浆内含有似n型肺泡细胞内的板层包涵体。典型的本型癌细胞呈高柱,核大小,形,多于细胞部胞富,呈,癌细胞支气管和肺泡壁生长。肺泡结构保持完整,肺泡内常有黏液沉积。单发性结节型肺泡癌的病程较长,转移慢,手术切除机会多,术后5年生存率较高。但细胞分化差者,其预后与一般腺癌无异。

【临床表现】

肺癌的临床表现与肿瘤的部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。一般中央型肺癌出现症状较周围型者为早且较明显。下面将常见的症状和体征列举如下。

一、由原发肿瘤引起的症状

1.咳嗽:为最常见的早期症状。肺癌接近隆凸时,则有刺激性干咳,或有少量白色泡沫痰。肺泡癌时,可有大量黏液痰。支气管狭窄远端有继发感染时,痰量增加,且呈黏液脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄,咳嗽加重,多呈持续性,且呈高音调金属音,是一种特征性的阻塞性咳嗽。

2.咯血:癌肿组织血管丰富,常引起痰内持续带血或间断带血。如侵蚀大血管,可引起大咯血。

3.胸闷、气急:肿瘤阻塞支气管引起狭窄,发生胸闷、气急。多见于中央型肺癌。肿瘤转移或有并发症时,可加重气急。如肿瘤转移至肺门淋巴结,肿大的淋巴结压迫大支气管或隆凸;或转移至胸膜,发生大量胸腔积液;或由于转移发生的心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累后,皆能影响呼吸功能,使气急进行性加重。同样,有并发症时,如慢性阻塞性肺病、阻塞性肺炎、肺脓肿、甚至合并自发性气,加重气急发4.喘鸣:由于支气管部分阻塞,约有2%的患者,可出现局限性喘鸣音。

5.发热等症状:肿瘤可部分或完全阻塞支气管,发生阻塞性肺炎或肺不张或肺脓肿等细菌感染时,可有发热等症状。如老年人有反复发作肺炎或延缓吸收的肺炎,应疑有癌肿阻塞的可能,进行必要的检查。一般肺癌不引起发热,肿瘤坏死可引起癌性发热,常不受抗生素药物治疗的影响。

6.消瘦和恶病质:消瘦为肺癌的常见症状之一。病情发展至晚期,由于肿瘤毒素引起的体质消耗,或者感染,疼痛所致的食欲减退,可表现为消瘦或恶液质。

二、肿瘤局部扩展引起的症状

1.胸痛:肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁时,则有尖锐的胸痛;肿瘤位于胸膜附近时,则产生不规则的钝痛或隐痛。胸膜疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时,则有压痛点,而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经,胸痛可累及其分布区。

2.吞咽困难:肿瘤侵犯或压迫食管可引起吞咽困难,尚可引起支气管—食管瘘,导致肺部感染。

3.声音嘶哑:肿瘤转移至纵隔淋巴结后肿大,压迫喉返神经(左侧较常见),可引起。

4.上腔静脉阻塞综合征:即肿瘤侵犯纵隔,压迫上腔静脉时,头部和上腔静脉回流受阻,产生头面部、颈部和上肢水肿以及前胸部齡血,可引起头疼和头晕或眩晕。

5.肺上钩癌:肺尖部的肺癌称肺上钩癌(P—t癌),压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧的剧烈疼痛和感觉异常。也可包括何纳综合征(Horner’ssyndrome),即肿瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等表现。如侵犯臂丛神经下支或第八颈神经和第一、第二胸神经,可引起上肢无力和感觉障碍。

三、由于肿瘤远处转移引起的症状

1.肺癌转移至脑部、中枢神经系统时,可发生头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、单肢麻痹、半身不遂及其他神经症状。

2.转移至骨骼:特别是肋骨、脊柱骨、骨盆时,可有局部疼痛和压痛。

3.有肝转移时:可出现厌食、肝肿大、黄疸和腹水等。

肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。皮下转移时,可触及皮下结节。

四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现

肺癌对其他系统作用引起的综合征,包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变,又称副癌综合征。可由下列表现。

1.肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样物:可引起柯兴综合征(Cushing’s syndrome),表现为肌力减弱、水肿、高血压、尿糖增加等。

2.分泌抗利尿激素引起的水滞留稀释性低钠血症:有全身水肿、嗜睡、定向力障碍等水中毒症状,称抗利尿激素分泌增多综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SADH)。

3.分泌促性腺激素引起男性乳房发育,常伴有肥大骨关节病。

4.肥大性肺性骨关节病(Hypertrophicpulmonaryosteoasthropathy):常见于肺癌,也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤(胸腺、子宫、前列腺的转移)。多侵犯上下肢长骨远端,发生杵状指(址)和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红润的特点。两者常同时存在,多见于鳞癌。切除肺癌后,症状可减轻或消失;肿瘤复发又可出现。

5.神经肌肉综合征:包括小脑皮层变性、脊髓小脑变性、周围神经变性、重症肌无力和肌病(myopathy)等。可表现重症肌无力,小脑性运动失调、眼球震颤及精神改变等。发生的原因不明确。可能由于免疫性反应,或免疫性改变所致的感染或肿瘤产生的毒素引起,而与肺转移无关。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可发生于肿瘤出现前数年,也可作为一症状与肿瘤同时发生;在手术切除后尚可发生,或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌,但多见于小细胞未分化癌。

6.高血钙症:肺癌时可由于转移至骨骼破坏,或异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生。多见于鳞癌。有伴有高血钙的肺癌患者中,20%—70%的患者与产生异生性甲状旁腺激素有关。血磷浓度高低与有无氮质血症有关。一般无氮质血症患者血磷降低,这也与鳞癌易产生降

素和状素等有关。肺癌,可复但肿瘤复发,又可引起电解质紊乱。对这些症状的重视也有助于诊断。

【实验室及其他检查】

一、胸部X线检查

是发现肺癌的重要方法之一。可根据胸部透视,正、侧位胸部平片发现的块影或可疑肿块阴影,进一步选用数字化体层摄影、电子计算机体层扫描(CT)或核磁(MR)、支气管或血管造影术、支气管镜检查等,以明确肿块的形态、部位,了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移病灶,以提供诊断和治疗依据。肺部X线表现主要征象如下:

1.中央型肺癌:多为一侧肺门类圆形阴影,边缘大多毛糙,有时有分叶表现;或为单侧性不规则的肺门部肿块,癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现;也可与肺不张或阻塞性肺炎并存,形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管阻塞、狭窄引起的间接征象。在体层片、支气管造影片可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物;视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。癌肿发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大,可见有肺门淋巴结肿块,纵隔块状影,总气管向健侧移位;隆突下淋巴结肿大可引起左右总支气管的压迹,气管分叉角度变钝和增宽,以及食管中段局部受压等;压迫膈神经引起膈肌麻痹,可出现膈肌高位和矛盾运动;侵犯心肌时,可引起心包积液等晚期征象。

2.周围型肺癌:早期常呈局限性小斑片状阴影,边缘不清,密度较淡,易误诊为炎症和结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时,密度增高,边缘清楚常呈分叶状,有切迹或毛刺,尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延,可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状;也可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞,其特点为壁膜较厚,多偏心,内壁不规则,凹凸不平,也可伴有液平面。宜侵犯胸膜,引起胸腔积液;也易侵犯肋骨,引起破坏,骨质缺损。

3.细支气管—肺泡癌:可有两类型的表现。结节型者与周围型肺癌的圆形病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较深,随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血型播散型肺结核,应进行鉴别。

二、痰细胞学检查

痰细胞检查是最简便有效的早期诊断方法,且可提供组织细胞类型。若痰液新鲜,检查细致认真,阳性率可达70%—80%。阳性率取决于送检标本的质量和送检次数,一般4—6次为宜。如痰液细胞阳性,患者尚无临床和X线的诊断依据,应进行其他有关排除癌肿的检查或随访复查,以确定诊断。中心型肺癌痰液阳性率较周围型为高。

三、纤维支气管镜检查(简称纤支镜)

为肺癌诊断的主要方法之一。它较金属硬质直管支气管镜有很多优点:(1)可视范围大,可直接看清气管、支气管、肺段及亚肺段支气管的情况;(2)导光强,能对所有病理改变摄影,作为诊断和科研的依据资料;(3)操作方便,安全,患者痛苦小,对老年或病情较重者,亦可检查;(4)可进行支气管冲洗、刷检,甚或经支气管肺活检,细胞学或组织学检查,以明确诊断,阳性诊断率可达80%—90%;(5)结合激光和血卟啉,的早期诊断有大,可中型肺大进行。

四、活组织检查

检查肺的诊组织型有决定性。

角肌下或腋下淋巴结进行活检,或穿刺肿大的淋巴结,做病理检查,可判断有无转移和细胞组织类型。对肺部巾块,用一般方法仍未能确诊时,可在X线电视透视下定位,进行纤支镜穿刺活检,多能获得诊断。如肿块靠近胸壁或肺周边区,可经皮肤穿刺活检;如肺门或纵隔淋巴结肿大者,可能时行纵隔镜检查;如有神经症状,疑有脑转移者,行脑CT或脑MR检查;如有胸腔积液,尤以血性胸水者,除检查胸水癌细胞外,尚可用钝头钩针经胸壁穿刺,钩取胸膜做病理检查,明确病因。但通过穿刺也可能发生并发症,如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血、及罕见的空气栓塞,值得重视,并行防治。

五、化验室检查

1.相关抗原:癌胚抗原(CEA)测定,CEA是一种光谱肿瘤标志物,虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标,但在恶性肿瘤的诊断,病情监测,疗效评价等方面仍有重要的临床价值。正常参考值为0—5pg/ml,如动态观察CEA升高明显,则预后较差。

2.酶的检查:在肺癌患者中,某些酶的活性可升高,如ai—抗胰蛋白酶、胎盘碱性磷酸酶、磷酸己糖异构酶和乳酸脱氢酶的同工酶等。由于皆缺乏特异性,仅能为观察病情变化的参考指标。

六、放射核素肺扫描

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