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第7章 喘证水肿(心衰缓解期)

一、诊断

(一)疾病诊断

目前暂无相应中医病名,参照中医内科学第2版及第5版肺系病症中喘证章节及肾系病症中水肿章节。中医证候诊断参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》的诊断标准。中医学古代文献中对心衰的症状有详细记载,散见于喘证、水肿、胸痹、心悸、怔忡、虚劳等叙述中,未见专篇论述。

1.中医诊断:参照《中医内科学》第2版及第5版制定。

(1)病史:多有慢性心肺系统病史,每遇外感及劳累而诱发;

(2)主要症状:以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征;

(3)主要体征:肺部听诊可闻及干、湿罗音或哮鸣音,双下肢水肿;

(4)辅助检查:胸部X线或CT检查,心电图监测,以鉴别喘证出现的原因是肺源性的,诸如:支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等,还是心源性的,可配合血常规、生化及BNP等检查明确。

2.西医诊断:参照《ACC/AHA成人急性左心衰及慢性心力衰竭诊断治疗指南》制定。

(1)有明确心脏病病史。

(2)临床症状

左心衰:不同程度的呼吸困难;咳嗽、咯痰、咯血,开始常见于夜间发生,坐位或立位时咳嗽可减轻,白色浆液性泡沫状痰为其特点,偶可见痰中带血;伴有乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿及肾功能损害的症状。

右心衰:胃肠道及肝淤血而引起腹胀,食欲不振,恶心,呕吐等;继发于左心衰的右心衰呼吸困难也已存在,单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。

(3)体格检查

左心衰:肺部湿性罗音可随病情由轻到重,罗音可由局限于肺底直至全肺,患者取侧卧位则下垂的一侧罗音较多;除基础心脏病的固有体征外,慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外),肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。

右心衰:颈静脉搏动增强、充盈、怒张,肝—颈静脉回流征阳性,身体低垂部位的水肿,常为对称性、指凹性,可伴有胸腔积液;肝大常伴有压痛,持续时间较长者可致心源性肝硬化,晚期可出现黄疸和大量腹水;除基础心脏病的固有体征外,可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

(4)辅助检查:胸部X线或CT检查,心电图监测,以鉴别喘证出现的原因是肺源性的,诸如:支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等,还是心源性的,可配合血常规、生化及BNP等检查明确。

(二)证候诊断

1.气虚血瘀,水停证:心悸喘促,动则喘甚,四肢或全身水肿,舌质淡暗,苔白,脉滑沉缓。

2.心肾阳虚、血瘀,水停证:喘促日久,动则喘甚,胸闷心悸,汗出肢冷,神疲腰酸,夜尿多,面浮胫肿,舌质淡,脉沉细无力或弦大虚。

3.气阴两虚、血瘀,水停证:喘促气短,心悸耳鸣,自汗盗汗,口干,尿黄,舌质红,脉细数。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药

1.气虚血瘀,水停证:

(1)治法:益气活血利水。

(2)推荐方药:心衰1号方。主要成分:黄芪、党参、益母草、丹参、车前子(包)、茯苓、赤小豆、北五加皮。

加减:小便不利可加牛膝;阳气不足可加肉桂益火生土;肺气壅滞而见痰喘可加葶苈子。

(3)中成药:芪苈强心胶囊等。

2.心肾阳虚、血瘀,水停证:

(1)治法:温通心肾,活血利水。

(2)推荐方药:心衰2号方。主要成分:黄芪、党参、益母草、丹参、车前子(包)、茯苓、制附片、桂枝。

加减:喘憋甚可加人参益元气,强宗气;阳虚甚加巴戟天、肉苁蓉温润;喘甚可加蛤蚧、沉香温摄肺肾等。

(3)中成药:金匮肾气丸或右归丸等。

3.气阴两虚、血瘀,水停证:

(1)治法:益气养阴,活血利水。

(2)推荐方药:心衰3号方。主要成分:黄芪、党参、益母草、丹参、车前子(包)、泽泻、麦冬、五味子。

加减:汗出不止者可加山萸肉、生龙骨、生牡蛎;头晕者,加夏枯草、牛膝等。

(3)中成药:生脉饮等。

(二)中医非药物疗法治疗

1.针刺:

(1)气虚血瘀,水停证:取心俞、厥阴俞、巨阙、鸠尾、膻中、气海、足三里、阴陵泉、曲泽、郗门、间使、内关、极泉、少海、灵道、通里、阴郗、神门,针刺以上穴位,得气后留针20分钟—30分钟。

(2)心肾阳虚、血瘀,水停证:取心俞、厥阴俞、巨阙、鸠尾、膻中、足三里、关元、中极、阴陵泉、曲泽、间使、内关、极泉、少海、灵道、通里、阴郗、神门,针刺以上穴位,得气后留针20分钟—30分钟。

(3)气阴两虚、血瘀,水停证:取心俞、厥阴俞、巨阙、鸠尾、膻中、足三里、三阴交、阴陵泉、曲泽、间使、内关、大陵、极泉、少海、灵道、通里、阴郗、神门,针刺以上穴位,得气后留针20分钟—30分钟。

2.灸法:

(1)气虚血瘀,水停证:取心俞、厥阴俞、膻中、气海、郗门等,每穴灸20分钟左右,每日2次。

(2)心肾阳虚、血瘀,水停证:取心俞、厥阴俞、关元、中极、足三里等,每穴灸20分钟左右,每日2次。

(3)气阴两虚、血瘀,水停证:取心俞、厥阴俞、三阴交、阴陵泉、大陵等,每穴灸20分钟左右,每日2次。

3.中药敷贴:根据不同的证型选取相应的中药,制成敷贴剂型,进行外敷治疗,在每年“三九”天与“三伏”天进行预防性治疗。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候评价:参照2002年郑筱萸主编《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定。

显效:喘促短气,呼吸困难,水肿等症状基本或完全消失,肺部罗音基本消失,能够适量活动而无气短,证候积分减少≥70%。

有效:喘促短气,呼吸困难,水肿等症状改善,肺部罗音减少一半以上,能够少量活动而无气短,证候积分减少≥30%。

无效:喘促短气,呼吸困难,水肿等症状无明显改善,稍动即喘,证候积分减少<30%。

注:计算公式(尼莫地平法)为:[(治疗前积分—治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照NYHA分级方法,评定心功能疗效。

显效:心衰基本控制或心功能提高2级以上者。

有效:心功能提高1级,但不及2级者。

无效:心功能提高不足1级者。

(二)评价方法

1.中医证候评价方法:根据《中医症状积分表》进行评价。

2.西医疗效及关键性指标评价方法:按照NYHA分级方法进行评价。

I级:患者有心脏病,但日常活动量不受限制,一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

II级:心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状,一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

III级:患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

IV级:心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰症状,体力活动后加重。

(整理:陆强)

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