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第5章 出血性中风病(脑出血急性期)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草的《中风病中医诊断疗效评定标准(试行)》制定。

具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。

(1)主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

(2)次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。

(3)急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

(4)发病年龄多在40岁以上。

2.西医诊断:参照全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准制定。

诊断要点:好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其它。主要是高血压性脑出血,也包括其它病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下:

(1)常于体力活动或情绪激动时发病。

(2)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。

(3)病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状。

(4)多有高血压病史。

(5)CT应作为首选检查。

(6)腰穿脑脊液多含血和压力增高(其中20%左右可不含血)。

(二)证候诊断

1.中脏腑—中风病有意识障碍者

(1)痰蒙清窍证:意识障碍,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语为主症,伴有痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。

(2)痰热内闭证:意识障碍,半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语为主症,伴有鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。

(3)元气败脱证:昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软为主症,伴有肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。

2.中经络—中风病无意识障碍者

(1)风火上扰证:偏瘫,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜为主症,伴有眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。

(2)风痰阻络证:偏瘫,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜为主症,伴有头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

(3)痰热腑实证:偏瘫,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜为主症,伴有腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(4)阴虚风动证:偏瘫,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜为主症,伴有眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。

(5)气虚血瘀证:偏瘫,神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜为主症,伴有面色咣白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。

二、治疗方案

(一)辨证口服中药汤剂、中成药。

1.中脏腑

(1)痰热内闭证

治法:清热化痰,醒神开窍。

推荐方药:羚羊角汤。主要成分:羚羊角、菊花、夏枯草、蝉衣、石决明、龟板、白芍、生地黄、丹皮、白芍、柴胡、薄荷。

加减:痰热盛者,加鲜竹沥汁、胆南星以清热化痰;火盛者,加黄芩、山栀子、石膏以清热泻火;烦扰不宁者,加石菖蒲、郁金、远志、珍珠母以化痰开窍,镇心安神;大便秘结、口臭、腹胀满、日晡潮热者,合大承气汤以通腑泄热。

中成药:安宫牛黄丸。

(2)痰蒙清窍证

治法:燥湿化痰,醒神开窍。

推荐方药:涤痰汤。主要成分:半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆星、菖蒲、枳实、人参、茯苓、甘草。

加减:另舌暗瘀斑,脉涩者,加桃仁、红花、丹参以活血化瘀;四肢厥冷者,加制附子、桂枝、细辛以温阳散寒。

中成药:苏合香丸。

(3)元气败脱证

治法:益气回阳固脱。

推荐方药:参附汤。主要成分:人参另煎兑服、附子先煎。

加减:另汗出不止者,加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、五味子以敛汗固脱;兼有瘀滞者,加丹参、赤芍;真阴不足,阴不敛阳致虚阳外越,或上证使用参附汤后见面赤足冷,虚烦不安,脉极虚弱或突现脉大无根者,是阳气稍复而真阴不足,此为阴虚阳脱之证,当以地黄饮子以填补真阴,温壮肾阳。

2.中经络

(1)风火上扰证

治法:清热平肝,潜阳息风。

推荐方药:天麻钩藤饮。主要成分:天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、杜仲、丹参、菊花、茯神、地龙、远志、夜交藤、生龙牡。

加减:另肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火;若舌绛苔燥,口干,五心烦热,属热盛伤津,可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝;心中烦热甚者,加生石膏、龙齿以清热安神;痰多,言语不利较重者,为痰阻清窍,可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰;若舌苔黄燥,大便秘结不通,腹胀满,为热盛腑实,宜加大黄、芒硝、枳实等以通腑泄热。

(2)风痰阻络证

治法:息风化痰通络。

推荐方药:化痰通络方。主要成分:法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星。

加减:另眩晕甚者,可酌加钩藤、菊花以平肝熄风;舌紫暗者,可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀;烦躁不安,舌苔黄腻,脉滑数者,可加黄芩、栀子以清热泻火。

(3)痰热腑实证

治法:化痰通腑。

推荐方药:星蒌承气汤。主要成分:生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。方中瓜蒌、胆南星清热化痰;生大黄、芒硝荡涤肠胃,通腑泄热。

加减:另午后热甚者加黄芩、石膏、栀子;痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母;兼见头晕头痛,目眩耳鸣者,为热动肝风之象,可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳;若口干舌燥,苔燥或少苔,便秘,为热盛伤津,可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。

(4)阴虚风动证

治法:滋阴息风。

推荐方药:镇肝熄风汤。主要成分:生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎。

加减:另潮热盗汗,五心烦热者,加黄柏、知母、地骨皮以清相火;腰膝酸软者,加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾;兼痰热者,加天竺黄、瓜蒌、胆南星以清热化痰;心烦失眠者,可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。

(5)气虚血瘀证

治法:益气活血。

推荐方药:补阳还五汤。主要成分:黄芪、党参、白芍、玄参、麦冬、山药、山萸肉、炙甘草、挑仁、红花、当归、赤芍、地龙、炙甘草。

加减:另口舌歪斜明显,加白附子、全蝎、僵蚕以祛风通络;患侧肢体浮肿者,可加茯苓、泽泻、防己等淡渗利湿;上肢偏废甚者,加桂枝、桑枝以通络;下肢瘫软无力甚,兼见筋脉拘急,腰膝酸软者,为肝肾亏虚,可加桑寄生、川牛膝、川续断、鹿筋、杜仲等补益肝肾;患侧肢体强痉拘挛,屈伸不利,兼见头晕头痛,目赤耳鸣,舌红绛苔薄黄,脉弦者,为肝阳上亢,当用镇肝熄风汤加减以平肝潜阳,熄风通络。

(二)中医非药物疗法治疗

针刺:运动区、感觉区、根据言语障碍言语1区、言语2区等,贯穿于软瘫期及痉挛期。

(1)软瘫期

针刺以传统针刺手法为主,上肢多取屈肌群穴位,以手阳明经穴为主;下肢多取伸肌群穴位,髋部多取臀大肌处穴位;大腿部以足阳明经、股四头肌处穴位为主;小腿部以足太阳、少阳经穴位为主。电针方法:患者取卧位,皮肤常规消毒后,以28号1.5—2寸华佗牌针灸针进行针刺,得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪,软瘫期采用疏波,频率以5次/分为宜,刺激强度以患者能耐受为度,每次治疗30分钟,日1次。

(2)痉挛期

针刺采用抗痉挛针法。电针方法:患者取卧位,皮肤常规消毒后,以28号1.5—2寸华佗牌针灸针进行针刺,得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪,痉挛期采用密波,频率以100次/分为宜。上肢肩髃与臂臑连接一组导线,刺激三角肌,使臂外展;手三里尺骨侧0.5寸处与外关连接一组导线,刺激肘肌和旋后肌使手腕上扬及手指伸展;下肢仰卧位时髀关与血海连接一组导线,刺激刺激股四头肌;侧卧位时承扶与委中连接一组导线,刺激股二头肌;阳陵泉与悬钟连接一组导线,刺激胫前肌,使踝关节外展,足背屈。刺激强度以患者能耐受为度,每次治疗40分钟,每日1次。

(四)其他治疗

1.中医器械治疗

根据病情需要和临床症状,可选用以下设备:多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

2.推拿治疗

依据辨证论治原则,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗,可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法,亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

3.熏洗疗法

中风病常见肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀,按之无凹陷,似肿非肿,实胀而非肿。可以辨证论治为原则,予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢,每日1—2次或隔日1次。

三、疗效评价

(一)评价标准

1.中医证候学评价:参照《中风病辨证诊断标准》制定。

显效:证候积分减少≥70%。

有效:证候积分减少≥30%。

无效:证候积分减少﹤30%。

注:计算公式(尼莫地平法):[(治疗前积分—治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2.西医疗效及关键性指标评价:参照美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)制定。

(1)基本痊愈:功能缺损评分减少91%—100%;

(2)显著进步:功能缺损评分减少46%—90%;

(3)进步:功能缺损评分减少18%—45%;

(4)无变化:功能缺损评分减少17%左右;

(5)恶化:功能缺损评分增多。

注:计算公式:[(治疗前积分—治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

(二)评价方法

1.中医证候学评价方法

本标准规定了中风病风、火、痰、癖、气虚、阴虚阳亢的证候标准。本标准适用于中风病证候辨别。

(1)风证

起病:48小时达到高峰(2分);24小时达到高峰(4分);病情数变(6分);发病即达高峰(8分)。

肢体:两手握固或口嗦不开(3分);肢体抽动(5分);肢体拘急或颈项强(7分)。

舌体:舌体颤抖(5分);舌体歪斜且颤抖(7分)。

目珠:目珠游动或目偏不瞬(3分);正常(0分)。

脉弦:是(3分);否(0分)。

头晕头痛:头晕或头痛如掣(l分);头晕目眩(2分)。

(2)火热证

舌质:舌红(5分;舌红绛(6分)。

舌苔:薄黄(2分);黄厚(3分);干燥(4分);灰黑干燥(5分)。

大便:便干便难(2分);便干3日末解(3分);便干5日以上末解(4分)。

神情:心烦易怒(2分;躁扰不宁(3分);神昏语语(4分)。

面目呼吸气味:声高气粗或口唇干红(2分);面红目赤或气促口臭(3分)。

发热:有(3分);无(0分)。

脉象:数大有力或弦数或滑数(2分)。

口中感觉:口苦咽干(l分);渴喜冷饮(2分)。

尿短赤:有(l分);无(0分)。

(3)痰证

痰:口多粘涎(2分);咳痰或呕吐痰涎(4分);痰多而粘(6分);鼻奸痰鸣(8分)。

舌苔:腻或水滑(6分);厚腻(8分)。

舌体:胖大(4分);胖大多齿痕(6分)。

神情:表情淡漠或寡言少语(2分);神情呆滞或反应迟钝或嗜睡(3分)。

脉象:滑或濡(3分)。

头昏沉:有(l分);无(0分)。

体胖臃肿:是(l分);否(0分)。

(4)血瘀证

舌质:舌背脉络癖张青紫(4分);舌紫暗(5分);有癖点(6分);有癖斑(8分):青紫(9分)。

头痛:头痛而痛处不移(5分):头痛如针刺或如炸裂(7分)。

肢体:肢痛不移(5分);指甲青紫(6分)。

面色:睑下青黑(2分);口唇紫暗(3分);口唇紫暗且面色晦暗(5分)。

脉象:涩(2分);结代(3分)。

(5)气虚证

舌质舌体:舌淡(3分);舌胖大(4分);胖大边多齿痕或舌痪(5分)。

体态声音:神疲乏力或少气懒言(l分);语声低怯或咳声无力(2分);伴怠嗜卧(3分);鼻奸细微(4分)。

动则汗出(2分);安静时汗出(3分);怜汗不止(4分)。

二便:大便塘或初硬后搪(1分);小便自遗(2分);二便自遗(4分)。

肢体:手足肿胀(2分);肢体瘫软(3分);手撤肢冷(3分)。

心悸:活动较多时心悸(l分);轻微活动即心悸(2分);安静时常心悸(3分)。

面色:面白(l分);面白且面色虚浮(3分)。

脉象:沉细或迟缓或脉虚(l分);结代(2分);脉微(3分)。

(6)阴虚阳亢证

舌质舌体:舌体瘦(3分);舌瘦而红(4分);舌瘦而红干(7分);舌瘦而红干多裂(9分)。

舌苔:苔少或剥脱苔(5分);光红无苔(7分)。

神情:心烦易怒(l分);心烦不得眠(2分);躁扰不宁(3分)。

热象:午后颧红或面部烘热或手足心热(2分)。

头晕目眩:有(2分);无(0分)。

盗汗:有(2分);无(0分)。

耳鸣:有(2分);无(0分)。

干燥:咽干口燥或两目干涩或便干尿少(2分)。

脉象:弦细或细数(l分)。

2.西医疗效及关键性指标评价方法:

(整理:崔友祥)

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    她是白小幽,煞星成妖,貌美倾城本事低微,没心没肺最喜欢惹是生非。他是洛漠,是上古魔兽,也是一国国师法力高强,他邪魅决然,唯独对她束手无策。初相见,他救她性命,护她安危,替她挡住所有隐患,哪怕她叛逆不羁,哪怕他爱她至深,只要她开心,他不惜一切。再相见,她从封印踏出,即便他忘记她,她依旧守他身侧,扫清他身畔无数桃花,为他安危心机算尽,只要能护他周全,只要能与他万世相守,只要能看着他风华绝代的身姿,她不惜一切。******所谓桃花,泛滥成灾。天界月君仙尊为让她解心头之恨,不惜主动送门求死。魔界魔王为她暗中频频算计,只为娶她为妃。琉荒古道神君对她细心呵护,温柔软语,抛弃杀妹之仇。美鱼蓝谛殿下时时刻刻陪她身边,对她忠心耿耿。所谓敌人不分亲近,来者必杀。妖王妖娘夺她气珠,逼她交出上届妖王妖珠,杀她亲娘,下手狠辣。阴险法师借她挑拨是非,背后下手,害国师受伤之时被圣旨驱逐而去。流谷派道士冷血无情,以她与国师妖魔的身份为题,痛下狠手。******千载时光悠悠,她桃花拒之,敌者灭之,扫清身畔无数人,唯与他一人桃羽缤纷中,共饮佳酿,容颜变,心犹在,他可否还能认出她?千载时光悠悠,她从仙尊归入魔界,煞星初现,天地动荡,你亲声质问,可知我心酸秘密?双眸失明,仍不掩惊艳之色,聪慧睿智,天地惊煞。几世轮回,她亦笑言身侧有他相守,足以!却不知,他心中藏着一个惊天秘密。******流萦读者QQ群:212072765入群需红袖ID名及书中任一人物名,入群可提前看到后续精彩片段。收藏满160,260,360加更!所以看文的亲一定要记得点击下面的【加入书架】