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第2章 儿科总论(1)

儿科学是一门研究小儿生长发育规律,提高儿童保健及疾病防治质量,为儿童服务的医学科学。服务对象为处于身心不断发展中的小儿,自胎儿至青少年时期,其在生理、病理方面都与成人有所不同。

(第一节)儿科学的基础和临床特点

儿科学的研究和服务对象是小儿。小儿从生命开始直到长成大人,整个阶段都处于不断生长发育的过程中,故不论在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫、病理等各方面,或在疾病发生、发展、症状表现、诊断、治疗、预后、预防等方面,均与成人有许多不同之处,而且不同年龄小儿之间也不尽相同。现将儿科学的特点简述如下。

一、基础医学方面

1.解剖

从出生到长成大人,小儿在外观上不断变化,如体重、身长(高)、头围、胸围、腹围、臂围等的增长,身体各部比例的改变,骨骼发育如颅骨缝、囟门闭合、骨化中心的出现、出牙换牙等均有其一定规律;内脏器官如心、肾、肝、脾等的大小、位置,以及皮肤、肌肉、神经、淋巴系统等均随年龄增加而变化。熟悉小儿的正常发育规律,才能判断其是否正常,及时发现偏差,追索发生原因,做好保健医疗工作。

2.生理生化

随着小儿的成长,神经、消化、呼吸、心、肾、肝等各系统器官的功能也渐趋成熟,当其功能尚未成熟时易患某些疾病,如婴儿代谢旺盛而肾功能较差,故比成人容易发生水、电解质紊乱。不同年龄的小儿有不同的生理生化正常值,如心率、血压、呼吸频率、周围血象、体液成分等均与成人有区别。熟悉这些生理生化特点才能正确地做出诊断和处理。

3.营养代谢

小儿生长发育快,代谢旺盛,对营养物质特别是蛋白质、水和能量的需要量比成人相对的要大,但胃肠消化功能又不成熟,故极易造成营养缺乏和消化紊乱。先天性代谢缺陷病也大多在婴、幼儿期发病。

4.免疫

小儿皮肤、黏膜娇嫩,淋巴系统发育未成熟,体液免疫及细胞免疫也都不如成人健全,防御能力差。母体IgM不能通过胎盘,故新生儿时IgM量低,易患革兰阴性细菌感染;新生儿虽可从母体获得抗体IgG(被动免疫),但3—5个月后渐消失,其主动免疫IgG.般要到6—7岁时才达到成人水平。婴幼儿期SIgA也缺乏,易患呼吸道及胃肠道感染。其他体液因子如补体、趋化因子、调理素活性剂白细胞吞噬能力等也较低。

5.病理

由于小儿发育不够成熟,对致病因素的反应往往与成人迥异,相同致病因素可在不同年龄的机体弓丨起不同的病理改变。如肺炎链球菌所致的肺部感染,婴儿常发生支气管肺炎病理变化,而年长儿与成人则发生大叶性肺炎;维生素D缺乏时发生婴儿患佝偻病,而成人则患骨软化病。

二、临床方面

1.疾病种类

小儿疾病种类与成人有很大不同,如婴幼儿患先天性、遗传性疾病和感染性疾病较成人多见;小儿心血管系统疾病以先天性心脏病为多,成人则常见动脉粥样硬化性心脏病;肿瘤中小儿多见急性白血病、神经母细胞瘤等,而成人则以恶性肿瘤为多。

2.临床表现

年幼儿患急性传染病或感染性疾病,常起病急、来势凶,缺乏局限能力,故易并发败血症,并常伴有呼吸、循环衰竭,水、电解质紊乱或中毒性脑病。如患伴循环衰竭的爆发型流行性脑脊髓膜炎较成人多见;患急性肺炎易并发心力衰竭等。病情发展过程易反复、波动,变化多端,故应密切观察才能及时处理。新生儿及体弱儿患严重感染往往表现为各种反应低下,如体温不升、拒食、神志呆滞、外周血白细胞降低或不增,并常无定位性症状和体征。

3.诊断

各年龄段小儿患病种类、临床表现等都有其独特之处,故考虑临床诊断时应重视年龄因素。以小儿惊厥为例:发生于新生儿期者应多考虑与产伤、窒息、颅内出血或先天异常有关;6个月以内应考虑有无婴儿手足搐搦症或中枢神经系统感染;6个月至3岁小儿则以高热惊厥、中枢神经系统感染可能性大;3岁以上年长儿如无热惊厥以癫痫为多。年幼儿因不能自诉病情,故应详细向家长询问病史,严密观察病情,及时发现问题,才能早期做出确切的诊断和处理。

4.治疗

小儿缺乏免疫力,调节和适应能力也差,因此患病过程中易发生各种并发症,有时几种疾病可同时存在,因此除针对主要疾病进行治疗外,尚应注意处理并发症和合并症。细致的护理和一般支持疗法也非常重要,对患儿常起到很大的作用。

5.预后

小儿患病时虽起病急,来势猛,变化多,但如诊治及时、恰当,好转恢复也快。由于小儿各脏器组织修复能力较强,后遗症一般较成人为少。但年幼、体弱、危重患儿病情变化迅速,应随时守护,分秒必争地积极抢救,使之渡过危急时期。

6.预防

加强预防措施是使小儿发病率和死亡率下降的重要环节。由于开展计划免疫和加强传染病管理,已使麻疹、脊髓灰质炎、白喉、破伤风、乙型脑炎等许多小儿传染病的发病率和病死率大大下降。由于重视儿童保健工作,做好胎儿、围生期和新生儿保健,定期健康检查,宣传科学育儿法,增强小儿体质,也使营养不良、肺炎、腹泻等多发病、常见病的发病率和病死率明显降低;及早筛查和发现先天性、遗传性疾病以及视、听觉和智力异常,加以矫治训练,防止发展为严重伤残,也属预防的范畴。现已发现不少成年后出现的疾病常起源于儿童时期,如动脉粥样硬化引起的冠心病与小儿时期的饮食也有一定关系;风湿性心瓣膜病多可追溯至儿童期的风湿热;小儿尿路感染若未及时得到诊治,迁延至成人时常发展为晚期慢性肾炎而致肾衰竭等。凡此种种都说明小儿时期的预防工作十分重要,不仅可增强小儿体质,使其不生病、少生病,而且可及早发现潜在的疾病,早期将其控制,以保证成年期健康。

(第二节)各年龄分期

小儿处于生长发育的动态变化过程中,各系统组织器官逐渐长大发育完善,功能亦愈趋成熟,故不同年龄阶段的小儿的解剖、生理、病理等都各有其特点。一般划分为以下各期,但生长发育为一连续过程,各期之间并没有严格界限,而且相互之间有密切联系。

1胎儿期

从卵和精子结合到小儿出生统称为胎儿期,在母体子宫内约经过294天(从末次月经第1天算起为42周,其周龄称胎龄或妊娠龄,从受精开始约为40周)。最初2周受精卵细胞不断分裂长大(称胚胎期),3—8周称胚胎期,8周以后至分娩称胎儿期。这一时期胎儿完全依靠母体生存,孕母的健康、营养、疾病等对胎儿发育有重大影响。孕妇在整个孕期,尤其是前3个月内,遭受感染或其他不良因素的侵扰,均可影响胎儿的生长发育,甚至引起流产、早产、畸形、死胎。因此,加强孕妇保健十分重要。

2.新生儿期

从胎儿娩出结扎脐带时起至生后满28天为新生儿期。此期小儿由母体内转为母体外生活,对环境巨大的变化,适应能力差,易受外界环境影响而发病,如受寒冷时易患硬肿症,感染后易引起败血症或肺炎。溶血、先天畸形亦较多见。此期死亡率高,因此,出生后要注意保暖,提倡母乳喂养,加强隔离剂消毒等工作,杜绝感染。

3.婴儿期

出生后28天到满1周岁为婴儿期,又称乳儿期,是出生后生长发育最快的时期,新陈代谢旺盛,因此对热量及营养素(尤其是蛋白质)的需要量较高,而此时消化吸收功能尚不完善,易引起营养缺乏和消化功能紊乱,故提倡母乳喂养,给予合理的营养指导。5—6个月后来自母亲的免疫抗体逐渐消失,自身免疫力又尚未发育成熟,易患传染病和感染性疾病,故应做好计划免疫,培养良好的卫生习惯,注意消毒隔离。

4.幼儿期

1周岁至满3周岁为幼儿期,此期生长发育速度较前减慢,语言、思维和应人应物的能力增强,断奶后膳食结构变化较大,易发生营养缺乏和消化功能紊乱,活动范围渐广,但识别危险的能力差,自身免疫力仍较差,意外伤害、中毒、传染病的发病率较高,故仍应注意防治传染病和意外、中毒。

5.学龄前期

3周岁后到人小学前(6—7岁)为学龄前期。此期体格发育稳步增长,智力发育增快,语言和理解能力都明显增强,求知欲强,喜欢模仿,具有高度可塑性。应加强道德品质教育,培养良好生活习惯。学龄前期小儿因接触面广,急性传染病较常见,并易患急性肾炎、风湿病等,仍应做好疾病防治工作。

6.学龄期

从人小学起(67岁)到青春期(女1112岁,男1314岁)为学龄期。此期智力能发育更成熟,理解、分析、判断等综合能力增强,是长知识接受文化教育的重要时期。体格生长仍是稳步增长,各系统器官(除生殖系统外)到本期已接近成人水平。这个时期发病率较前为低,但应注意预防近视和龋齿,矫治慢性病灶,保证充足的营养和休息。

7.青春期

女孩从11—12岁至17—18岁,男孩从13—14岁至18—20岁为青春期。此期最大的特点为生殖系统迅速发育,生殖器官趋向成熟,第二性征逐渐明显,体格生长也增快,此期由于神经内分泌调节不稳定,应根据心理特点加强教育(包括生理、心理卫生和性意识等方面的教育)和引导,使之建立正确的世界观,培养良好的道德品质。

(第三节)体格生长及监测

一般用生长表示形体的增加,发育表示功能的演进。二者密切相关,不能截然分开。

一、小儿体格发育特点

1.一般规律

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