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第10章 小儿体液平衡特点及液体疗法(2)

(2)临床表现:高钾血症的主要表现:(1)心电图异常与心律失常。高钾血症时心率减慢而不规则,可出现室性早搏和心室颤动,甚至心搏停止。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽,心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。(2)神经、肌肉症状。高钾血症时患儿精神萎靡,嗜睡,手足感觉异常,腱反射减弱或消失,严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。

(3)治疗:高血钾时,所有的含钾补液及口服补钾必须终止,其他隐性的钾来源,如抗生素、肠道外营养等也应注意。高血钾的治疗包括快速静脉应用碳酸氢钠1—3mmol/kg,或葡萄糖加胰岛素(葡萄糖0.5—1.0g/kg,每3g葡萄糖加1单位胰岛素),促使钾进入细胞内,使血清钾降低。沙丁胺醇5$g/kg,经15分钟静脉应用,或以2.5—5mg雾化吸人常能有效地降低血钾,并能持续2—4小时。10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用,可对抗高钾的心脏毒性作用,但同时必须监测心电图。上述方法都只是短暂的措施,体内总钾并未显著减少,如采用离子交换树脂、血液或腹膜透析则较有效。此外,对于假性醛固酮增多症引起的高血钾,应用氢氯噻嗪常有效。

三、酸碱平衡紊乱

正常儿童血PH值与成人一样,均为7.4,但其范围稍宽,即7.35—7.45。酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质,必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液pH维持在7.40(7.35(7.45),以保证机体的正常代谢和生理功能。细胞外液的pH主要取决于血液中最重要的一对缓冲物质,即HCO—和H2CO&两者含量的比值。正常HCO—和H2CO3比值保持在20/1。当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时,体液pH值即发生改变,超出7.35(7.45的正常范围,出现酸碱平衡紊乱。肺通过排出或保留CO,来调节血液中碳酸的浓度,肾负责排酸保钠。肺的调节作用较肾为快,但两者的功能均有一定限度。当肺呼吸功能障碍使CO,排出过少或过多、使血浆中H2CO3的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱,称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中H,CO3的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱,则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱后,机体可通过肺、肾调节使[HCO—]/[H2CO3]的比值维持在20/1,即pH维持在正常范围内,称为代偿性代谢性(或呼吸性)酸中毒(或碱中毒);如果[HCO]/[H2CO3]的比值不能维持在20/1,即pH低于或高于正常范围,则称为失代偿性代谢性(或呼吸性)酸中毒(或碱中毒)。常见的酸碱失衡为单纯型(呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒);有时亦出现混合型。

1.代谢性酸中毒

病因:(1)碱丢失,见于腹泻。(2)内生酸形成过多,见于饥饿、糖尿病等,有酮体生成,休克、缺氧,也可有大量乳酸、丙酮酸形成。(3)肾功能障碍,尿少,酸性代谢产物排不出,即肾源性代谢性酸中毒。(4)外来酸过多,例如服用氯化钙、氯化铵过多。

(2)临床表现:呼吸深长、呕吐、口唇樱红、疲乏无力、精神不振、嗜睡等。

(3)治疗:去除引起酸中毒的病因,改善循环、肾脏、呼吸功能,恢复机体的调节作用。轻度酸中毒经病因治疗,通过机体代偿可自行缓解,不需碱剂治疗。中重度者需用碱性药物。一般主张当血气分析的pH值<7.30时用碱性药物。所需补充的碱性溶液mmol数=剩余柱负值x0.3x体重(kg)@因5%碳酸氢钠lml=0.6mmol,故所需5%碳酸氢钠量体重(kg)c一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输人;先给以计算量的1/2,复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进人细胞内使血清钾降低,游离钙也减少,故应注意补钾、补钙。

5.代谢性碱中毒

代谢性碱中毒的原发因素是细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加。

(D病因:(1)丢失过多,如呕吐,丢失胃液。(2)丢失a—过多。(3)摄人过多碱性液。

(2)临床表现:呼吸抑制,麻刺感觉,手足搐搦,腕踝痉挛等。血气分析见血浆pH值增高,PaC02和[HCO—]增高,常见低血氯和低血钾。

(3)治疗:(1)去除病因。(2)停用碱性药物,纠正水、电解质平衡失调。(3)静脉滴注生理盐水。(4)重症者给以氯化铵静脉滴注。(5)碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症常阻碍其纠正,故必须在纠正碱中毒时同时纠正这些离子的紊乱。

3.呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是原发于呼吸系统紊乱,引起肺泡PC02增加所致。

(1)病因:(1)通气障碍,如窒息、呼吸中枢抑制或麻痹等。

(2)换气障碍,如肺实质病变、肺血循环障碍(心肌病、左心衰竭)。

(2)临床表现:(1)早期呼吸兴奋,晚期呼吸抑制,呈二氧化碳麻醉状态。(2)青紫。(3)原发疾病的征象。

(3)治疗:(1)改善呼吸功能。(2)使用强心剂及血管活性药物。

(3)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。(4)应用肾上腺皮质激素。(5)病因治疗。(6)人工辅助呼吸,气管插管、气管切开、人工呼吸器。

4.呼吸性酸中毒合并代i射性酸中毒

较常见。由于在呼吸障碍时C02潴留和缺02同时存在,并常伴有发热、进食不足、脱水或休克等,因而乳酸和酮酸等酸性代谢产物大量增加。重点是治疗原发病,改善通气、换气功能。

5.呼吸性碱中毒

(1)病因:(1)暂时性,见于换气过度、癔症。(2)持续性,见于脑炎、发热疾病、血氨升高、水杨酸中毒等。

(2)临床表现:(1)呼吸深快,眩晕,感觉异常,麻木感。(2)钙离子缺乏征象,手足搐搦。血气分析见。

(3)治疗:(1)病因治疗,改善呼吸。(2)有手足搐搦者给予钙剂。

四、液体疗法的常用溶液

常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5%或10%葡萄糖液,因葡萄糖输入体内将被氧化成水,故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等以及它们的不同配制液。

【附】口服补液盐(ORS)

ORS是世界卫生组织(WHO)推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。其理论基础是基于小肠的Na—葡萄糖偶联转运吸收机制。市售者为塑料袋包装,每包含NaCl1.75g,枸橼酸钠1.45g,氯化钾0.75g,葡萄糖10g,临用前加水到500ml配成。

该溶液张力为2/3,钾浓度为0.15%。

(第三节)液体疗法

液体疗法是儿科医学的重要组成部分,其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分,以保持正常的生理功能。液体疗法包括了补充生理需要量、累积损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充。一般情况下,肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用,故补液成分及量如基本合适,机体就能充分调整,以恢复体液的正常平衡;但如上述脏器存在功能不全,则应较严格地选择液体的成分,根据其病理生理特点选择补液量及速度,并根据病情变化而调整。

一.生理需要量

生理需要量涉及热量、水和电解质。正常生理需要量的估计可按能量需求计算,一般按每代谢100kcal能量需100—150ml水;年龄越小需水相对越多,故也可按简易计算表计算。

二、补充累积损失量

根据脱水程度及性质补充:即轻度脱水为30!50m1/kg(体重);中度为50!100m1/kg;重度为100!120m1/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液;等渗性脱水补1/2张含钠液;高渗性脱水补1/3—1/5张含钠液,如临床上判断脱水性质有困难,可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度,原则上应先快后慢。对伴有循环不良和休克的重度脱水患儿,开始应快速输人等渗含钠液(生理盐水或2:1液)按20ml/kg于30分钟至1小时输人。其余累积损失量补充常在8—12h内完成。在循环改善出现排尿后应及时补钾。酸碱平衡紊乱及其他电解质异常的纠正见本节(酸碱平衡紊乱)。对于高渗性脱水,需缓慢纠正高钠血症,也可在数天内纠正。有时需用张力较高甚至等张液体,以防血钠迅速下降出现脑水肿。

三、补充继续丢失量

在开始补充累积损失量后,腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在,以致体液继续丢失,如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异,且每日可有变化,对此必须进行评估,根据实际损失量用类似的溶液补充。

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